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醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人信息申請(qǐng)人姓名：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：家庭地址：工作單位：報(bào)銷(xiāo)信息報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目（請(qǐng)?jiān)谝韵路娇騼?nèi)打“?”勾選需要報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目）[]住院醫(yī)療費(fèi)用[]門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用[]藥品費(fèi)用[]檢查費(fèi)用[]治療費(fèi)用[]其他費(fèi)用（請(qǐng)注明）報(bào)銷(xiāo)金額請(qǐng)根據(jù)實(shí)際費(fèi)用填寫(xiě)以下費(fèi)用明細(xì)表。序號(hào)費(fèi)用項(xiàng)目發(fā)票/收據(jù)號(hào)碼規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量單價(jià)（元）金額（元）1住院醫(yī)療費(fèi)用2門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用3藥品費(fèi)用4檢查費(fèi)用5治療費(fèi)用6其他費(fèi)用合計(jì)申報(bào)原因請(qǐng)?jiān)谝韵路娇騼?nèi)描述報(bào)銷(xiāo)的原因和情況：（請(qǐng)注明就醫(yī)時(shí)間、病情診斷、治療經(jīng)過(guò)等詳細(xì)情況）申報(bào)說(shuō)明本申請(qǐng)書(shū)須由申請(qǐng)人本人填寫(xiě)并簽名。被報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用必須屬于本人。本申請(qǐng)所附發(fā)票、收據(jù)應(yīng)為申請(qǐng)人本人支付的醫(yī)療費(fèi)用，并注明本人姓名、身份證號(hào)碼等有效信息。申請(qǐng)人應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的資料和證明，如有虛假情況，后果自負(fù)。本申請(qǐng)書(shū)必須在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后30日內(nèi)提交。簽名本人聲明：意識(shí)到在本申請(qǐng)過(guò)程中的行為對(duì)事實(shí)產(chǎn)生的影響，并對(duì)所述事實(shí)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人簽名：__________________日期：__________________

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