病人提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評量表ScoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment(PG-SGA)PG-SGA評分工作表工作表-1體重丟失的評分評分使用1月體重數(shù)據(jù),若無此數(shù)據(jù)則使用6月體重數(shù)據(jù).使用以下分數(shù)積分,若過去2周內(nèi)有體重丟失則額外增加1分.1月內(nèi)體重丟失分數(shù)6月內(nèi)體重丟失10%或更大420%或更大5~9.9%310~19.9%3~4.9%26~9.9%2~2.9%12~5.9%0~1.9%00~1.9%評分（Box1）工作表-2疾病和年齡的評分標準分類分數(shù)cancer1AIDS1肺性或心臟惡病質(zhì)1褥瘡、開放性傷口或瘺1創(chuàng)傷1年齡≥65歲1評分（Box5）工作表-3代謝應激狀態(tài)的評分應激狀態(tài)無（0）輕度（1）中度（2）高度（3）發(fā)熱無37.2~38.3℃38.3~38.8℃≥38.8℃發(fā)熱持續(xù)時間無<72hrs72hrs>72hrs糖皮質(zhì)激素用量（強的松/d）無<10mg10~30mg≥30mg評分（Box6）工作表-4體格檢查無消耗：0輕度消耗：1+中度消耗：2+重度消耗：3+脂肪眼窩脂肪墊三頭肌皮褶厚度肋下脂肪0001+1+1+2+2+2+3+3+3+肌肉顳肌肩背部胸腹部四肢00001+1+1+1+2+2+2+2+3+3+3+3+體液踝部水腫骶部水腫腹水0001+1+1+2+2+2+3+3+3+總體消耗的主觀評估0123評分（Box7）工作表-5PG-SGA整體評估分級A級營養(yǎng)良好B級中度或可疑營養(yǎng)不良C級嚴重營養(yǎng)不良體重無丟失或近期增加1月內(nèi)丟失5%（或6月10%）或不穩(wěn)定或不增加1月內(nèi)>5%（或6月>10%）或不穩(wěn)定或不增加營養(yǎng)攝入無不足或近期明顯改善確切的攝入減少嚴重攝入不足營養(yǎng)相關(guān)的癥狀無或近期明顯改善攝入充分存在營養(yǎng)相關(guān)的癥狀Box3存在營養(yǎng)相關(guān)的癥狀Box3功能無不足或近期明顯改善中度功能減退或近期加重Box4嚴重功能減退或近期明顯加重Box4體格檢查無消耗或慢性消耗但近期有臨床改善輕~中度皮下脂肪和肌肉消耗明顯營養(yǎng)不良體征如嚴重的皮下組織消耗、水腫病人提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評量表ScoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment(PG-SGA)PG-SGA病史問卷表PG-SGA設計中的Box1~4由病人來完成,其中Box1和3的積分為每項得分的累加,Box2和4的積分基于病人核查所得的最高分.體重（見工作表1）體重（見工作表1）我現(xiàn)在的體重是公斤我的身高是米1個月前我的體重是公斤6個月前我的體重是公斤最近2周內(nèi)我的體重：□下降（1）□無改變（0）□增加（0）Box1評分：膳食攝入（飯量）與我的正常飲食相比，上個月的飯量：□無改變（0）□大于平常（0）□小于平常（1）我現(xiàn)在進食：□普食但少于正常飯量（1）□固體食物很少（2）□流食（3）□僅為營養(yǎng)添加劑（4）□各種食物都很少（5）□僅依賴管飼或靜脈營養(yǎng)（6）Box2評分：癥狀最近2周我存在以下問題影響我的飯量：癥狀最近2周我存在以下問題影響我的飯量：□沒有飲食問題（0）□無食欲，不想吃飯（3）□惡心（1）□嘔吐（3）□便秘（1）□腹瀉（3）□口腔疼痛（2）□口腔干燥（1）□味覺異?；驘o（1）□食物氣味干擾（1）□吞咽障礙（2）□早飽（1）□疼痛；部位？（3）□其他**（1）**例如：情緒低落，金錢或牙齒問題Box3評分：活動和功能上個月我的總體活動情況是：□正常，無限制（0）□與平常相比稍差，但尚能正?；顒樱?）□多數(shù)事情不能勝任，但臥床或坐著的時間不超過12小時心（2）□活動很少，一天多數(shù)時間臥床或坐著（3）□臥床不起，很少下床（3）Box4評分：Box1－4的合計評分（Box1－4的合計評分（A）：55.疾病及其與營養(yǎng)需求的關(guān)系（見工作表2）所有相關(guān)診斷（詳細說明）：原發(fā)疾病分期：ⅠⅡⅢⅣ其他年齡評分（B）：6.代謝需要量（見工作表3）評分（C）：7.體格檢查（見工作表4）評分（D）：PG-SGA總評分評分PG-SGA總評分評分A+B+C+D總體評量（見工作表2）A級營養(yǎng)良好B級中度或可疑營養(yǎng)不良C級嚴重營養(yǎng)不良病人姓名:年齡:住院號:臨床醫(yī)生簽名記錄日期:營養(yǎng)支持的推薦方案營養(yǎng)支持的推薦方案根據(jù)PG-SGA總評分確定相應的營養(yǎng)干預措施，其中包括對病人及家屬的教育指導、針對癥狀的治療手段如藥物干預、恰當?shù)臓I養(yǎng)支持。0-1此時無需干預，常規(guī)定期進行營養(yǎng)狀況評分2-3有營養(yǎng)師、護士或臨床醫(yī)生對病人及家屬的教育指導，并針對癥狀和實驗室檢查進行恰當?shù)乃幬锔深A4-8需要營養(yǎng)干預及針對癥狀的治療手段≥9迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當?shù)臓I養(yǎng)支持FIM評定量表姓名性別年齡診斷住院號日期/得分項目/////Ⅰ自理活動1進食2梳洗修飾3洗澡4穿上身衣5穿下身衣6如廁Ⅱ括約肌控制7排尿管理8排便管理Ⅲ轉(zhuǎn)移9床椅間轉(zhuǎn)移10轉(zhuǎn)移至廁所11轉(zhuǎn)移至浴盆或淋浴室Ⅳ行進12步行/輪椅13上下樓梯Ⅴ交流14理解15表達Ⅵ社會認知16社會交往17解決問題18記憶合計檢查者FIM的評分標準無需幫助7分:完全獨立———————⑴不需要考慮安全問題⑵在合理的時間內(nèi)完成⑶不需修改、使用輔助用具6分:有條件的獨立—————⑴需考慮安全保證問題⑵需要比正常長的時間⑶需用輔助具需他人幫助:依賴有條件的依賴:患者付出≥50%的努力，根據(jù)所需的輔助水平評出5，4，3分5分:監(jiān)護或準備——————⑴需要幫助者，但不必給予身體接觸的幫助⑵需要幫助者做準備工作⑶需要幫助者的督促，提示4分:最小量接觸性輔助———⑴所需要的幫助不屬于輕觸⑵自己付出的努力≥75%3分:中量輔助———————⑴所需要的輔助＞輕觸⑵自己付出50%～75%的努力完全依賴:患者付出的努力＜50%，需要最大量的和完全的輔助，或者活動不能進行，根據(jù)所需輔助水平，評出2分和1分2分:最大量輔助—————或者付出的努力＜50%，但至少有25%1分:完全輔助——————或者付出的努力＜25%，或活動根本不能進行分級：126分：完全獨立108~125分：基本上獨立90~107分：極輕度依賴或有條件的獨立72~89分：輕度依賴54~71分：中度依賴36~53分：重度依賴19~35分：極重度依賴18分：完全依賴項目分數(shù)內(nèi)

容初期評定//中期評定//末期評定//一、進食1050自己在合理的時間內(nèi)（約10秒鐘吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需輔具時，應會自行穿脫。需部分幫助（切面包、抹黃油、夾菜、盛飯等）。依賴。二、轉(zhuǎn)移151050自理。需要少量幫助(1人)或語言指導需兩人或1個強壯、動作嫻熟的人幫助。完全依賴別人。三、修飾50可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭。需要別人幫忙。四、上廁所1050可自行進出廁所，不會弄臟衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛(wèi)生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。需他人幫忙。五、洗澡50可獨立完成（不論是盆浴或淋?。Ｐ鑴e人幫忙。六、行走（平地45m）151050使用或不使用輔具皆可獨立行走50公尺以上。需要稍微的扶持或口頭指導方可行走50公尺以上。雖無法行走，但可獨立操縱輪椅（包括轉(zhuǎn)彎、進門、及接近桌子、床沿）并可推行輪椅50公尺以上。需別人幫忙。七、上下樓梯1050可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖）需要稍微幫忙或口頭指導。無法上下樓梯。八、穿脫衣服1050可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。在別人幫忙下、可自行完成一半