知識目標

能力目標

素質(zhì)目標

掌握消化性潰瘍的概念、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。進行正確的病例分析、擬定合理的診療方案、預(yù)防措施職業(yè)道德和社會責任感

學習目標PART一定義

消化性潰瘍(PU)

胃腸粘膜發(fā)生的炎性缺損，通常與胃液的胃酸和消化作用有關(guān)，病變穿透黏膜肌層或達更深層次，主要指胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)。一、定義粘膜肌層漿膜層肌層粘膜下層粘膜層胃壁結(jié)構(gòu)一、定義表淺，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜爛潰瘍糜爛or潰瘍？潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛一、定義PART二流行病學01

全球性常見病，約有10％的人一生中患過PU。不同國家和地區(qū)，患病率不同。02我國南方高于北方，城市高于農(nóng)村。03

PU多發(fā)于男性，DU多于GU，兩者之比約為3:1。04

PU可發(fā)生于任何年齡，DU多見于青壯年，GU多見于中老年。二、流行病學PART三病因和發(fā)生機制

MrBlack“第一次革命”Schwartz

1988年諾貝爾醫(yī)學與生理學獎1976年H2受體拮抗劑西米替丁1910無酸無潰瘍

質(zhì)子泵抑制劑胃蛋白酶的激活和作用依賴于胃液的pH。正常人胃黏膜約有10億壁細胞,每小時泌酸約22mmol。DU病人壁細胞總數(shù)平均為19億,每小時泌酸約42mmol,比正常人高1倍左右。胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素（一）胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶胃壁主細胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+胃蛋白酶的激活和作用依賴于胃液的pH（一）胃酸和胃蛋白酶（一）胃酸和胃蛋白酶損害胃的防御機制過多的胃酸分泌胃蛋白酶侵襲胃黏膜DU病人,每小時泌酸約42mmol,比正常人高1倍左右GU以黏膜屏障防御功能降低這是幽門螺桿菌（Hp）的電鏡照片和病理切片電鏡圖，發(fā)現(xiàn)這幾條小蟲子獲得了諾貝爾醫(yī)學獎。（二）幽門螺桿菌

亞臨床微生物學家羅賓·沃倫（RobinWarren）和巴里·馬歇爾（BarryMarshall），以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導致人類罹患胃炎和消化性潰瘍的細菌——幽門螺桿菌。

（二）幽門螺桿菌

（二）幽門螺桿菌幽門螺桿菌(Hp)是PU的重要致病因素，DU人群Hp陽性率約為50%,GU的Hp陽性率為60%-90%

尿素酶—幽門螺桿菌賴以存活的利器幽門螺桿菌胃液，口水在細菌表面形成霧狀化合物中和胃酸，保護菌體氨尿素尿素酶碳酸鹽堿性分解（二）幽門螺桿菌幽門螺桿菌毒素酶尿素酶誘導的黏膜炎癥促進胃酸、胃泌素的分泌增加損害胃十二指腸黏膜削弱了胃粘膜的屏障功能空泡毒素藥物長期服用：非甾體抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷、雙膦酸鹽、西羅莫司等藥物的病人易于發(fā)生PU。其中NSAIDs是導致PU的最常用藥物（三）藥物

內(nèi)鏡資料顯示，服用NSAIDs初始3個月內(nèi)，有10％一20％患者發(fā)生胃潰瘍、4％一10％發(fā)生十二指腸潰瘍。NSAIDs引起的潰瘍以GU較DU多見。

（三）藥物-非甾體消炎藥NSAID環(huán)氧合酶cox↓誘生型ＣＯＸ-2

↓前列腺素合成↓解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等治療作用結(jié)構(gòu)型ＣＯＸ-1

↓前列腺素合成↓黏液和碳酸氫鹽分泌↓

粘膜血流↓細胞DNA合成保護功能↓消化性潰瘍（三）藥物-非甾體消炎藥左為正常胃粘膜，右圖為服阿司匹林后16分鐘的胃粘膜（三）藥物-非甾體消炎藥除胃酸、HP主要致病因素外，還有其他因素參與（四）其他因素NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷遺傳易感性

1、吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制碳酸氫鹽分泌，降低幽門括約肌張力

2、遺傳：家庭聚集

3、應(yīng)激和心理因素：迷走神經(jīng)興奮：胃酸↑交感神經(jīng)興奮：血管痙攣缺血，粘膜防御↓蠕動減慢，刺激G細胞分泌胃酸↑

4、胃十二指腸運動異常

（四）其他因素

保護因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障豐富的黏膜血流量細胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素幽門螺桿菌（H.Pylori）胃酸胃蛋白酶NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基攻擊因素防御因素平衡健康腸胃胃粘液屏障.胃粘膜屏障1、幽門螺旋桿菌2、藥物3、胃酸分泌過多4、不良生活習慣5、遺傳因素O型血的人發(fā)病率為正常的1.5-2倍

失去平衡消化性潰瘍PART四病理病理

1.部位

GU多發(fā)生在胃角和胃小彎處DU多發(fā)生在球部，前、后壁比較常見

病理2.數(shù)目

潰瘍一般為單發(fā)，也可多個。

兩個或兩個以上潰瘍并存，稱多發(fā)性潰瘍。3.大小、形態(tài)圓形或橢圓形多數(shù)直徑小于1cm邊緣較規(guī)整，周圍有充血、水腫，表面覆灰白色或灰黃色滲出物，底部為肉芽組織。病理組織學特征①炎性滲出、壞死組織、纖維蛋白②炎細胞浸潤層③肉芽組織④纖維疤痕組織病理

4.深度

粘膜、粘膜下層、肌層、漿膜層

病理潰瘍侵襲血管，引起出血

病理潰瘍突破漿膜層形成穿孔

病理愈合后產(chǎn)生瘢痕DU反復(fù)發(fā)生潰瘍，瘢痕收縮，引起狹窄或梗阻

病理PART五臨床表現(xiàn)（一）癥狀

典型癥狀：上腹痛性質(zhì)：鈍痛、灼痛、脹痛劇痛、饑餓樣不適

腹痛特點慢性過程,可達數(shù)年或10余年反復(fù)或周期性發(fā)作：發(fā)作期可數(shù)周或數(shù)個月,有季節(jié)性,如秋冬和冬春之交發(fā)病節(jié)律性：餐后痛多見于GU,饑餓痛或夜間痛、進餐緩解多見于DU腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解（一）癥狀其它僅為消化不良癥狀：上腹脹、上腹部不適、厭食、反酸無癥狀性潰瘍：

無腹痛、消化不良癥狀消化道出血、穿孔為首發(fā)癥狀見于任何年齡，以長期服用NSAIDs病人及老年人多見。（一）癥狀（二）體征

發(fā)作時劍突下、上腹部或右上腹有局限性壓痛,緩解后可無明顯體征。特殊潰瘍復(fù)合性潰瘍DU+GU，多見于男性幽門管潰瘍餐后很快發(fā)生疼痛、易出現(xiàn)幽門梗阻、出血、穿孔球后潰瘍十二指腸降段初始部及乳頭附近,多在后內(nèi)側(cè)壁。疼痛可向右上腹及背部放射（三）特殊潰瘍巨大潰瘍直徑2cm，常見于NSAIDs服用史及老年病人老年人、兒童潰瘍老年人不典型、無規(guī)律；學齡兒童、腹痛可在臍周,常有惡心或嘔吐難治性潰瘍病因尚未去除、穿透性潰瘍、特殊病因、誤診特殊潰瘍（三）特殊潰瘍并發(fā)癥出血最常見穿孔癌變（四）并發(fā)癥幽門梗阻（四）并發(fā)癥

1.出血

PU是上消化道出血中最常見的病因。在我國,約占非靜脈曲張破裂出血病因的50%-70%。DU較GU多見

（四）并發(fā)癥

1.出血輕者：大便隱血陽性、黑便重者：大出血、表現(xiàn)為嘔血或暗紅色血便。腹痛在出血后常減輕。（四）并發(fā)癥

2.穿孔

當潰瘍穿透胃、十二指腸壁時發(fā)生穿孔。穿孔后三種后果（1）潰破入腹腔——彌漫性腹膜炎。（2）穿透于周圍實質(zhì)性臟器——肝、胰、脾(穿透性潰瘍)

（3）穿破入空腔器官——瘺管。

3.幽門梗阻（1）發(fā)生率2%～4%，

由DU或幽門管潰瘍引起（2）表現(xiàn)為：上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐后腹痛可稍緩解，嘔吐酸臭隔夜食物。嚴重嘔吐可致失水、低氯、低鉀性堿中毒、營養(yǎng)不良和體重減輕。

（四）并發(fā)癥

3.幽門梗阻（3）體查可見胃蠕動波、聞及振水音（四）并發(fā)癥

4.癌變反復(fù)發(fā)作、病程持續(xù)時間長的GU癌變風險高。DU一般不發(fā)生癌變。胃鏡結(jié)合活檢有助于明確良、惡性潰瘍及是否發(fā)生癌變。（四）并發(fā)癥PART六輔助檢查輔助檢查

（一）胃鏡檢查和黏膜活檢（首選方法和金標準）

1、確定有無病變、部位及分期2、鑒別良、惡性潰瘍3、治療效果的評價4、對合并癥治療：止血、擴張或支架治療等

5、超聲內(nèi)鏡檢查十二指腸潰瘍活動期十二指腸潰瘍愈合期十二指腸潰瘍瘢痕期鏡下分期：活動期A、愈合期H、瘢痕期S輔助檢查急性期包括A1、A2兩個期：A1期：潰瘍表面壞死，覆蓋較厚的白苔或黃白苔，周邊明顯充血、水腫。A2期：潰瘍表面壞死，覆蓋的苔變薄，周邊仍有較明顯的充血、水腫。愈合期包括Hl、H2兩個期：Hl期：潰瘍表面無壞死，白苔消失或變得很薄，仍有糜爛，潰瘍周圍的充血、水腫減輕或基本消失，并可見再生的上皮。H2期：糜爛消失，潰瘍周邊輕度充血或充血、水腫消失，可見明顯的再生上皮及輕度的粘膜集中。瘢痕期包括S1、S2兩期：S1期：亦稱紅色瘢痕期，此時潰瘍已愈合，形成紅色瘢痕，周邊無充血、水腫，可見再生上皮及粘膜集中象。S2期：亦叫白色瘢痕期，此時潰瘍部位形成白色瘢痕，粘膜集中象明顯。

（二）

X線鋇劑造影

（1）直接征象：龕影、黏膜聚集

（2）間接征象：胃大彎側(cè)痙攣性切跡，十二指腸球部激惹和球部畸形。輔助檢查（三）

CT檢查對于穿透性潰瘍或穿孔，CT很有價值，可以發(fā)現(xiàn)穿孔周圍組織炎癥包塊、積液。對于游離氣體的顯示甚至優(yōu)于立位胸片。對幽門門梗阻也有鑒別診斷的意義。輔助檢查

（四）幽門螺桿菌檢測非侵入性方法：13C、14C尿素呼氣試驗該檢查不依賴內(nèi)鏡,病人依從性好,準確性較高,為Hp檢測的重要方法之一，目前被廣泛用于各醫(yī)院。

進行13CO2的檢測用涼飲水沖服尿素13C顆粒兩個集氣袋，前后30分鐘使用檢查結(jié)果，DOB值≥4.0為陽性輔助檢查（四）幽門螺桿菌檢測

侵入性檢查：包括快速尿素酶試驗、胃黏膜組織切片染色鏡檢、細菌培養(yǎng)等，采集胃黏膜進行細菌培養(yǎng)，一般不用于臨床常規(guī)診斷，多用于科研。輔助檢查

（五）其他檢查

血常規(guī)、糞便隱血有助于了解潰瘍有無活動性出血血促胃液素檢查輔助檢查PART七診斷診斷（1）慢性病程,周期性發(fā)作,節(jié)律性上腹痛,NSAIDs服藥史等是疑診PU的重要病史。（2）胃鏡檢查可以確診。（3）不能接受胃鏡檢查者,上消化道鋇劑發(fā)現(xiàn)龕影,可以診斷潰瘍,但難以區(qū)分其良惡性。PART八鑒別診斷鑒別診斷1.功能性消化不良（FD）

多見于年輕女性，主要表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心和食欲缺乏等，有時酷似消化性潰瘍。X線和胃鏡檢查均無陽性所見。鑒別診斷2、慢性膽囊炎和膽石癥典型的膽囊炎特點：與油膩食物有關(guān)右上腹痛、背部放散、發(fā)熱黃疸等超聲和ERCP鑒別鑒別診斷3.胃癌

GU與胃癌從癥狀上不易鑒別。須依賴X線鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查，特別是后者可在直視下取活組織作病理檢查，鑒別價值更大。1.胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別良性潰瘍惡性潰瘍病史較長較短臨床特征周期性、節(jié)律性上腹痛明顯、全身表現(xiàn)輕，上腹無包塊，內(nèi)科治療效果好病情呈進行性加劇，全身表現(xiàn)明顯，可有上腹包塊，內(nèi)科治療差或無效糞便隱血試驗可短暫陽性持續(xù)陽性或長時間反復(fù)陽性胃液分析胃酸正?；蚱?，無真性缺酸缺酸者較多X線鋇餐龕影直徑常<2.5cm，壁平滑，位于胃腔輪廓外，周圍胃壁柔軟，可有星狀聚合征龕影直徑常>2.5cm，邊緣不整，位于胃腔輪廓內(nèi)，周圍胃壁僵直，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象胃鏡圓或橢圓形，邊緣平滑底平整，表面覆白或灰白苔，潰瘍周圍黏膜柔軟，可見皺襞向潰瘍集中形狀不規(guī)則，邊緣結(jié)節(jié)隆起，底凹凸不平，污穢苔，周圍黏膜增厚，可有結(jié)節(jié)、糜爛，易出血鑒別診斷

4.促胃液素瘤(卓-艾綜合征)

胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

特點：以多發(fā)潰瘍、不典型部位、易出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥

對正規(guī)抗?jié)兯幬锆熜Р?/p>

腹瀉

高胃酸分泌、

血促胃液素水平升高

增強CT或核磁共振、血促胃液素檢測鑒別鑒別診斷PART九治療一、治療目標1.去除病因2.控制癥狀3.促進潰瘍愈合4.預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)5.避免并發(fā)癥20世紀70年代以后H2受體拮抗劑PPI根除HP二、藥物治療三次里程碑式的進展1.抑制胃酸分泌（1）H2受體拮抗劑明顯抑制基礎(chǔ)胃酸和其他因素引起的夜間胃酸分泌。法莫替丁20mg,2次/日；尼扎替丁150mg,2次/日雷尼替丁150mg,2/次日二、藥物治療（2）PPI

治療消化性潰瘍的首選藥物。PPI通過抑制H+-K+-ATP酶，使壁細胞內(nèi)的H+不能向胃腔轉(zhuǎn)移，抑制胃酸的分泌，抑酸作用較H2RA更強且作用持久。二、藥物治療（2）PPI常用藥：奧美拉唑20mg1次/日；蘭索拉唑30mg1次/日泮托拉唑40mg1次/日；雷貝拉唑20mg1次/日二、藥物治療具有殺滅和抑制Hp作用的藥物抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹諾酮類抗生素、呋喃唑酮、四環(huán)素等

PPI：埃索美拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑等鉍劑：枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等

1種PPI+2種抗生素+1鉍劑療程10-14天二、藥物治療2.根除Hp治療至少4周后復(fù)查Hp，避免在應(yīng)用PPI或抗生素期間復(fù)檢Hp出現(xiàn)假陰性結(jié)果。二、藥物治療

3.保護胃黏膜二、藥物治療(1)鉍劑:蛋白-鉍復(fù)合物、覆于潰瘍表面,阻隔胃酸、胃蛋白酶對黏膜的侵襲損害。包裹Hp菌體,干擾Hp代謝,發(fā)揮殺菌作用,為根除Hp的四聯(lián)治療組成之一。服藥后舌苔和糞便變黑；腎功能不良者應(yīng)忌用

3.保護胃黏膜二、藥物治療(2)弱堿性抗酸劑:可中和胃酸,緩解疼痛,但很難治愈潰瘍,已不作為主要或單獨藥物。促進前列腺素合成,增加黏膜血流量、HCO和黏液分泌,被視為黏膜保護劑。常用鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等。

3.保護胃黏膜機制副作用硫糖鋁中和胃酸、緩解疼痛；促進前列腺素合成和表皮生長因子分泌。便秘常見枸櫞酸鉍鉀粘附在潰瘍面上阻止胃酸、胃蛋白酶的侵蝕，還有較強的抑制幽門螺桿菌的作用。舌發(fā)黑；過量蓄積引起神經(jīng)毒性，不宜長期連續(xù)服用米索前列醇抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸的粘液/碳酸氫鹽分泌、增加黏膜血流。用于NSAIDs潰瘍的預(yù)防腹瀉是常見不良反應(yīng)，會引起宮縮，孕婦忌用二、藥物治療

4.PU的治療方案及療程抑酸藥物：通常為4-6周,DU的PPI療程為4周,GU療程為6-8周。根除Hp：

1-2周

療程可重疊在4-8周的抑酸藥物療程內(nèi),

也可在抑酸療程結(jié)束后進行。二、藥物治療法莫替丁20mg，或雷尼替丁150mg，睡前一次服用奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、每日一次服用

5、維持治療二、藥物治療對潰瘍多次復(fù)發(fā),給予維持治療,即較長時間服用維持劑量的H2受體拮抗劑或PPI;療程因人而異,短者3-6個月,長者1-2年,或視具體病情延長用藥時間。1.內(nèi)鏡治療：PU出血、幽門狹窄及梗阻(可變氣囊擴張術(shù))

PU出血的內(nèi)鏡下治療：潰瘍表面噴灑蛋白膠出血部位注射1:10000腎上腺素出血點鉗夾熱凝固術(shù)三、內(nèi)鏡治療及外科手術(shù)2、手術(shù)治療

適應(yīng)證：1.大量出血內(nèi)科治療無效2.急性穿孔3.瘢痕性幽門梗阻4.疑有癌變的GU

三、內(nèi)鏡治療及外科手術(shù)PART十預(yù)后預(yù)后

1.有效藥物治療可使消化性潰瘍愈合率達到95%以上2.青壯年P(guān)U死亡率接近于零3.老年病人主要死于