云南省公路建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)化用表指南二0一三年十二月10第二章標(biāo)準(zhǔn)用表內(nèi)容及填寫要求第二章標(biāo)準(zhǔn)用表內(nèi)容及填寫要求目錄2標(biāo)準(zhǔn)用表內(nèi)容及填寫要求...........................................132.1安全管理用表通用表........................................................................................132.2施工單位安全管理專用表................................................................................172.3監(jiān)理單位安全監(jiān)管專用表................................................................................212.4建設(shè)單位和監(jiān)督機(jī)構(gòu)安全監(jiān)管專用表............................................................222.5其他表格............................................................................................................23通用表（A表）第三章標(biāo)準(zhǔn)用表表樣25通用表（A表）3標(biāo)準(zhǔn)用表3.1通用表（A表）A1收文登記表...................................................28A2發(fā)文登記表...................................................29A3行業(yè)適用法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表.............................30A4安全生產(chǎn)責(zé)任制匯總表.........................................31A5安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表.........................................32A6-1安全（A6-2安全（

）會(huì)議記錄表....................................33）會(huì)議簽到表....................................34A7施工單位安全生產(chǎn)費(fèi)用審批匯總表...............................35A8安全教育培訓(xùn)匯總表...........................................36A9安全教育培訓(xùn)計(jì)劃表...........................................37A10-1安全教育培訓(xùn)記錄表........................................38A10-2安全教育培訓(xùn)簽到表........................................39A11交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報(bào)表......................40A12-1交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)月報(bào)表................41A12-2交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)年報(bào)表................42A13安全技術(shù)交底情況匯總表......................................43A14-1安全技術(shù)交底記錄表........................................44A14-2安全技術(shù)交底簽到表........................................45A15（

）安全檢查記錄表.......................................46A16-1安全隱患整改通知單........................................47A16-2安全隱患整改回復(fù)單........................................48A17安全隱患登記表..............................................49A18安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲記錄匯總表......................................50A19安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單..........................................51A20安全生產(chǎn)違約處理通知單......................................5226通用表（A表）A21消防設(shè)施設(shè)備使用登記表......................................53A22消防設(shè)施設(shè)備及防火部位巡查記錄表............................54A23安全操作規(guī)程匯總表..........................................55A24專項(xiàng)施工方案審查論證登記匯總表..............................56A25施工腳手架與支架模板支撐系統(tǒng)掛牌公示匯總表..................57A26橋梁和隧道工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總表........................58A27勞動(dòng)防護(hù)用品采購記錄表......................................59A28勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放記錄表......................................60A29應(yīng)急救援預(yù)案匯總表..........................................61A30應(yīng)急行動(dòng)記錄表..............................................62A31應(yīng)急物資清單................................................63A32安全管理人員履職能力考核表..................................64A33安全影像資料記錄表..........................................6527通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A1收文登記表單位名稱：序號(hào)日期序號(hào)日期文件名稱來文單位文號(hào)/編號(hào)份數(shù)附件份數(shù)簽收人備注A2發(fā)文登記表單位名稱：中鐵六局有限公司昆明繞城高速東南段B2-1工區(qū)經(jīng)理部29序號(hào)文號(hào)序號(hào)文號(hào)文件名稱份數(shù)發(fā)往單位/個(gè)人收文人日期備注通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A3行業(yè)適用法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表單位名稱：

30

填表日期：填表人：序號(hào)文件編號(hào)序號(hào)文件編號(hào)文件名稱頒發(fā)部門實(shí)施日期查詢位置或路徑通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A4安全生產(chǎn)責(zé)任制匯總表單位名稱：注：根據(jù)各個(gè)單位機(jī)構(gòu)設(shè)置情況進(jìn)行填寫。

審核：31

填表日期：填表人：序號(hào)部門序號(hào)部門/班組（安全職責(zé)）是否制定、上墻部門/崗位/工種（安全職責(zé)）是否制定、上墻備注1主要負(fù)責(zé)人制定□上墻□項(xiàng)目經(jīng)理制定□上墻□1主要負(fù)責(zé)人制定□上墻□副經(jīng)理（分管生產(chǎn)）制定□上墻□1主要負(fù)責(zé)人制定□上墻□副經(jīng)理（分管生產(chǎn)）制定□上墻□1主要負(fù)責(zé)人制定□上墻□總工制定□上墻□1主要負(fù)責(zé)人制定□上墻□···制定□上墻□2安全部制定□上墻□安全部制定□上墻□2安全部制定□上墻□安全部部長(zhǎng)制定□上墻□2安全部制定□上墻□安全員制定□上墻□2安全部制定□上墻□制定□上墻□2安全部制定□上墻□制定□上墻□···（部門）制定□上墻□制定□上墻□···（部門）制定□上墻□制定□上墻□···（部門）制定□上墻□制定□上墻□···（部門）制定□上墻□制定□上墻□···（部門）制定□上墻□制定□上墻□······制定□上墻□制定□上墻□······制定□上墻□制定□上墻□······制定□上墻□制定□上墻□······制定□上墻□制定□上墻□······制定□上墻□制定□上墻□······制定□上墻□制定□上墻□······制定□上墻□制定□上墻□······制定□上墻□制定□上墻□······制定□上墻□制定□上墻□······制定□上墻□制定□上墻□···（班組）制定□上墻□班組長(zhǎng)制定□上墻□···（班組）制定□上墻□工種1制定□上墻□···（班組）制定□上墻□工種2制定□上墻□···（班組）制定□上墻□···制定□上墻□···（班組）制定□上墻□···制定□上墻□···（班組）制定□上墻□制定□上墻□通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A5安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表單位名稱：

32

審核：

填表日期：填表人：序號(hào)部門序號(hào)部門崗位姓名責(zé)任書簽訂情況責(zé)任書有效期限備注主要負(fù)責(zé)人是□否□主要負(fù)責(zé)人是□否□主要負(fù)責(zé)人是□否□主要負(fù)責(zé)人是□否□主要負(fù)責(zé)人是□否□（各部門）（負(fù)責(zé)人）是□否□（各部門）（管理人員）是□否□（各部門）是□否□（各部門）是□否□（各部門）是□否□···是□否□···是□否□···是□否□···是□否□（班組）班組長(zhǎng)是□否□（班組）工種1是□否□（班組）工種2是□否□（班組）···是□否□（班組）是□否□通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A6-1安全（

）會(huì)議記錄表單位名稱：注：表頭名稱（）中可填寫例會(huì)或其他（如：現(xiàn)場(chǎng)、專題、臨時(shí)等）安全會(huì)議名稱。33會(huì)議名稱：會(huì)議時(shí)間會(huì)議名稱：會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)主持人（簽字）記錄人（簽字）會(huì)議議題：會(huì)議內(nèi)容：（內(nèi)容不夠可增加）會(huì)議決定事項(xiàng)/工作部署：通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目會(huì)議名稱：

A6-2安全（

34

）會(huì)議簽到表時(shí)間：序號(hào)姓名序號(hào)姓名單位/部門職務(wù)/工種序號(hào)姓名單位/部門職務(wù)/工種通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位：施工單位：

A7

施工單位安全生產(chǎn)費(fèi)用審批匯總表項(xiàng)目合同金額：注：建設(shè)、監(jiān)理和施工單位均應(yīng)如實(shí)填寫本表。35序號(hào)期數(shù)序號(hào)期數(shù)審批金額占總額的支付比例審批日期備注合計(jì)通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A8安全教育培訓(xùn)匯總表單位名稱：36序號(hào)日期序號(hào)日期安全教育培訓(xùn)地點(diǎn)安全教育培訓(xùn)主題主講人參培部門及人員概況審核備注通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A9安全教育培訓(xùn)計(jì)劃表單位名稱：37計(jì)劃培訓(xùn)日期受培訓(xùn)部門計(jì)劃培訓(xùn)日期受培訓(xùn)部門計(jì)劃參加人員培訓(xùn)主題備注通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A10-1安全教育培訓(xùn)記錄表單位名稱：填表人：注：附安全教育培訓(xùn)影像資料。38培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)日期培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)主題培訓(xùn)內(nèi)容：（不夠可轉(zhuǎn)頁）通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A10-2安全教育培訓(xùn)簽到表安全教育培訓(xùn)主題：

39

日期：序號(hào)姓名序號(hào)姓名單位/部門職務(wù)/崗位序號(hào)姓名單位/部門職務(wù)/崗位通用表（A表）A11交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報(bào)表單位名稱：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：

填表人：

聯(lián)系電話：

填報(bào)時(shí)間：201

年

月

日

時(shí)

分40一、事故基本情況事故發(fā)生日期與時(shí)間一、事故基本情況事故發(fā)生日期與時(shí)間年月日時(shí)分天氣氣候□□工程分類及等級(jí)、建設(shè)類型□□□□□□工程名稱及所在地事故發(fā)生部位及作業(yè)環(huán)節(jié)□□□□事故類別□□工程概況事故簡(jiǎn)要經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況事故原因初步分析預(yù)估直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）二、從業(yè)單位基本信息建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位三、事故人員傷亡情況計(jì)量單位合計(jì)管理人員技術(shù)人員企業(yè)聘用工人非本企業(yè)勞務(wù)人員其他人員甲乙123456死亡人數(shù)人其中：現(xiàn)場(chǎng)死亡人數(shù)人失蹤人數(shù)人受傷人數(shù)人其中：重傷人數(shù)人通用表（A表）A12-1交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)月報(bào)表單位名稱：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：

填表人：

聯(lián)系電話：

報(bào)出日期：201

年

月

日41事故發(fā)生時(shí)間事故發(fā)生時(shí)間工程名稱工程分類及等級(jí)、建設(shè)類型事故發(fā)生部位及作業(yè)環(huán)節(jié)事故類別事故簡(jiǎn)要經(jīng)過初步事故原因事故直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）死亡人數(shù)（人）死亡人員類型失蹤人數(shù)（人）失蹤人員類型受傷人數(shù)（人）受傷人員類型事故單位名稱事故性質(zhì)01020304050607080910111213141516□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□通用表（A表）A12-2交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)年報(bào)表單位名稱：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：

填表人：

聯(lián)系電話：

報(bào)出日期：201

年

月

日42事故發(fā)生時(shí)間事故發(fā)生時(shí)間工程名稱工程分類及等級(jí)、建設(shè)類型事故發(fā)生部位及作業(yè)環(huán)節(jié)事故類別事故簡(jiǎn)要經(jīng)過初步事故原因事故直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）死亡人數(shù)（人）死亡人員類型失蹤人數(shù)（人）失蹤人員類型受傷人數(shù)（人）受傷人員類型事故單位名稱事故性質(zhì)01020304050607080910111213141516□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A13安全技術(shù)交底情況匯總表單位名稱：43序號(hào)交底內(nèi)容序號(hào)交底內(nèi)容交底日期交底人被交底單位、崗位、人數(shù)備注通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A14-1安全技術(shù)交底記錄表交底單位名稱：

接受交底單位名稱：44交底內(nèi)容：交底日期交底內(nèi)容：交底日期交底人被交底人數(shù)交底部位：____________安全交底具體內(nèi)容：接受交底單位負(fù)責(zé)人不夠可填寫簽到表所有接受交底人員：（可另附簽到表）通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A14-2安全技術(shù)交底簽到表交底單位名稱：交底內(nèi)容：

45

交底單位名稱交底日期：序號(hào)姓名序號(hào)姓名部門/班組職務(wù)/工種序號(hào)姓名部門/班組職務(wù)/工種通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目單位名稱：

A15（

）安全檢查記錄表

編號(hào)：注：1、表頭（

）位置按照檢查類型分別填寫：日常、定期、專項(xiàng)和季節(jié)性。2、施工單位對(duì)施工隊(duì)伍檢查時(shí)，可取消受檢查單位簽字欄。46檢查負(fù)責(zé)人參檢人員檢查負(fù)責(zé)人參檢人員檢查區(qū)域/樁號(hào)檢查時(shí)間檢查內(nèi)容存在的問題或安全隱患對(duì)安全隱患采取的措施受檢查單位簽字（簽章）日期對(duì)安全隱患采取措施的驗(yàn)收驗(yàn)收人對(duì)安全隱患采取措施的驗(yàn)收（簽章）對(duì)安全隱患采取措施的驗(yàn)收驗(yàn)收時(shí)間對(duì)安全隱患采取措施的驗(yàn)收通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目單位名稱：

A16-1

安全隱患整改通知單

編號(hào)：注：此表由上級(jí)安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)下達(dá)，交責(zé)任單位負(fù)責(zé)人限期整改落實(shí)。對(duì)拒不整改事故隱患而發(fā)生事故的，將受到嚴(yán)厲處罰。此表一式二份，由上級(jí)安全機(jī)構(gòu)、責(zé)任整改單位各存一份。47安全隱患里程樁號(hào)安全隱患里程樁號(hào)通知日期安全隱患情況描述（可附影像資料）領(lǐng)導(dǎo)簽批安全隱患情況描述（可附影像資料）（簽章）安全隱患情況描述（可附影像資料）安全人員安全隱患情況描述（可附影像資料）（簽字）整改要求整改責(zé)任人整改要求（簽名）整改要求整改期限整改要求驗(yàn)收意見驗(yàn)收人驗(yàn)收意見（簽名）驗(yàn)收意見日期驗(yàn)收意見通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目單位名稱：

A16-2

安全隱患整改回復(fù)單整改通知單編號(hào)：注：本表由整改責(zé)任單位填寫，報(bào)上級(jí)管理部門申請(qǐng)驗(yàn)收。此表一式二份，上級(jí)管理部門、整改責(zé)任單位各存一份。48整改部位/整改部位/樁號(hào)整改時(shí)間安全隱患形成原因分析采取的安全措施（無法清楚描述的，可另附影像資料）整改驗(yàn)收意見驗(yàn)收負(fù)責(zé)人整改驗(yàn)收意見（簽章）整改驗(yàn)收意見日期整改驗(yàn)收意見通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目單位名稱：

A17

安全隱患登記表合同段號(hào)：49序號(hào)安全序號(hào)安全隱患部位安全隱患簡(jiǎn)述隱患整改日期整改情況驗(yàn)收人備注序號(hào)安全隱患部位安全隱患簡(jiǎn)述隱患整改日期整改通知書編號(hào)整改期限落實(shí)情況驗(yàn)收人備注通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A18安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲記錄匯總表單位名稱：50序號(hào)日期序號(hào)日期獎(jiǎng)勵(lì)/處罰獎(jiǎng)/罰事由被獎(jiǎng)罰單位/部門/人員獎(jiǎng)/罰金額備注通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A19安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單單位名稱：?jiǎn)挝幻Q：?jiǎn)挝幻Q：

A19安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單A19安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單51

日期：日期：日期：受獎(jiǎng)勵(lì)單位/受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員安全獎(jiǎng)勵(lì)事由獎(jiǎng)勵(lì)金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員（簽字）第二聯(lián)：由受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員存留受獎(jiǎng)勵(lì)單位受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員安全獎(jiǎng)勵(lì)事由獎(jiǎng)勵(lì)金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員/（簽字）第一聯(lián)：由安全管理機(jī)構(gòu)存留受獎(jiǎng)勵(lì)單位受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員）安全獎(jiǎng)勵(lì)事由獎(jiǎng)勵(lì)金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員（簽字）第三聯(lián)：由財(cái)務(wù)部門存留通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A20安全生產(chǎn)違約處理通知單單位名稱：?jiǎn)挝幻Q：?jiǎn)挝幻Q：

A20安全生產(chǎn)違約處理通知單A20安全生產(chǎn)違約處理通知單52

日期：日期：日期：違約單位/違約單位/部門/人員違約處理事由違約處理金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）違約單位/部門/人員（簽字）第二聯(lián)：由違約單位/部門/人員存留違約單位違約單位/部門/人員違約處理事由違約處理金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）違約單位/部門/人員（簽字）第一聯(lián)：由安全管理機(jī)構(gòu)存留違約單位違約單位/部門/人員違約處理事由違約處理金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）違約單位/部門/人員（簽字）第三聯(lián)：由財(cái)務(wù)部門存留通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A21消防設(shè)施設(shè)備使用登記表單位名稱：53序號(hào)名稱序號(hào)名稱配置地點(diǎn)數(shù)量檢驗(yàn)有效期責(zé)任人備注通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A22消防設(shè)施設(shè)備及防火部位巡查記錄表單位名稱；54序號(hào)巡查日期序號(hào)巡查日期巡查部位（防火設(shè)施及防火部位）消防設(shè)備設(shè)施是否到消防設(shè)備設(shè)施是否良巡查情況（設(shè)備情況、防火部位情況）處理情況巡查人通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A23安全操作規(guī)程匯總表單位名稱：注：表后附安全操作規(guī)程。55序號(hào)分類序號(hào)分類安全操作規(guī)程名稱現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置部位責(zé)任人備注普通機(jī)械設(shè)備普通機(jī)械設(shè)備普通機(jī)械設(shè)備普通機(jī)械設(shè)備普通機(jī)械設(shè)備特種設(shè)備特種設(shè)備特種設(shè)備特種設(shè)備特種設(shè)備特種設(shè)備一般工種一般工種一般工種一般工種一般工種一般工種特種作業(yè)人員特種作業(yè)人員特種作業(yè)人員特種作業(yè)人員特種作業(yè)人員特種作業(yè)人員危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)境關(guān)鍵工序關(guān)鍵工序關(guān)鍵工序關(guān)鍵工序關(guān)鍵工序通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A24專項(xiàng)施工方案審查論證登記匯總表單位名稱：56序號(hào)分部分項(xiàng)名稱序號(hào)分部分項(xiàng)名稱工程部位/樁號(hào)完工日期審查備案情況備注序號(hào)分部分項(xiàng)名稱工程部位/樁號(hào)完工日期審批表編號(hào)監(jiān)理審查專家論證總監(jiān)審批情況備注通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A25施工腳手架與支架模板支撐系統(tǒng)掛牌公示匯總表單位名稱：57序號(hào)掛牌部位序號(hào)掛牌部位里程樁號(hào)完工日期掛牌情況驗(yàn)收人備注通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A26橋梁和隧道工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總表單位名稱：：注：1、附橋梁和隧道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。2、若建設(shè)單位提出需要進(jìn)行專家論證或者復(fù)評(píng)估的，應(yīng)附專家復(fù)評(píng)估結(jié)果，并在備注欄中注明。58序號(hào)評(píng)估對(duì)象序號(hào)評(píng)估對(duì)象里程樁號(hào)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果評(píng)估等級(jí)監(jiān)理單位審批情況是否上報(bào)建設(shè)單位備注通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A27勞動(dòng)防護(hù)用品采購記錄表單位名稱：注：1、附勞動(dòng)防護(hù)用品“三證”復(fù)印件。2、“三證“歸檔情況欄，在相應(yīng)的資料欄填寫“√”或“×”。59序號(hào)名稱序號(hào)名稱生產(chǎn)單位購進(jìn)數(shù)量購買日期“三證”歸檔情況備注序號(hào)名稱生產(chǎn)單位購進(jìn)數(shù)量購買日期生產(chǎn)許可證產(chǎn)品合格證安全鑒定證通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A28勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放記錄表單位名稱：注：本表同樣適用于施工一線從業(yè)人員。60序號(hào)名稱序號(hào)名稱發(fā)放日期數(shù)量部門/班組領(lǐng)用人備注通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A29應(yīng)急救援預(yù)案匯總表單位名稱：注：預(yù)案類型填寫：綜合預(yù)案、專項(xiàng)預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案。61序號(hào)預(yù)案類型序號(hào)預(yù)案類型應(yīng)急救援預(yù)案名稱單位負(fù)責(zé)人簽批情況實(shí)施日期上級(jí)部門審查情況是否上報(bào)相關(guān)部門備案?jìng)渥⑼ㄓ帽恚ˋ表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A30應(yīng)急行動(dòng)記錄表單位名稱：填表人：62行動(dòng)名稱總指揮行動(dòng)名稱總指揮行動(dòng)時(shí)間行動(dòng)地點(diǎn)牽頭部門參與部門和單位行動(dòng)類別□事故發(fā)生□桌面演練□實(shí)戰(zhàn)演練□單項(xiàng)演練□綜合演練物資配備和人員配置情況行動(dòng)過程描述通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A31應(yīng)急物資清單單位名稱：63序號(hào)物資類別序號(hào)物資類別名稱型號(hào)數(shù)量單位擺放位置保管人聯(lián)系電話備注工程機(jī)械工程機(jī)械工程機(jī)械工程機(jī)械工具器材工具器材工具器材常用急救藥品、物品常用急救藥品、物品常用急救藥品、物品消防設(shè)施、設(shè)備消防設(shè)施、設(shè)備消防設(shè)施、設(shè)備消防設(shè)施、設(shè)備應(yīng)急搶險(xiǎn)個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)急搶險(xiǎn)個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)急搶險(xiǎn)個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)急搶險(xiǎn)個(gè)人防護(hù)用品通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A32安全管理人員履職能力考核表單位名稱：

=

64

考核時(shí)間：姓姓名性別職務(wù)照片身份證號(hào)職稱照片學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間照片畢（肄、結(jié)）業(yè)院校所學(xué)專業(yè)照片工作簡(jiǎn)歷工作簡(jiǎn)歷工作簡(jiǎn)歷工作簡(jiǎn)歷參建工程及安全生產(chǎn)管理業(yè)績(jī)參建工程及安全生產(chǎn)管理業(yè)績(jī)參建工程及安全生產(chǎn)管理業(yè)績(jī)本單位考核意見（單位蓋章）年月日上級(jí)監(jiān)管單位考核意見（單位蓋章）年月日通用表（A表）_______________建設(shè)項(xiàng)目A33安全影像資料記錄表注：本圖表用于A6-1《安全（）會(huì)議記錄表》、A10-1《安全教育培訓(xùn)記錄表》、A16-1《安全隱患整改通知單》、A16-2《安全隱患整改回復(fù)單》等表格填寫影像資料所用65內(nèi)容記錄人內(nèi)容記錄人日期地點(diǎn)備注（照片資料）內(nèi)容記錄人日期地點(diǎn)備注（照片資料）施工單位專用表（B表）3.2施工單位專用表(B表)B1安全生產(chǎn)費(fèi)用使用審批表..........................................68B2安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃申報(bào)表..........................................69B3安全生產(chǎn)費(fèi)用支出明細(xì)表..........................................70B4安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收記錄表......................................71B5采購（租賃）安全設(shè)備、設(shè)施、物資驗(yàn)收表..........................72B6機(jī)械設(shè)備管理登記表..............................................73B7特種設(shè)備檢驗(yàn)、驗(yàn)收資料登記表....................................74B8機(jī)械設(shè)備檢查、維修、保養(yǎng)記錄表..................................75B9安全標(biāo)志購置記錄匯總表..........................................76B10安全標(biāo)志牌設(shè)置記錄表...........................................77B11電工巡查（維修）工作記錄表.....................................78B12三級(jí)安全教育登記卡.............................................79B13安全教育登記卡（農(nóng)民工用）.....................................80B14專項(xiàng)施工方案審查表.............................................81B15職民工駐地審批匯總表...........................................82B16交接班記錄表...................................................83B17隧道人員進(jìn)出登記表.............................................84B18施工單位資質(zhì)證書登記表.........................................85B19特種（設(shè)備）作業(yè)人員登記表.....................................86B20“三類人員”持證情況登記表.....................................87B21從業(yè)人員登記表.................................................88B22安全保通方案匯總表.............................................89B23危險(xiǎn)源識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制一覽表...................................90B24重大風(fēng)險(xiǎn)源及控制措施清單.......................................91B25重大危險(xiǎn)源控制清單.............................................92B26重大危險(xiǎn)源控制清單.............................................93B27項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)___月帶班計(jì)劃表.............................9466施工單位專用表（B表）B28項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班生產(chǎn)情況記錄表...........................95B29施工單位安全資料審批表.........................................96B30施工單位安全資料告知備案表.....................................9767施工單位專用表（B表）______________建設(shè)項(xiàng)目B1安全生產(chǎn)費(fèi)用使用審批表施工單位：監(jiān)理單位：

68

編號(hào)：結(jié)算申報(bào)結(jié)算申報(bào)致_______建設(shè)指揮部：根據(jù)安全生產(chǎn)費(fèi)用使用規(guī)定，現(xiàn)上報(bào)第____期安全生產(chǎn)費(fèi)用使用報(bào)表，本次申請(qǐng)審批金額共計(jì)____________元（大寫：____________）。一式____份，請(qǐng)予以審核。項(xiàng)目經(jīng)理：（簽章）日期：監(jiān)理單位意見建設(shè)單位審核意見說明安全經(jīng)費(fèi)（當(dāng)期）審批應(yīng)附以下材料：1、安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃申報(bào)表（下月）；2、安全生產(chǎn)費(fèi)用支出明細(xì)表；3、安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收表；以上材料均為當(dāng)期報(bào)表。施工單位專用表（B表）______________建設(shè)項(xiàng)目B2安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃申報(bào)表施工單位：監(jiān)理單位：

69

編號(hào)：序號(hào)安全經(jīng)費(fèi)使用用途序號(hào)安全經(jīng)費(fèi)使用用途/安全物品名稱數(shù)量計(jì)劃金額計(jì)劃用款時(shí)間完成計(jì)劃日期施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：安全部門負(fù)責(zé)人：安全監(jiān)理工程師審批意見：日期：總監(jiān)理工程師審批意見：日期：建設(shè)單位安全管理部門審批意見：日期：施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B3安全生產(chǎn)費(fèi)用支出明細(xì)表____期單位名稱：

____年____月——____年____月審核：70

填表人：

編號(hào)：金額單位：元序號(hào)安全經(jīng)費(fèi)序號(hào)安全經(jīng)費(fèi)投入實(shí)施內(nèi)容規(guī)格（型號(hào)）數(shù)量單價(jià)金額發(fā)票單據(jù)復(fù)印張數(shù)備注合計(jì)施工單位專用表（B表）______________建設(shè)項(xiàng)目B4安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收記錄表施工單位：監(jiān)理單位：安全監(jiān)理工程師：

71

編號(hào)：項(xiàng)目經(jīng)理：（圖片資料或情況描述）編號(hào)（圖片資料或情況描述）編號(hào)（圖片資料）編號(hào)（圖片資料或情況描述）安全（圖片資料）安全設(shè)施名稱（圖片資料或情況描述）使用位置（圖片資料）使用位置（圖片資料或情況描述）日期（圖片資料）日期（圖片資料或情況描述）記錄人（圖片資料）記錄人（圖片資料）編號(hào)（圖片資料）編號(hào)（圖片資料）安全設(shè)施名稱（圖片資料）安全設(shè)施名稱（圖片資料）使用位置（圖片資料）使用位置（圖片資料）日期（圖片資料）日期（圖片資料）記錄人（圖片資料）記錄人施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B5采購（租賃）安全設(shè)備、設(shè)施、物資驗(yàn)收表單位名稱：

填表日期：注：一機(jī)（同類物品）一檔，表后附安全設(shè)備、設(shè)施和物資的出廠資料復(fù)印件。72名稱購置日期名稱購置日期數(shù)量型號(hào)（規(guī)格）生產(chǎn)廠家新舊程度合同號(hào)（若為采購設(shè)備，此欄可以刪除）驗(yàn)收、出廠資料及相關(guān)附件名稱規(guī)格數(shù)量驗(yàn)收情況及意見：驗(yàn)收小結(jié)：驗(yàn)收人：日期：施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B6機(jī)械設(shè)備管理登記表單位名稱：填表人：注：、要求對(duì)每部機(jī)械設(shè)備（設(shè)計(jì)文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明和安裝及使用維修說明材料）建立檔案資料。。73序號(hào)設(shè)備名稱序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)/規(guī)格進(jìn)場(chǎng)時(shí)間退場(chǎng)時(shí)間操作人員備注序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)/規(guī)格進(jìn)場(chǎng)時(shí)間退場(chǎng)時(shí)間姓名發(fā)證機(jī)關(guān)證書編號(hào)有效期備注施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B7特種設(shè)備檢驗(yàn)、驗(yàn)收資料登記表單位名稱：填表人：注：1、出廠附件一欄，在對(duì)應(yīng)欄中打“√”或“×”。2、附特種設(shè)備設(shè)計(jì)文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明和安裝及使用維修說明等資料復(fù)印件。74序號(hào)設(shè)備名稱序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)/規(guī)格進(jìn)場(chǎng)時(shí)間退場(chǎng)時(shí)間檢測(cè)單位檢測(cè)有效期出廠附件操作人員序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)/規(guī)格進(jìn)場(chǎng)時(shí)間退場(chǎng)時(shí)間檢測(cè)單位檢測(cè)有效期設(shè)計(jì)文件產(chǎn)品質(zhì)量合格證明安裝及使用維修說明姓名證書編號(hào)有效期施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B8機(jī)械設(shè)備檢查、維修、保養(yǎng)記錄表單位名稱：填表人：注：該表為一機(jī)一檔，專表專用，不同機(jī)械設(shè)備間不得相互使用。75設(shè)備名稱規(guī)格設(shè)備名稱規(guī)格/型號(hào)操作人員維修/保養(yǎng)維修/保養(yǎng)日期維修/保養(yǎng)項(xiàng)目及內(nèi)容維修/保養(yǎng)后狀態(tài)維修/保養(yǎng)人員備注施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B9安全標(biāo)志購置記錄匯總表單位名稱：填表人：76序號(hào)標(biāo)志牌名稱序號(hào)標(biāo)志牌名稱規(guī)格數(shù)量購置日期備注施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B10安全標(biāo)志牌設(shè)置記錄表單位名稱：填表人：77標(biāo)志牌名稱規(guī)格標(biāo)志牌名稱規(guī)格數(shù)量設(shè)置時(shí)間設(shè)置部位（照片資料）標(biāo)志牌名稱規(guī)格數(shù)量設(shè)置時(shí)間設(shè)置部位（照片資料）施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B11電工巡查（維修）工作記錄表單位名稱；78序號(hào)巡查日期序號(hào)巡查日期巡查部位巡查內(nèi)容維修項(xiàng)目及內(nèi)容巡查人施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B12三級(jí)安全教育登記卡單位名稱：79姓名性別姓名性別年齡文化程度工作部門職務(wù)身份證報(bào)到日期考試成績(jī)公司教育學(xué)時(shí)：日期：教育人公司教育學(xué)時(shí)：日期：（簽字）公司教育學(xué)時(shí)：日期：受教育人公司教育學(xué)時(shí)：日期：（簽字）項(xiàng)目部教育學(xué)時(shí)：日期：教育人項(xiàng)目部教育學(xué)時(shí)：日期：（簽字）項(xiàng)目部教育學(xué)時(shí)：日期：受教育人項(xiàng)目部教育學(xué)時(shí)：日期：（簽字）班組教育學(xué)時(shí)：日期：教育人班組教育學(xué)時(shí)：日期：（簽字）班組教育學(xué)時(shí)：日期：受教育人班組教育學(xué)時(shí)：日期：（簽字）準(zhǔn)上崗人意見：批準(zhǔn)人：日期：施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B13安全教育登記卡（農(nóng)民工用）單位名稱：_______________項(xiàng)目部_______________施工隊(duì)80姓名性別姓名性別籍貫?zāi)挲g工種健康狀況家庭住址身份證教育內(nèi)容學(xué)時(shí)：日期：教育人受教育人準(zhǔn)上崗人意見：批準(zhǔn)人：日期：施工單位專用表（B表）______________建設(shè)項(xiàng)目B14專項(xiàng)施工方案審查表施工單位：監(jiān)理單位：注：若專項(xiàng)施工方案不需要專家論證，則施工單位意見欄可以取消不填。81

編號(hào)：分部分項(xiàng)名稱工程部位分部分項(xiàng)名稱工程部位/樁號(hào)計(jì)劃開工日期計(jì)劃完工日期項(xiàng)目部意見致公司（第____總監(jiān)辦）：根據(jù)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案安全管理辦法，現(xiàn)上報(bào)___________安全專項(xiàng)施工方案文件一式____份，請(qǐng)予以審查。項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽章）日期：施工單位意見致____總監(jiān)辦：依據(jù)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案安全管理辦法，編制的__________安全專項(xiàng)施工方案，已通過專家論證。根據(jù)專家組論證意見，我單位對(duì)安全專項(xiàng)方案進(jìn)行修改完善，現(xiàn)上報(bào)方案文件一式____份，請(qǐng)予以審批。企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽章）日期：專業(yè)監(jiān)理工程師意見專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：安全監(jiān)理工程師意見安全監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師意見總監(jiān)理工程師：日期：施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B15職民工駐地審批匯總表單位名稱；填表人：注：1、駐地性質(zhì)填寫：新建、租用；備注欄中可對(duì)已拆除的駐地進(jìn)行標(biāo)注。2、表后附職民工駐地選址方案。82序號(hào)駐地位置序號(hào)駐地位置駐地性質(zhì)面積入駐人數(shù)擬使用時(shí)間審批審查情況備注序號(hào)駐地位置駐地性質(zhì)面積入駐人數(shù)擬使用時(shí)間審批表編號(hào)監(jiān)理單位建設(shè)單位備注施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B16交接班記錄表單位名稱：83施工部位交班人施工部位交班人接班人日期年月日時(shí)間時(shí)分交接設(shè)備、環(huán)境及工程進(jìn)度情況（交班人填寫）施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B17隧道人員進(jìn)出登記表單位名稱：

隧道名稱：84

日期序號(hào)隧道進(jìn)出洞序號(hào)隧道進(jìn)出洞人員姓名單位/班組職務(wù)/工種進(jìn)洞時(shí)間出洞時(shí)間備注施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B18施工單位資質(zhì)證書登記表施工單位：

監(jiān)理單位：注:1、證書填寫內(nèi)容包括：企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、建筑施工資質(zhì)證書及其他需要填寫的證書。2、填寫單位包括:施工企業(yè)及分包、勞務(wù)單位。85序號(hào)單位名稱序號(hào)單位名稱證書名稱證書編號(hào)取證日期有效截止日期備注施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B19特種（設(shè)備）作業(yè)人員登記表單位名稱：填表人：注：操作類別按照特種（設(shè)備）作業(yè)人員分類為：1、電工作業(yè)；2、焊接與熱切割作業(yè)；3、高處作業(yè)；4、電梯作業(yè)；5、起重機(jī)械作業(yè)；6、特種設(shè)備焊接作業(yè)；7、爆破作業(yè)等。附特種（設(shè)備）人員操作證復(fù)印件。86序號(hào)姓名序號(hào)姓名性別文化程度身份證號(hào)碼操作類別發(fā)證機(jī)關(guān)證書編號(hào)取證日期到期日期備注施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B20“三類人員”持證情況登記表單位名稱：填表人：注：附安全管理人員身份證、職稱證、“三類人員”證復(fù)印件。87序號(hào)姓名序號(hào)姓名性別職務(wù)發(fā)證機(jī)關(guān)證書編號(hào)取證日期到期日期備注施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B21從業(yè)人員登記表單位名稱：_________項(xiàng)目部_________施工隊(duì)工隊(duì)負(fù)責(zé)人：注：附施工作業(yè)人員身份證復(fù)印件。88序號(hào)姓名序號(hào)姓名性別年齡崗位/工種家庭住址身份證號(hào)碼家庭聯(lián)系電話進(jìn)場(chǎng)時(shí)間退場(chǎng)時(shí)間備注施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B22安全保通方案匯總表單位名稱：填表人：注：附安全保通方案。89序號(hào)方案名稱序號(hào)方案名稱里程樁號(hào)相關(guān)部門審批情況審批時(shí)間備注施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B23危險(xiǎn)源識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制一覽表單位名稱：

分部分項(xiàng)工程/工藝工序名稱：

里程樁號(hào)：填表人：90序號(hào)傷害序號(hào)傷害類別存在的危險(xiǎn)危險(xiǎn)、危害因素評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)控制措施序號(hào)傷害類別存在的危險(xiǎn)D＝LEC風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)控制措施序號(hào)傷害類別存在的危險(xiǎn)DLEC風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)控制措施施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B24重大風(fēng)險(xiǎn)源及控制措施清單單位名稱：填表人：91序號(hào)里程樁號(hào)序號(hào)里程樁號(hào)單元?jiǎng)澐执嬖诘奈ｋU(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)控制措施備注序號(hào)里程樁號(hào)分部分項(xiàng)名稱/工藝工序存在的危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)控制措施備注施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B25重大危險(xiǎn)源控制清單單位名稱：填表人：92序號(hào)作業(yè)活動(dòng)場(chǎng)所序號(hào)作業(yè)活動(dòng)場(chǎng)所重大危險(xiǎn)源監(jiān)控預(yù)警措施應(yīng)急預(yù)案編制情況備注施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B26重大危險(xiǎn)源控制清單單位名稱：填表人：93序號(hào)危險(xiǎn)品名稱序號(hào)危險(xiǎn)品名稱存放位置存放數(shù)量存放部門負(fù)責(zé)使用部門用途使用責(zé)任人施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B27項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)___月帶班計(jì)劃表單位名稱：審批：

合同段號(hào)（工區(qū)號(hào)）：

監(jiān)督電話：：填表人：注：?jiǎn)挝幻Q填寫：①：項(xiàng)目部名稱；②：分包單位名稱；③：分段（工區(qū)）號(hào)。94日期項(xiàng)目負(fù)責(zé)人日期項(xiàng)目負(fù)責(zé)人巡查部位巡查/蹲點(diǎn)聯(lián)系方式備注12345678910111213141516171819202122232425262728293031施工單位專用表（B表）_______________建設(shè)項(xiàng)目B28項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班生產(chǎn)情況記錄表單位名稱：注：本表由帶班負(fù)責(zé)人填寫。95日期天氣日期天氣檢查區(qū)域（需填寫巡查區(qū)域和蹲點(diǎn)部位）施工情況描述帶班過程中發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況帶班負(fù)責(zé)人（簽字）施工單位專用表（B表）______________建設(shè)項(xiàng)目B29施工單位安全資料審批表施工單位：監(jiān)理單位：

編號(hào)：注：在報(bào)送安全管理體系文件時(shí)，施工單位意見欄應(yīng)由母體公司分管領(lǐng)導(dǎo)（或技術(shù)負(fù)責(zé)人）組織審核簽批。96施工單位施工單位意見致__________________：根據(jù)____________________規(guī)定，現(xiàn)上____________________文件。一式_____份，請(qǐng)予以審核。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽章）日期：監(jiān)理單位意見安全監(jiān)理工程師：（簽字）日期：總監(jiān)理工程師：（簽字）日期：建設(shè)單位審核意見安全管理機(jī)構(gòu)：日期：分管安全副指揮長(zhǎng)：日期：指揮長(zhǎng)：日期：施工單位專用表（B表）______________建設(shè)項(xiàng)目B30施工單位安全資料告知備案表施工單位：監(jiān)理單位：

97

編號(hào)：安全管理資料名稱完成編制日期安全管理資料名稱完成編制日期施工單位意見致_____________：根據(jù)_____________________制度，我單位已經(jīng)完成_____________________的編制，現(xiàn)上報(bào)_____________________文件一式____份，請(qǐng)予以登記備案。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽章）日期：監(jiān)理單位告知備案監(jiān)理單位接收人：日期：建設(shè)單位告知備案建設(shè)單位接收人：日期：其他部門接收單位：接收人：日期：說明安全管理資料備案文件包括以下文件及其附件資料：1、特種設(shè)備檢驗(yàn)、驗(yàn)收資料登記臺(tái)賬；2、資質(zhì)證書備案登記臺(tái)賬；3、特種（設(shè)備）作業(yè)人員登記表；4、“三類人員”登記表；5、其他需要登記備案的文件。監(jiān)理單位專用表（C表）3.3監(jiān)理單位專用表（C表）C1安全監(jiān)理人員登記表..............................................99C2安全監(jiān)理日志...................................................100C3-1安全監(jiān)理指令.................................................101C3-2安全監(jiān)理指令回復(fù)單...........................................102C4工程暫停令.....................................................103C5安全資料告知備案表.............................................10498監(jiān)理單位專用表（C表）_______________建設(shè)項(xiàng)目C1安全監(jiān)理人員登記表監(jiān)理單位：填表人：注：附相關(guān)人員的身份證、職稱證、安全證（培訓(xùn)證）復(fù)印件。99序號(hào)姓名序號(hào)姓名性別年齡職務(wù)職稱安全監(jiān)理培訓(xùn)合格證編號(hào)備注監(jiān)理單位專用表（C表）_______________建設(shè)項(xiàng)目C2安全監(jiān)理日志編號(hào)：_______________100監(jiān)理機(jī)構(gòu)合同號(hào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)合同號(hào)記錄人日期審核人日期天氣合同段主要施工項(xiàng)目簡(jiǎn)述監(jiān)理機(jī)構(gòu)主要工作簡(jiǎn)述（審批、驗(yàn)收、巡查、旁站、會(huì)議等）就有關(guān)問題與建設(shè)單位、施工單位等進(jìn)行澄清或處理的情況簡(jiǎn)述監(jiān)理單位專用表（C表）_______________建設(shè)項(xiàng)目C3-1安全監(jiān)理指令編號(hào)：_______________致_______________（闡述指令依據(jù)，施工單位不符合規(guī)定的事實(shí)及整改要求等）請(qǐng)于_________年_________月_________日前回復(fù)抄（報(bào)）送：簽收人：

日期101施工單位合同號(hào)監(jiān)理單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽發(fā)人日期施工單位合同號(hào)監(jiān)理單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽發(fā)人日期監(jiān)理單位專用表（C表）_______________建設(shè)項(xiàng)目C3-2安全監(jiān)理指令回復(fù)單施工單位：監(jiān)理單位：

102

安全監(jiān)理指令編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理指令編號(hào)致______________________:（簡(jiǎn)述指令的執(zhí)行情況＼包括整改措施＼過程和結(jié)果等，必要時(shí)需附影像證明材料））施工單位主要負(fù)責(zé)人（簽章）日期：監(jiān)理單位驗(yàn)收意見：簽收人（簽章）日期抄報(bào)（送）單位監(jiān)理單位專用表（C表）_______________建設(shè)項(xiàng)目C4工程暫停令施工單位：監(jiān)理單位：

編號(hào)：注：此表由總監(jiān)理工程師簽字蓋章后下發(fā)，簽收單位必須按照要求進(jìn)行整改。此表一式二份，監(jiān)理單位和責(zé)任整改單位各存一份。103監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽發(fā)人監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽發(fā)人（簽章）簽發(fā)日期致______________________:由于：(存在安全隱患，影像資料，不夠可另附頁)原因，現(xiàn)通知貴單位于__________年__________月__________日__________時(shí)起，對(duì)本工程的____________________部位（工序）實(shí)施暫時(shí)停工，并按照以下要求做好各項(xiàng)工作。（停工整改要求）簽收人（簽字）日期抄報(bào)（送）單位建設(shè)、監(jiān)管單位專用表（D表）______________建設(shè)項(xiàng)目C5安全資料告知備案表監(jiān)理單位：

104

編號(hào)：安全管理資料名稱完成編制日期安全管理資料名稱完成編制日期監(jiān)理單位意見致_____________：根據(jù)_____________________制度，我單位已經(jīng)完成_____________________的編制，現(xiàn)上報(bào)_____________________文件一式____份，請(qǐng)予以登記備案?？偙O(jiān)理工程師：（簽章）日期：建設(shè)單位告知備案建設(shè)單位接收人：日期：其他接收單位：接收人：日期：說明建設(shè)、監(jiān)管單位專用表（D表）3.4建設(shè)、監(jiān)管單位專用表表樣（D表）D1云南省公路建設(shè)開工安全條件達(dá)標(biāo)通知書............................106D2工程項(xiàng)目開工前安全生產(chǎn)條件核查表................................107D3安全抽查意見通知書..............................................109D4停工通知書......................................................110D5-1安全隱患整改情況報(bào)告..........................................111D5-2安全隱患督查整改反饋表........................................112D6復(fù)工通知書......................................................113D7重大安全隱患掛牌督辦表..........................................114D8意外傷害保險(xiǎn)登記匯總表..........................................115105建設(shè)、監(jiān)管單位專用表（D表）_______________建設(shè)項(xiàng)目D1云南省公路建設(shè)開工安全條件達(dá)標(biāo)通知書項(xiàng)目名稱：注：本表分合同段填報(bào)。106合同段里程樁號(hào)合同段里程樁號(hào)法人單位名稱工作內(nèi)容工程安全條件達(dá)標(biāo)自評(píng)意見：(中標(biāo)單位)：(公章)年月日監(jiān)理單位審查意見：(公章)年月日建設(shè)單位審查意見：(公章)年月日建設(shè)、監(jiān)管單位專用表（D表）_______________建設(shè)項(xiàng)目D2工程項(xiàng)目開工前安全生產(chǎn)條件核查表項(xiàng)目名稱：107序號(hào)安全生產(chǎn)條件核查內(nèi)容序號(hào)安全生產(chǎn)條件核查內(nèi)容需附資料是否滿足存在問題說明1建設(shè)單位安全生產(chǎn)費(fèi)用提取及使用符合國家行業(yè)相關(guān)要求附招標(biāo)文件安全生產(chǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（工程量清單）2建設(shè)、監(jiān)理、施工單位三方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各方安全職責(zé)附簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書復(fù)印件3建設(shè)單位設(shè)置安全生產(chǎn)管理部門；施工單位設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備人數(shù)，人員素質(zhì)與工程規(guī)模相匹配。監(jiān)理單位設(shè)置專職安全監(jiān)理工程師崗位。附相關(guān)文件復(fù)印件等4施工單位安全生產(chǎn)許可證有效。附施工單位安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件5施工單位安全管理人員持“三類人員”考核培訓(xùn)合格證書上崗，進(jìn)場(chǎng)“三類人員”資格、實(shí)際崗位與合同文件或變更文件對(duì)應(yīng)。附“三類人員”花名冊(cè)，并附證書復(fù)印件，提供合同文件及相應(yīng)管理文件、工作記錄。6已進(jìn)場(chǎng)的特種作業(yè)人員操作資格證書有效，與相應(yīng)工作對(duì)應(yīng)。附特種作業(yè)人員花名冊(cè)，并附證書復(fù)印件。建設(shè)、監(jiān)管單位專用表（D表）注：項(xiàng)目業(yè)主向項(xiàng)目主管單位或安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)報(bào)備時(shí)，1~4項(xiàng)應(yīng)附附件資料，其余項(xiàng)附項(xiàng)目業(yè)主核查清單。建設(shè)單位（蓋章）：

核查人：108

核查日期：7制定主要施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃，已進(jìn)場(chǎng)主要施工設(shè)備出廠合格7制定主要施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃，已進(jìn)場(chǎng)主要施工設(shè)備出廠合格證或檢驗(yàn)資料證明及報(bào)驗(yàn)計(jì)劃齊全。附施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃，附已進(jìn)場(chǎng)主要施工設(shè)備出廠合格證或檢驗(yàn)資料證明復(fù)印件和報(bào)驗(yàn)計(jì)劃。8施工組織設(shè)計(jì)中要編制安全措施和現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電方案，且經(jīng)監(jiān)理審批。附經(jīng)監(jiān)理審批的施工組織設(shè)計(jì)和臨時(shí)用電方案9擬開工且超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大工程專項(xiàng)施工方案有專家論證報(bào)告。附論證記錄文件或報(bào)告10主要施工風(fēng)險(xiǎn)已辨識(shí)評(píng)估，并制定預(yù)控措施。附主要施工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估及預(yù)控措施資料。11擬開工的分部分項(xiàng)工程，施工單位應(yīng)對(duì)從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。附培訓(xùn)記錄。12監(jiān)理工程師持證符合要求，安全監(jiān)理人員按要求進(jìn)場(chǎng)，并編制安全監(jiān)理規(guī)（計(jì)）劃。附安全監(jiān)理人員名單及安全監(jiān)理資格證書復(fù)印件，并附安全監(jiān)理計(jì)劃。建設(shè)、監(jiān)管單位專用表（D表）_______________建設(shè)項(xiàng)目D3安全抽查意見通知書注：本表一式三份，建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）及項(xiàng)目監(jiān)管單位各一份，報(bào)監(jiān)督單位存檔一份。109基本情況基本情況項(xiàng)目名稱合同段基本情況建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）負(fù)責(zé)人基本情況設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)人基本情況施工單位負(fù)責(zé)人基本情況監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人安全隱患及整改要求檢查人：年月日（蓋章）受檢單位簽收年月日（蓋章）建設(shè)、監(jiān)管單位專用表（D表）_______________建設(shè)項(xiàng)目D4停工通知書建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）

：經(jīng)檢查，

項(xiàng)目

合同段工程，因下述原因，責(zé)令于

年

月日暫停施工，特此通知。請(qǐng)?jiān)诮哟送ㄖ?，立刻知照有關(guān)單位執(zhí)行，并將工程返工或處治情況書面報(bào)告我單位。在沒有接到《復(fù)工通知書》之前，不得擅自復(fù)工。附：工程停（返）工原因如下：經(jīng)辦：

（監(jiān)管單位）

年

月

日（蓋章）經(jīng)辦人：簽收：

建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）

年月

日（蓋章）簽收人：注：本表一式三份，建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）及項(xiàng)目監(jiān)管單位各一份，報(bào)監(jiān)督單位存檔一份。110建設(shè)、監(jiān)管單位安全監(jiān)管專用表（D表）_______________建設(shè)項(xiàng)目D5-1安全隱患整改情況報(bào)告（XXX監(jiān)督或監(jiān)管單位名稱）

：你單位

（文件名、編號(hào)）收悉。經(jīng)我單位現(xiàn)場(chǎng)檢查核實(shí)，現(xiàn)已整改完畢。特此報(bào)告。附：1、《安全隱患督查整改反饋表》2、整改相關(guān)圖片資料建設(shè)單位：

（章）111

年

月

日建設(shè)、監(jiān)管單位安全監(jiān)管專用表（D表）_______________建設(shè)項(xiàng)目D5-2安全隱患督查整改反饋表112基本情況基本情況項(xiàng)目名稱合同段基本情況建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）負(fù)