2022中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的定義與管理（全文）中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axSpA）是一種慢性炎癥性疾病，呈間歇性發(fā)作。復(fù)發(fā)與疾病活動(dòng)或癥狀波動(dòng)有關(guān)，會(huì)對患者生活造成不良影響，更好地識(shí)別和管理復(fù)發(fā)可以改變患者的預(yù)后和結(jié)局。此外，復(fù)發(fā)的多面性給臨床實(shí)踐中的定義帶來挑戰(zhàn)，更好地識(shí)別復(fù)發(fā)的特征和結(jié)局將有助醫(yī)生作出適當(dāng)?shù)呐R床決策。本文將全面概述目前臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐中axSpA復(fù)發(fā)的定義，并重點(diǎn)介紹達(dá)標(biāo)治療（T2T）策略管理復(fù)發(fā)的最新進(jìn)展。本文概覽：復(fù)發(fā)對應(yīng)axSpA患者病情惡化和癥狀增加的時(shí)期。國際脊椎關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)（ASAS）專家組將axSpA復(fù)發(fā)定義為：強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)評分-C反應(yīng)蛋白（ASDAS-CRP）增加至少0.9分。axSpA患者復(fù)發(fā)頻繁，幾乎所有患者每年都有輕度復(fù)發(fā)，程度嚴(yán)重的復(fù)發(fā)和持續(xù)復(fù)發(fā)的患者較少。復(fù)發(fā)對患者生活有不良影響，可改變其臨床結(jié)局。復(fù)發(fā)與炎癥加重有關(guān)，應(yīng)根據(jù)T2T策略管理。復(fù)發(fā)的定義臨床試驗(yàn)中復(fù)發(fā)的定義各臨床試驗(yàn)對復(fù)發(fā)定義的不一致限制了研究的解釋和比較。因此，ASAS專家組制定了axSpA復(fù)發(fā)/病情惡化的定義：ASDAS-CRP增加至少0.9分。此定義以定量分析為基礎(chǔ)，用于axSpA臨床試驗(yàn)和觀察性研究。該定義沒有納入Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）評分。最近公布了ASDAS-CRP與BASDAI的“等效”評分當(dāng)CRP無法計(jì)算ASDAS-CRP時(shí)，該結(jié)果可能有助臨床醫(yī)生評估。臨床實(shí)踐中復(fù)發(fā)的定義臨床常將復(fù)發(fā)定義為癥狀惡化，主要為軸性癥狀惡化，也包括外周關(guān)節(jié)受累（關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指/趾炎）和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床尚未完善復(fù)發(fā)最佳復(fù)合結(jié)局指標(biāo)和閾值點(diǎn)的檢測，因此，在使用綜合評分時(shí)，作者建議應(yīng)用ASDAS-CRP的ASAS閾值。對于患者來說，復(fù)發(fā)對應(yīng)其健康狀況的臨床惡化。與醫(yī)生評估不同，患者感知的復(fù)發(fā)不僅反映炎癥。總的來說，患者報(bào)告的炎癥復(fù)發(fā)閾值較低。學(xué)者在意識(shí)到非炎癥的影響后開展了相關(guān)研究。兩項(xiàng)定性研究均發(fā)現(xiàn)，從患者角度評估，復(fù)發(fā)不僅與炎癥有關(guān)，還與疲勞、情緒、睡眠和一般健康狀況有關(guān)。復(fù)發(fā)的不良影響axSpA患者復(fù)發(fā)頻繁。定性研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有患者(91%-1%)每年都有輕度復(fù)發(fā)，約72%的患者確診axSpA前就曾出現(xiàn)病情加重。復(fù)發(fā)造成患者生活質(zhì)量下降和疾病活動(dòng)度增高Cooksey等人觀察到，與從未經(jīng)歷過嚴(yán)重復(fù)發(fā)的患者相比，報(bào)告程度嚴(yán)重的復(fù)發(fā)患者在緩解期的疾病活動(dòng)度更高。Stone等人報(bào)道，大多數(shù)患者(83%)在發(fā)作期間疾病活動(dòng)持續(xù)加劇，導(dǎo)致健康狀況和生活質(zhì)量惡化，只有少數(shù)患者為間歇性疾病活動(dòng)模式，即在發(fā)作間期能保持無癥狀。復(fù)發(fā)與結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)ASDAS-CRP評估已證實(shí)疾病活動(dòng)與結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)展之間的強(qiáng)聯(lián)系，提示疾病活動(dòng)度頻繁增高的患者不僅臨床結(jié)局較差，結(jié)構(gòu)損傷也較多。但在axSpA中，復(fù)發(fā)與結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)展之間的聯(lián)系迄今尚未完全證實(shí)。除了上述內(nèi)容，復(fù)發(fā)的不良影響與復(fù)發(fā)時(shí)間也有關(guān)系。發(fā)生在疾病早期，axSpA預(yù)后可能更差。預(yù)測復(fù)發(fā)識(shí)別有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者可能有助于更好地理解axSpA機(jī)制。最近一項(xiàng)包括axSpA和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，停用腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑后，患者復(fù)發(fā)和持續(xù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加;而生物制劑改善病情抗風(fēng)濕藥（bDMARDs）/靶向合成改善病情抗風(fēng)濕藥（tsDMARDs）減量可引起復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，但與持續(xù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。提示bDMARDs停藥/減量，或tsDMARDs減量，患者可能復(fù)發(fā)。對于持續(xù)用藥的患者，一項(xiàng)研究表明，基線時(shí)磁共振成像（MRI）報(bào)告的骶髂關(guān)節(jié)炎是axSpA復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而TNF抑制劑的使用是對抗復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。復(fù)發(fā)的管理1.T2T策略axSpA的治療基于T2T策略，旨在達(dá)到臨床緩解（ASDAS-CRP<1.3）和低疾病活動(dòng)度（ASDAS-CRP<2.1），同時(shí)密切監(jiān)測疾病活動(dòng)以預(yù)防復(fù)發(fā)和縮短復(fù)發(fā)時(shí)間。迄今為止首個(gè)axSpAT2T試驗(yàn)（TICOSPA研究）結(jié)果顯示，在ASDAS低疾病活動(dòng)度和國際脊柱關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)40（ASAS40）應(yīng)答率方面，T2T顯著優(yōu)于常規(guī)治療。盡管相關(guān)臨床試驗(yàn)尚無定論，但T2T策略前景廣闊，且被推薦用于axSpA治療。本文作者提出了一種基于T2T策略的axSpA復(fù)發(fā)管理方案（圖1）。圖1基于T2T策略的axSpA復(fù)發(fā)管理方案2.非藥物與藥物治療axSpA復(fù)發(fā)的管理有賴于藥物和非藥物治療。體育鍛煉和患者教育是非藥物治療的重要組成部分。對于藥物治療，若患者復(fù)發(fā)且持續(xù)惡化，ASAS專家定義為復(fù)發(fā)持續(xù)至少2周或在連續(xù)2次就診時(shí)報(bào)告，應(yīng)改變治療方案和（或）用藥。根據(jù)患者改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）的用藥狀態(tài)主要有以下兩種治療方案（圖2）。圖2axSpA患者復(fù)發(fā)管理的兩種臨床場景非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）為axSpA一線治療用藥。疾病活動(dòng)度高而對其應(yīng)答不佳者，可應(yīng)用bDMARDs，常首選腫瘤壞死因子拮抗劑（TNFi）。對于bDMARDs用藥期間復(fù)發(fā)，可聯(lián)用NSAIDs與bDMARDs治療。結(jié)論識(shí)別復(fù)發(fā)（或臨床惡化）是管理疾病活動(dòng)波動(dòng)的慢性疾?。ㄈ鏰xSpA）的關(guān)鍵。雖然ASAS專家組提出了基于ASDAS