感染性休克（SEP）早期治療單病種質(zhì)量控制查檢表（符合ICD-10：A02.1，A22.7，A32.7，A40.1至A40.9，A41.0至A41.9，A42.7，A54.8，B73.7，R65.2，R65.3，R65.9）科室：主管醫(yī)師：填報日期：患者姓名性別年齡住院號體重發(fā)病日期就診日期診斷：編碼入院日期出院日期住院天數(shù)疾病轉(zhuǎn)歸總住院費藥品費檢查費耗材費治療費質(zhì)量控制指標(biāo)落實情況（一）患者入院病情評估qSOFA≥2□是□否SOFA≥2□是□否（二）即刻處理吸氧□是□否監(jiān)測□是□否靜脈通路□是□否（三）就診1小時（注1）完成集束化治療情況治療措施開始液體復(fù)蘇，糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂□是□否獲取病原學(xué)標(biāo)本送檢□是□否開始抗菌藥物治療□是□否目標(biāo)MAP≥60mmHg□是□否（四）就診3小時完成集束化治療情況治療措施檢測CVP和MAP□是□否監(jiān)測乳酸水平□是□否對于低血壓或乳酸≥4mmol/L的患者，應(yīng)用30ml/kg的晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇□是□否使用血管活性藥物（用于對早期液體復(fù)蘇無反應(yīng)的低血壓）□是□否目標(biāo)MAP≥65mmHg□是□否血乳酸降低□是□否（五）就診6小時完成集束化治療情況治療措施應(yīng)用血管活性藥（針對不響應(yīng)初始液體復(fù)蘇的低血壓）將平均動脈壓維持在≥65mmHg□是□否在進(jìn)行復(fù)蘇后動脈持續(xù)低血壓或者初始乳酸≥4mmol/L的情況下，重新評估容量狀態(tài)及組織灌注指標(biāo)（注2）□是□否如果初始乳酸升高，則重新測量乳酸□是□否目標(biāo)MAP≥65mmHg□是□否尿量≥0.5ml/（kg.h）□是□否CVP達(dá)到8-12mmHg□是□否ScvO2達(dá)到≥0.70□是□否乳酸水平正?！跏恰醴裥枰厥庹f明的問題：科主任簽字：年月日注1：就診時間定義為急診分診的時間，或者如果為其他就診途徑，則病歷中最早記錄符合嚴(yán)重全身性感染或感染性休克所有表現(xiàn)的時間注2：以下兩者之一予以評估：=1\*GB3①評估生命體征＋心肺功能＋毛細(xì)血管再充盈＋脈搏＋皮膚改變=2\*GB3②測量CVP＋中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）＋床旁超聲（心肺）＋被動抬腿試驗或液體負(fù)荷試驗以評估液體反應(yīng)性（任意兩項）說明：（1）膿毒癥和膿毒性休克的臨床診斷流程SOFA評分標(biāo)準(zhǔn)（2）關(guān)于診斷：對于懷疑膿毒癥或膿毒性休克患者，在不顯著延遲啟動抗菌藥物治療前提下，推薦常規(guī)進(jìn)行微生物培養(yǎng)（至少包括兩組血培養(yǎng)）（BPS）。（3）關(guān)于液體復(fù)蘇①膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇應(yīng)盡早開始（BPS）；對膿毒癥所致的低灌注，推薦在擬診為膿毒性休克起3h內(nèi)輸注至少30ml/kg的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇，完成初始復(fù)蘇后，評估血流動力學(xué)狀態(tài)以知道下一步的液體使用（BPS）。②建議使用動態(tài)指標(biāo)預(yù)測液體反應(yīng)性（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。③對于需使用血管活性藥物的膿毒性休克患者，推薦以MAP65mmHg作為初始復(fù)蘇目標(biāo)（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）；對于血乳酸水平升高的患者，建議以乳酸指導(dǎo)復(fù)蘇，將乳酸恢復(fù)至正常水平（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。④初始液體復(fù)蘇及隨后的容量替代治療中，推薦使用晶體液（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。⑤不推薦使用羥乙基淀粉進(jìn)行容量替代治療（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。⑥在早期復(fù)蘇及隨后的容量替代治療階段，當(dāng)需要大量的晶體溶液時，建議可以加用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。⑦推薦只有在患者血紅蛋白降至＜7.0g/dl且排除心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血等情況時才可輸注紅細(xì)胞（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。⑧對無出血或無計劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。⑨對于血小板計數(shù)＜10x109/L且無明顯出血征象，或＜20x109/L同時存在高出血風(fēng)險的患者，建議預(yù)防性輸注血小板（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。（4）關(guān)于抗感染治療①推薦抗菌藥物在入院后或判斷膿毒癥以后盡快使用，最佳在1h內(nèi)，延遲不超過3h（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。②對于膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦經(jīng)驗性使用可能覆蓋所有病原體的抗菌藥物（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。對于膿毒性休克早期處理，推薦經(jīng)驗性聯(lián)合使用抗菌藥物，對于膿毒癥而沒有休克的患者或者中性粒細(xì)胞減少的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)合使用抗菌藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量；強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。③在病原學(xué)診斷及藥敏結(jié)果明確或臨床癥狀充分改善后推薦進(jìn)行降階梯治療（BPS）。④在膿毒癥或膿毒性休克患者中，抗菌藥物的劑量優(yōu)化策略應(yīng)基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)/藥動學(xué)原則及藥物的特性（BPS）。⑤建議膿毒癥或膿毒性休克患者的抗菌藥物療程為7-10d；對于膿毒性休克，如果初始應(yīng)用聯(lián)合治療后臨床癥狀改善或感染緩解，推薦降階梯，停止聯(lián)合治療（BPS）。⑥建議以測定降鈣素原（PCT）水平為輔助手段指導(dǎo)膿毒癥患者抗菌藥物療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。⑦推薦對可能有特定感染源的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取適當(dāng)?shù)目刂拼胧˙PS）。（5）關(guān)于血管活性藥物①推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）；對于快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者，可將多巴胺作為替代藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。②建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）以達(dá)到目標(biāo)MAP或降低去甲腎上腺素的用量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。對于膿毒癥休克患者，推薦在血管活性藥物使用的基礎(chǔ)上加用參附注射液以增加提升血壓效果、穩(wěn)定血壓和減少血管活性藥物用量（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。③不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。④經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇以及使用血管活性藥物后，如果仍持續(xù)低灌注，建議使用多巴酚丁胺（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。⑤建議所有需要血管活性藥物的患者置入動脈導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)性血壓測定（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。（6）關(guān)于糖皮質(zhì)激素對于膿毒性休克患者，在經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后如果血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天200mg（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（7）關(guān)于抗凝治療不推薦使用抗凝血酶治療膿毒癥和膿毒性休克（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（8）腎臟替代治療①對于膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）的患者，如需行RRT，CRRT和間歇性RRT均可（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用CRRT（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。②對于膿毒癥合并AKI的患者，如果僅有肌酐升高或少尿而無其他透析指征時，不建議進(jìn)行RRT（弱證據(jù)，低證據(jù)質(zhì)量）。（9）關(guān)于機(jī)械通氣①對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者進(jìn)行機(jī)械通氣時推薦設(shè)定潮氣量為6ml/kg（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。推薦設(shè)定平臺壓上限為30cmH2O（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。對膿毒癥導(dǎo)致的中到重度ARDS（PaO2/FiO2≤200mmHg）患者，建議使用較高的PEEP（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。②推薦對成人膿毒癥導(dǎo)致PaO2/FiO2＜150mmHg的ARDS患者使用俯臥位通氣（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量），不推薦使用高頻振蕩通氣（HFOV）（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。③建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）的時間≤48h（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。④對于膿毒癥導(dǎo)致的ARDS，如無組織低灌注證據(jù)，推薦使用限制性液體治療策略（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。⑤對于膿毒癥導(dǎo)致的ARDS，如果無支氣管痙攣，不推薦使用β2受體激動劑（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。⑥對于膿毒癥導(dǎo)致的ARDS，不推薦常規(guī)使用肺動脈置管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。⑦對于膿毒癥導(dǎo)致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脫機(jī)時，推薦使用脫機(jī)方案（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。膿毒癥患者計劃脫機(jī)前，推薦進(jìn)行自主呼吸試驗（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。⑧對于需要機(jī)械通氣的膿毒癥患者，推薦應(yīng)用最小劑量的連續(xù)性或間斷性鎮(zhèn)靜，以達(dá)到特定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)（BPS）。（10）關(guān)于血糖管理對于ICU膿毒癥患者，推薦采用程序化血糖管理方案，推薦每1-2h監(jiān)測