內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室張惠2017年10月

第一頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件

急性(jíxìng)冠脈綜合征

急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS)是冠狀動(dòng)脈在原有病變的基礎(chǔ)上，由于血栓形成或痙攣而極度狹窄甚至完全閉塞，冠脈血流急劇減少，心肌嚴(yán)重缺血，而導(dǎo)致的一組癥候群。

臨床上主要包括不穩(wěn)定心絞痛（unstableanginapectoris,UAP）、急性ST段升高(shēnɡɡāo)性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(non-STlevationmyocardialinfarction,NSTEMI)這三類(lèi)疾病。第二頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)ACS約占冠心病患者(huànzhě)的30%-40%.

美國(guó)每年有250萬(wàn)人因?yàn)锳CS住院治療，其中150萬(wàn)人為不穩(wěn)定型心絞痛，其余為無(wú)或有ST段抬高(táiɡāo)的心肌梗死（MI）第三頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件一、概述(ɡàishù)（一）概念(gàiniàn)急性冠脈綜合征(AcutecoronarySyndrome,ACS)是指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀。第四頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件溶栓？冠狀動(dòng)脈造影和血管鏡研究的結(jié)果顯示UA/NSTEMI常常是由于粥樣硬化塊破裂(pòl(fā)iè)，進(jìn)而引發(fā)一系列導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少的病理過(guò)程所致。第五頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件UA的三種(sānzhǒnɡ)表現(xiàn)形式，即靜息時(shí)發(fā)生的心絞痛、新發(fā)生的心絞痛和近期加重的心絞痛。A有加重心肌缺血的心外因素（繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛）B無(wú)加重心肌缺血的心外因素（原發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛）C急性心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生（心梗后不穩(wěn)定心絞痛）Ⅰ初發(fā)嚴(yán)重心絞痛或惡化型心絞痛，無(wú)靜息痛ⅠAⅠBⅠCⅡ過(guò)去一月內(nèi)發(fā)生靜息痛，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作ⅡAⅡBⅡCⅢ48h內(nèi)的靜息痛ⅢAⅢBⅢCBraunwald不穩(wěn)定(wěndìng)心絞痛的臨床分型第六頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件（二）病理生理ACS的病理生理基礎(chǔ)是由于心肌需氧和供養(yǎng)的失衡導(dǎo)致的心肌相對(duì)供血不足(bùzú)，主要有5個(gè)方面所導(dǎo)致：1.不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破潰后繼發(fā)的血栓形成相應(yīng)冠脈的不完全阻塞，是ACS最常見(jiàn)的原因。2.冠脈存在的動(dòng)力性的梗阻3.由內(nèi)膜增生而非冠脈痙攣或血栓形成而導(dǎo)致的嚴(yán)重冠脈狹窄4.冠脈的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致斑塊變薄和易于破裂5.繼發(fā)性UAP第七頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件二、臨床表現(xiàn)(一)癥狀1、胸痛的性質(zhì)程度劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)2、原有穩(wěn)定性心絞痛出現(xiàn)疼痛誘發(fā)閾值的突然降低；3、發(fā)作頻率的增加(zēngjiā)；4、疼痛放射部位的改變；5、出現(xiàn)靜息痛或夜間痛；6、出現(xiàn)伴隨癥狀如惡心、嘔吐、呼吸困難等；7、原來(lái)可以使疼痛緩解的方法（如舌下含化硝酸甘油）失效。8、老年人以及伴有糖尿病的病人可不表現(xiàn)為典型的心絞痛癥狀，而表現(xiàn)為惡心、出汗及呼吸困難第八頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件（二）體征出現(xiàn)(chūxiàn)收縮期雜音及左室功能異常的體征，如雙肺底的濕羅音、室性奔馬律，嚴(yán)重左室功能異常的病人可以出現(xiàn)(chūxiàn)低血壓和外周低灌注的表現(xiàn)。第九頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件（三）心電圖相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥1mm，則為STEMI胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛T波深倒≥2mm，提示LAD病變?cè)趹岩?huáiyí)心肌缺血的病人，動(dòng)態(tài)心電圖的檢查或連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)至為重要，因?yàn)镠olter顯示85%-90%的心肌缺血不伴有心絞痛的癥狀

注：1、ECG是ACS的一線(xiàn)診斷工具；2、

患者到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)完成ECG檢查3、ECG無(wú)ST段抬高者，至少在6h和24h重復(fù)檢查心電圖，有胸痛癥狀者出院前應(yīng)做ECG檢查第十頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件（四）生化標(biāo)志物CK、CK-MB肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)UA:cTnI/cTnT升高(shēnɡɡāo)，屬于NSTEMI,預(yù)后較UA差，肌紅蛋白敏感性高，特異性低（五）核素心肌灌注顯像

核素心肌顯像檢查是放射性核素檢查的一種,它是利用放射性核素這一對(duì)人體無(wú)害的原示蹤劑診斷疾病的方法.

核素心肌顯像檢查的基本原理是示蹤技術(shù),也就是采用放射性核素如(TI)作心肌血流灌注示蹤劑,觀察該示蹤劑在心肌的分布(fēnbù)情況.由于示蹤劑201鉈可以發(fā)射γ射線(xiàn),那么在體外使用γ照相機(jī)或斷層照相機(jī)就可以顯示該示蹤劑在心肌的攝取,分布,代謝與清除的全過(guò)程.

檢查時(shí)僅需將微小劑量的放射性核素注入靜脈,通過(guò)γ照相技術(shù)和計(jì)算機(jī)圖像分析,就可以顯示心肌缺血情況及心臟功能.

這種方法靈敏度高,安全,無(wú)創(chuàng)傷,且重復(fù)性好,目前多用于診斷早期冠心病,心肌梗塞和評(píng)價(jià)心功能.第十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件三、診斷（一）危險(xiǎn)分層1.高危病人包括①靜息性胸痛，尤其既往48h內(nèi)有發(fā)作者。②持續(xù)胸痛20min鐘以上。③含硝酸甘油后胸痛不緩解。④發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性ST段壓低≥1mm。⑤心臟射血分?jǐn)?shù)＜40%。⑥既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關(guān)血管所致。⑦心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)心功能不全、二尖瓣反流或血壓下降。⑧心臟TnT(TnI)升高⑨其他危險(xiǎn)因素：高齡、糖尿病、CRP等2.低危病人：①無(wú)靜息性胸痛或夜間胸痛②發(fā)作時(shí)心電圖無(wú)變化(biànhuà)③TnT(TnI)不升高（二）UAP診斷UAP診斷依據(jù)：；①有不穩(wěn)定新缺血性胸痛，程度在CCSⅢ級(jí)或以上。②明確的冠心病證據(jù)。③除外急性心肌梗死。第十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件四、治療(zhìliáo)（一）基本原則低?！幬镏委煟喊⑺酒チ?、肝素、硝酸甘油

和β-受體阻滯劑危險(xiǎn)度

高?！M(jìn)入(jìnrù)導(dǎo)管室

早期保守治療

血管(xuèguǎn)重建第十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件（二）治療目標(biāo)

減少梗死心肌

預(yù)防主要心臟性并發(fā)癥的發(fā)生(fāshēng)

防止心室顫動(dòng)（VF）的發(fā)生第十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件（三）一般處理臥床休息

開(kāi)放靜脈通路

心電、血壓、呼吸的連續(xù)(liánxù)監(jiān)測(cè)

對(duì)于發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)的病人應(yīng)該給與吸氧或監(jiān)測(cè)血氧水平第十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件（五）抗血栓治療（1）抗血小板治療①阿司匹林：嚼服300mg，繼以100mg/d長(zhǎng)期維持。②噻吩并吡啶類(lèi)：氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg住院期間，服用氯吡格雷75mg/d

出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d至少28天

條件允許者也可用至1年接受支架的患者，術(shù)后75mg/d至少12個(gè)月藥物洗脫支架考慮氯吡格雷75mg/d，15個(gè)月以上(yǐshàng)對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷。第十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件（六）抗缺血治療（1）硝酸酯類(lèi)：擴(kuò)張靜脈血管，降低(jiàngdī)心臟前負(fù)荷和減少左心室舒張末期容積，從而降低(jiàngdī)心肌耗氧。小劑量間歇給藥可減少耐藥的發(fā)生癥狀緩解改為口服（2）β受體阻滯劑通過(guò)抑制交感神經(jīng)張力、減少斑塊張力達(dá)到減少斑塊破裂的目的，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用。

第十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件（3）鈣拮抗劑主要作用是控制癥狀，不推薦使用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期(chángqī)治療。如果患者不能耐受ACEI，可考慮換用ARB。第十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件

（七）介入(jièrù)治療

冠狀動(dòng)脈造影和介入治療（PCI）適應(yīng)證：①頑固性心絞痛②盡管充分的藥物治療，心電圖仍有反復(fù)的缺血發(fā)作③休息時(shí)心電圖ST段壓低，肌鈣蛋白升高④臨床已趨穩(wěn)定的病人出院前負(fù)荷試驗(yàn)有嚴(yán)重缺血征象⑤超聲心動(dòng)圖示左心室功能低下⑥既往患過(guò)心肌梗死，現(xiàn)有較長(zhǎng)時(shí)間的心絞痛發(fā)作者

第十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件ACS患者急性期和長(zhǎng)期(chángqī)二級(jí)預(yù)防規(guī)范用藥第二十頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件1、肝素(ɡānsù)：2ml-----12500u，2、低分子肝素鈉第二十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件低分子量肝素鈉，系由肝素鈉裂解獲取(huòqǔ)的硫酸氨基葡聚糖片段的鈉鹽。第二十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件適應(yīng)癥預(yù)防血栓栓塞性疾病(如心肌梗死，血栓性靜脈炎）治療(zhìliáo)血栓栓塞性疾病（下肢靜脈栓塞、DIC）在血液透析中預(yù)防血凝塊形成治療不穩(wěn)定性心絞痛及非Q波心梗第二十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件禁忌癥有出血危險(xiǎn)的器官損傷（消化性潰瘍(kuìyáng)，出血性腦血管意外等）對(duì)肝素、低分子肝素及其衍生物過(guò)敏有與使用低分子肝素有關(guān)的血小板減少癥病史的患者產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝、腎功能不全者嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重顱腦損傷的患者和急性感染性心內(nèi)膜炎患者第二十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件用藥途徑(tújìng)及部位上臂(shàngbì)三角肌下緣

腹部(fùbù)途徑皮下注射或靜脈給藥,

部位注射范圍小

皮下脂肪層相對(duì)薄皮下組織菲薄易刺入肌肉層肌層毛細(xì)血管豐富刺破后易形成深部血腫注射面積大皮下脂肪多毛細(xì)血管相對(duì)少皮下溫度恒定藥物吸收快不受運(yùn)動(dòng)的影響禁止肌注!!!第二十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件范圍(fànwéi)選擇

為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨(suǒgǔ)中線(xiàn)內(nèi)外5cm范圍（避開(kāi)臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點(diǎn)間距2cm。第二十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件注射(zhùshè)方法平臥屈膝(qūxī)位、坐位

注射前按摩(ànmó)局部皮膚2min,至皮膚發(fā)紅

囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶消毒局部皮膚垂直角度拔出針帽第二十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件注射(zhùshè)方法將針頭朝下,空氣(kōngqì)彈至藥液上方

右手以握筆式持針，固定針頭垂直(chuízhí)進(jìn)針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)不用排氣?。?！左手將推注桿推至注射器底部(注意速度，4~5s)第二十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件注射(zhùshè)方法注射畢停留10s，使藥液基本(jīběn)擴(kuò)散

用棉簽輕按穿刺(chuāncì)處，垂直拔出注射器，保持手推注射器囑病人保持捏起皮膚，用指腹輕壓穿刺口5~10min，力度以皮膚下陷1cm為度第二十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件

對(duì)用藥超過(guò)7d的患者應(yīng)加強(qiáng)觀察。護(hù)士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無(wú)(yǒuwú)出血傾向及其他不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能。在使用過(guò)程中定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）及肝、腎功能等。用藥后觀察(guānchá)要點(diǎn)第三十頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件不良反應(yīng)注射(zhùshè)部位皮下出血疼痛(téngtòng)硬結(jié)(yìngjié)

腹壁血腫其它第三十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件原因(yuányīn)分析注射過(guò)淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管(xuèguǎn)，注射過(guò)淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴(kuò)大就會(huì)引起明顯疼痛。加之內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，易造成皮下淤血。藥液殘留：該藥刺激性強(qiáng)，排氣后針頭處有藥液殘留，進(jìn)針后部分藥液刺激神經(jīng)，滲入毛細(xì)血管，增加疼痛(téngtòng)并出現(xiàn)瘀斑。第三十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件原因(yuányīn)分析注入藥液速度過(guò)快：注入速度過(guò)快使局部濃度過(guò)(dùɡuò)高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)。注射部位：未選擇合適的注射部位和方法(fāngfǎ)，如肌肉內(nèi)注射會(huì)引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。第三十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件原因(yuányīn)分析按壓時(shí)間和力度：該藥雖抗凝作用(zuòyòng)較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。拔針?lè)椒ㄇ窚?zhǔn)確：拔針?biāo)俣冗^(guò)慢或未沿注射角度(jiǎodù)拔針，導(dǎo)致部分藥液滲入皮下造成疼痛和瘀斑。第三十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件不良反應(yīng)的處理(chǔlǐ)1.0～1.5ｍ㎡不等的固定結(jié)節(jié)(jiéjié)，為局部小血腫自行(zìxíng)吸收第三十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件不良反應(yīng)的處理(chǔlǐ)當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生停藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷(lěngfū)，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。在冷敷時(shí)注意防凍傷。冷敷(lěngfū)第三十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件不良反應(yīng)的處理(chǔlǐ)如果血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消退的血腫，可用無(wú)菌注射器抽吸(chōuxī)或給予皮下血腫切開(kāi)清除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。操作完后用無(wú)菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不凈，可進(jìn)行多次抽吸，直至血腫消退為止。穿刺(chuāncì)抽吸第三十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件健康(jiànkāng)宣教

應(yīng)用低分子肝素鈉時(shí)，護(hù)士除了嚴(yán)密觀察病情外，還應(yīng)教會(huì)患者重視并進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無(wú)出血傾向。用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險(xiǎn)性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注意安全，盡量避免發(fā)生(fāshēng)碰撞或跌倒，如有異常，及時(shí)匯報(bào)。第三十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件五護(hù)理(hùlǐ)措施（一）病情觀察1.ACS病人病情危重(wēizhòng)、變化迅速、隨時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。2.觀察病人的精神狀況、面色、意識(shí)、呼吸、注意有無(wú)出冷汗、四肢末梢發(fā)涼等。3.詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)胸痛、胸悶，注意伴隨的癥狀及程度，尤其是夜間。4.持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心電圖示波形變化，對(duì)于各種心律失常及時(shí)識(shí)別。5.有低血壓者給予血壓監(jiān)測(cè)直到血壓波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。6.有心力衰竭者給血氧飽和度監(jiān)測(cè)，以保證血氧飽和度在95%-99%。7.急性心肌梗死病人還要定時(shí)進(jìn)行心電圖檢查和心肌酶的檢測(cè)。8.在監(jiān)護(hù)期間，應(yīng)注意病人有無(wú)出血傾向。第三十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件（二）病情評(píng)估1.危險(xiǎn)評(píng)估迅速的評(píng)估病人是否有高度或低度危險(xiǎn)的ACS，這是當(dāng)今對(duì)護(hù)士的最大挑戰(zhàn)。急診護(hù)理決定性作用在于快速完成對(duì)病人的評(píng)估，并且在早期對(duì)ACS高危人群提供及時(shí)的緊急看護(hù)照顧(zhàogù)，使病情緩解。2.Antman危險(xiǎn)評(píng)分量表2002年Antman等建立了早期危險(xiǎn)評(píng)估的7分危險(xiǎn)評(píng)分量表：（1）年齡＞65歲。（2）存在3個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素。（3）既往血管造影證實(shí)有冠狀動(dòng)脈阻塞。（4）胸痛發(fā)作時(shí)心電圖有ST段改變。（5）24h內(nèi)有2次以上心絞痛發(fā)作（6）7天內(nèi)應(yīng)用了阿司匹林。（7）心肌壞死標(biāo)記物升高第四十頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件（三)急救護(hù)理1.早期干預(yù)原則2.干預(yù)時(shí)間分期近來(lái)國(guó)外有學(xué)者將早期干預(yù)分4個(gè)節(jié)段，稱(chēng)為4Ds。

時(shí)間0：癥狀開(kāi)始時(shí)間時(shí)間1：病人入急診科的時(shí)間點(diǎn)時(shí)間2：病人進(jìn)行初步檢查及心電圖等材料的時(shí)間點(diǎn)時(shí)間3：決定是否(shìfǒu)進(jìn)行溶栓治療或進(jìn)一步檢查時(shí)間4：開(kāi)始用藥物或治療的時(shí)間點(diǎn)其中時(shí)間1-2：約6-11min；2-3：約20-22min；3-4：約20-37min3.急診過(guò)程耽擱第四十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件4.一般急救措施（1）立即讓病人采取舒適體位，合并心力衰竭者給半臥位。（2）常規(guī)給予吸氧，3-5L/min。（3）連接好心電監(jiān)護(hù)電極和測(cè)血壓的袖帶。必要時(shí)給予血氧飽和度監(jiān)測(cè)。（4）協(xié)助給病人做全導(dǎo)聯(lián)心電圖作為基礎(chǔ)心電圖，以便對(duì)照。（5）在左上肢和左下肢(xiàzhī)建立靜脈通路，均留置Y形靜脈套管針。（6）備好急救藥品和除顫器。（7）抗凝療法（8）介入療法第四十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件5.急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)的術(shù)前準(zhǔn)備（1）首先向病人及家屬介紹相關(guān)知識(shí)（2）急查血常規(guī)、凝血全套等，術(shù)區(qū)備皮（3）排空膀胱，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管（4）嚼服負(fù)荷量，備好沙袋(shādài)，氧氣袋，全程監(jiān)護(hù)。6.急診PCI術(shù)后監(jiān)護(hù)病人返回病房后給予心電、血壓的監(jiān)護(hù)，常規(guī)留置動(dòng)脈鞘管6-12h，備好急救藥品。第四十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件（四）心肌耗氧量與護(hù)理病人在發(fā)病早期，尤其是24h以?xún)?nèi)，限制病人活動(dòng)，降低心肌耗氧量，緩解心肌供血和需求之間的矛盾，以保證病人平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期，以促進(jìn)心肌恢復(fù)。1.心肌耗氧量2.排便動(dòng)作必須保證病人大便通暢3.接受探視病人接受探視時(shí)D-P增加(zēngjiā)明顯，所以應(yīng)減少探視的次數(shù)，避免病人情緒激動(dòng)4.音樂(lè)療法第四十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件IABP患者(huànzhě)的護(hù)理第四十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件一、IABP的原理(yuánlǐ)1、概述2、發(fā)展史3、系統(tǒng)構(gòu)成(gòuchéng)4、治療方法及工作原理5、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響6、反搏壓的影響因素第四十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件

定義(dìngyì)

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra—aorticballoonpumpIABP)是機(jī)械性輔助循環(huán)方法之一，通過(guò)物理作用，提高(tígāo)主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈供血和改善心肌功能。已廣泛應(yīng)用于心功能不全患者等危重患者的搶救和治療。第四十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件19791962195319611961年Jacoby在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)(zhèngshí)了反搏法對(duì)急性冠狀血管阻塞的療效。1962年,Moulopoulous首次將IABP作為一種機(jī)械輔助循環(huán)(xúnhuán)裝置應(yīng)用于人體。1979年2月第一例經(jīng)皮穿刺(chuāncì)插管。

1953年Kantrowitz提出應(yīng)用機(jī)械輔助心臟。

2、發(fā)展歷史第四十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件3、IABP系統(tǒng)(xìtǒng)的構(gòu)成（1）IABP導(dǎo)管(dǎoguǎn)

柔韌性好氣囊中空的腔第四十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件IABP系統(tǒng)(xìtǒng)的構(gòu)成（2）IABP反搏儀

監(jiān)測(cè)儀（ECG、BP）觸發(fā)系統(tǒng)充\放氣控制(kòngzhì)裝置

IABP的報(bào)警裝置氣泵（氦氣、第五十頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件4、IABP的治療(zhìliáo)方法

在胸降主動(dòng)脈內(nèi)放置一根柔韌易曲的導(dǎo)管，導(dǎo)管末端有一細(xì)長(zhǎng)的球囊，球囊位于降主動(dòng)脈，在左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口(kāikǒu)以下1－2CM和腎動(dòng)脈開(kāi)口以上之間，導(dǎo)管另一端連接反搏機(jī)器，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊與心臟的心動(dòng)周期同步運(yùn)行引發(fā)了有效的血流動(dòng)力學(xué)變化。第五十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件心臟收縮(shōusuō)前一瞬間（主動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)），球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧第五十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件第五十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件應(yīng)用(yìngyòng)IABP的最終結(jié)果左室收縮壓和射血阻力降低約10-20%左心室舒張末容量(róngliàng)下降20%心排量增加0.5升/分/平方米第五十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件二、操作(cāozuò)1、IABP球囊置入2、機(jī)器(jīqì)設(shè)置3、抗凝第五十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件1、主動(dòng)脈球囊的置入地點(diǎn)：手術(shù)室、導(dǎo)管(dǎoguǎn)室和重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)管的選擇：依據(jù)病人的身高和主動(dòng)脈的大致直徑選擇，一般以球囊充氣時(shí)使主動(dòng)脈阻塞90%—95%為理想第五十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件準(zhǔn)備(zhǔnbèi)物品的準(zhǔn)備:主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏機(jī)一臺(tái)，使用前檢查其性能及接通電源，檢查氦氣壓力。主動(dòng)脈球囊管一套、壓力傳感器、肝素鹽水沖洗液備皮包、無(wú)菌消毒用品、無(wú)菌治療巾、無(wú)菌手套、靜脈(jìngmài)置管包、利多卡因等。病人的準(zhǔn)備:首先根據(jù)醫(yī)囑給予一定量的肝素；選擇并檢查置管一側(cè)的股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。術(shù)者的準(zhǔn)備：術(shù)者帶帽子、口罩，穿手術(shù)衣，局部消毒、鋪巾；注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，鋪巾范圍要覆蓋腿、腹、胸及頸部；球囊的準(zhǔn)備。第五十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件步驟(bùzhòu)應(yīng)用經(jīng)皮穿刺法置管：取出無(wú)菌導(dǎo)絲，經(jīng)病人體表測(cè)量，準(zhǔn)確距離為穿刺點(diǎn)至胸骨角，以評(píng)估置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度；局部(júbù)麻醉；行股動(dòng)脈穿刺并確認(rèn)是股動(dòng)脈；通過(guò)穿刺針芯將“J”形引導(dǎo)鋼絲送入股動(dòng)脈并退出穿刺針；選擇與所用球囊大小相吻合的擴(kuò)張器，依據(jù)病人的胖瘦選擇是否在靠近導(dǎo)絲處用破皮針刺破皮膚，然后經(jīng)導(dǎo)絲末端插入選好的擴(kuò)張器并擴(kuò)大針孔，最后將擴(kuò)張器與套管同時(shí)置入，然后退出擴(kuò)張器；完全抽癟的球囊通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)插入降主動(dòng)脈，將球囊管置于已評(píng)估好的位置；取出導(dǎo)絲，經(jīng)中心管腔進(jìn)行抽吸，將反搏機(jī)一側(cè)的動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)管與中心管腔相連，并從球囊腔內(nèi)取出單向活瓣，將球囊腔的連接部分與反搏控制器的管道相連；最后將導(dǎo)管上起固定作用的小把手縫在病人的腿上；開(kāi)始主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。第五十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件

位置:

氣囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下1-2cm和腎動(dòng)脈開(kāi)口之間的降主動(dòng)脈內(nèi).確定位置:

可通過(guò)(tōngguò)胸部X光片觀察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間.第五十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件IABP導(dǎo)管放置(fàngzhì)的位置不合適:

放置位置過(guò)高氣囊可能阻塞左鎖骨下動(dòng)脈的開(kāi)口左上肢灌注(guànzhù)不足

放置位置過(guò)低氣囊可能阻塞腎動(dòng)脈的開(kāi)口腎動(dòng)脈灌注不足尿量減少第六十頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件三、IABP的適應(yīng)癥：心源性休克心臟手術(shù)后并發(fā)泵衰竭、低心排綜合癥，嚴(yán)重心律紊亂、大劑量輔助心功能藥物而血壓繼續(xù)下降者急性心梗后合并(hébìng)室間隔缺損、乳頭肌斷裂對(duì)藥物治療無(wú)效的不穩(wěn)定型心絞痛心臟直視手術(shù)后輔助循環(huán)第六十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件四、IABP的禁忌癥：主動(dòng)脈關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、胸主動(dòng)脈瘤有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者除心臟外尚有其它慢性(mànxìng)末期病或有不可逆性腦損害者嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙第六十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件五、IABP常見(jiàn)(chánɡjiàn)并發(fā)癥下肢缺血穿刺(chuāncì)部位滲血球囊導(dǎo)管不動(dòng)導(dǎo)致血栓形成球囊破損感染主動(dòng)脈撕裂第六十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件六、IABP的停用指征多巴酚丁胺＜5ug/kg/min心臟指數(shù)＞2.5L/min／m2平均動(dòng)脈壓＞90mmHg尿量＞4ml/kg/小時(shí)手足暖，末稍循環(huán)好減慢反搏頻率時(shí)，上述指標(biāo)(zhǐbiāo)穩(wěn)定第六十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件

如何(rúhé)撤離IABP

停止使用前，須監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓、左房壓及心臟指數(shù)，在血管活性藥物基本停止或在中小劑量范圍內(nèi)，將反搏比例調(diào)整至1：2的模式，對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)觀察4-6小時(shí)，如果保持穩(wěn)定，再將反搏比例調(diào)整至1：3的模式，繼觀察4-6小時(shí)。如平穩(wěn)(píngwěn)可脫離氣囊。較為安全的方式是在1：3的模式下逐漸減少氣囊容量，最終撤離氣囊。但大多數(shù)患者并不采取這種方式。第六十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件拔管具體(jùtǐ)操作步驟停機(jī)去除固定縫線(xiàn)(fénɡxiàn)導(dǎo)管退至鞘導(dǎo)管連同鞘一同撤出適量放血局部加壓包扎半小時(shí)第六十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件護(hù)理(hùlǐ)一、常規(guī)護(hù)理(hùlǐ)二、基礎(chǔ)護(hù)理第六十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件一、IABP的常規(guī)(chángguī)護(hù)理1、球囊導(dǎo)管的固定2、觀察反博效果3、觀察心電圖變化4、球囊導(dǎo)管的護(hù)理5、抗凝治療的監(jiān)測(cè)及護(hù)理6、足背動(dòng)脈的監(jiān)測(cè)及護(hù)理，預(yù)防血栓(xuèshuān)形成7、導(dǎo)管穿刺處的護(hù)理8、體位的護(hù)理9、拔管的護(hù)理10、正確應(yīng)用各種血管活性藥物第六十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件1、球囊導(dǎo)管(dǎoguǎn)的固定縫合固定股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)及氦氣管之Y形處；用寬約5cm、長(zhǎng)20-30cm的大敷貼沿大腿縱向(zònɡxiànɡ)固定，再以蝶形膠布固定于大腿上，防止管路沿大腿皮膚成隧道狀被意外拉出。第六十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件2、觀察(guānchá)反博效果（1）循環(huán)改善：皮膚、面色漸紅潤(rùn)；鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖；中心(zhōngxīn)靜脈壓、肺動(dòng)脈壓下降；尿量增多。（2）心泵有力：舒張壓、收縮壓回升（前者高于后者）；平均動(dòng)脈壓回升；心排血量回升；正性肌力藥用量減少。第七十頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件3、觀察(guānchá)心電圖變化（1）正確選擇電極片粘貼的部位，并牢固固定(gùdìng)，避免脫落或接觸不良。（2）連接一個(gè)“R”波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)，確保QRS波幅>0.5mv。<0.5mv不能有效觸發(fā)球囊周期性啟動(dòng)。（3）密觀心律、率變化。檢測(cè)心率、律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩或嚴(yán)重心律紊亂以免影響球囊反搏效果甚至停搏（>150bpm或<50bpm，球囊反搏無(wú)效）。第七十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件第七十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件4、球囊導(dǎo)管(dǎoguǎn)的護(hù)理

（1）通過(guò)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)每小時(shí)記錄IABP動(dòng)力學(xué)數(shù)值，并觀察是否與心率同步，反搏圖形是否正常、規(guī)律。壓力曲線(xiàn)不良時(shí)考慮：A球囊中心管腔是否堵塞；B壓力換能器的位置應(yīng)放在患者腋中線(xiàn)的水平；C球囊管各連接系統(tǒng)連接不良。（2）打開(kāi)報(bào)警開(kāi)關(guān)。（3）觀察心電圖的改變，防止心電圖改變或電極片脫落引起R波觸發(fā)障礙(zhàngài)。（4）密切監(jiān)測(cè)心律、心率，防止心律、率失常引起反搏比例不當(dāng)。（5）防止導(dǎo)管移位、打折、斷開(kāi)，引起球囊放氣障礙。（6）觀察有頑固性低反搏壓（排除患者因素）；置管外側(cè)管道內(nèi)有血液流出，發(fā)生上述兩中情況，證明球囊漏氣或破裂，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，應(yīng)立即停止IABP，馬上行撤管處理，如有必要協(xié)助醫(yī)生更換新管再行置入。（7）仔細(xì)閱讀反搏機(jī)的使用說(shuō)明書(shū)，熟悉預(yù)警系統(tǒng)：包括觸發(fā)、漏氣、導(dǎo)管位置、驅(qū)動(dòng)裝置、低反搏壓、氣源不足以及系統(tǒng)報(bào)警等。第七十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件5、抗凝治療的監(jiān)測(cè)(jiāncè)及護(hù)理（1）觀察有無(wú)出血現(xiàn)象：血尿、黑便、皮膚瘀斑、齒齦出血、針眼及創(chuàng)面滲血；帶有氣管插管或切開(kāi)的患者，吸出痰液的顏色；各種引流管：如胃管、尿管及其它胸引或腹引的顏色。（2）抗凝治療后有無(wú)血小板減少及出血傾向(qīngxiàng)：監(jiān)測(cè)凝血酶原激活時(shí)間、復(fù)查血常規(guī)。第七十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件第七十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件6、足背動(dòng)脈的監(jiān)測(cè)及護(hù)理，預(yù)防血栓(xuèshuān)形成

（1）檢查下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)處，并在皮膚上做標(biāo)記，觀察皮膚的顏色、溫度及感覺(jué)等變化并與對(duì)側(cè)比較。要求1次/h.一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理(可用IABP機(jī)器設(shè)備的超聲多普勒下肢血流監(jiān)測(cè)裝置，輔助監(jiān)測(cè)下肢血流狀況(zhuàngkuàng))。（2）下肢缺血表現(xiàn)：皮膚顏色蒼白、皮溫降低、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。（3）將置管一側(cè)下肢墊高，并每4小時(shí)行下肢功能鍛煉一次。（4）患者平臥位，避免屈膝、屈髖引起的球囊管打折。（5）避免停搏交替或停搏因素：觸發(fā)不良、循環(huán)波動(dòng)引起的低反搏壓、1:3IABP大于8小時(shí)或停搏超過(guò)30分鐘而未即時(shí)拔管等等引發(fā)的停搏諸因素，以減少氣囊導(dǎo)管周?chē)ㄐ纬傻臋C(jī)會(huì)第七十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件7、導(dǎo)管(dǎoguǎn)穿刺處的護(hù)理（1）每天嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換鞘管插管處的敷料，更換敷料時(shí)防止鞘管或反搏導(dǎo)管移位。（2）觀察穿刺部位(bùwèi)有無(wú)滲血、血腫、發(fā)紅現(xiàn)象，被污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。（3）監(jiān)測(cè)體溫及血象變化，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染。第七十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件8、體位(tǐwèi)的護(hù)理（1）臥床休息、肢體制動(dòng)，插管側(cè)大腿彎曲不得超過(guò)30度，床頭抬高也不應(yīng)超過(guò)30度；做好安全護(hù)理。（2）穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、屈髖，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定(gùdìng)，避免導(dǎo)管打折。（3）鼓勵(lì)清醒患者主動(dòng)做一些踝關(guān)節(jié)及以下的運(yùn)動(dòng)。（4）翻身時(shí)幅度不宜過(guò)大，下肢與肢體呈一直線(xiàn)，避免穿刺側(cè)屈曲受壓。第七十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件9、拔管的護(hù)理(hùlǐ)（1）反搏至循環(huán)穩(wěn)定后可拔除(báchú)導(dǎo)管（2）經(jīng)股動(dòng)脈拔出導(dǎo)管及鞘管后用手指按壓穿刺點(diǎn)上方1cm處半小時(shí)，再用紗布彈力繃帶包扎，穿刺點(diǎn)放置1kg砂袋壓迫8h，制動(dòng)24h撤除（3）拔管后局部有無(wú)出血、血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好、皮膚溫度顏色正常，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，說(shuō)明拔管成功。（4）將用過(guò)的球囊反搏機(jī)清理干凈準(zhǔn)備下次使用。第七十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。編輯課件10、正確應(yīng)用各種(ɡèzhǒnɡ)血管活性藥物（1）應(yīng)根據(jù)病人(bìngrén)的身體情況準(zhǔn)確計(jì)算劑量，用微量注