第一篇內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)第一節(jié)心肌梗死護(hù)理常規(guī)【病情觀察】1．疼痛為最突出最早出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。2．全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快，體溫可升至38度左右，很少超過39度，持續(xù)一周。3．胃腸道反應(yīng)：疼痛劇烈時(shí)，常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛。4．心律失常：見于75%-95%的病人，多發(fā)生在起病1-2天，24小時(shí)內(nèi)最多見。室顫是心梗早期，特別是入院前最主要的死因。下壁梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩；前壁梗死易發(fā)生室性心律失常，如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。5．心力衰竭:主要為急性左心衰，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生。6．血壓：注意觀察血壓變化，并做好記錄，防止心源性休克，必要時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師?！咀o(hù)理要點(diǎn)】1．休息與飲食：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，告知病人及家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛，解除焦慮，取得合作。起病后4-12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過度到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。2．給氧：常規(guī)給氧，氧流量2-5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。3．監(jiān)測：進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)測3-5天，除顫儀處于隨時(shí)備用狀態(tài)。醫(yī)務(wù)人員需高度負(fù)責(zé)，不放過任何有意義的變化。4．藥物護(hù)理：阿司匹林等藥物抗血小板聚集，為治療常規(guī)用藥，注意用藥劑量用法準(zhǔn)確。5．疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物，注意有無呼吸抑制并監(jiān)測血壓變化。6．溶栓護(hù)理：詢問病人有無溶栓禁忌癥，年齡≥75歲者，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重。協(xié)助醫(yī)師做好溶栓前檢查，溶栓過程中注意觀察有無過敏、低血壓、和出血。7．對癥護(hù)理：注意觀察患者心律，心律失常必須及時(shí)消除，以免演變?yōu)閲?yán)重的心律失常，甚至猝死?？刂菩菘耍e極治療心律衰竭，主要是急性左心衰，以應(yīng)用利尿劑為主8．活動(dòng)護(hù)理：根據(jù)患者具體情況制定合理活動(dòng)計(jì)劃。9．排便護(hù)理：采取通便措施，保持大便通常?！窘】到逃砍齾⒁姟靶慕g痛”病人的健康指導(dǎo)外，還應(yīng)注意：1．疾病知識指導(dǎo)：指導(dǎo)病人積極做到全面綜合的二級預(yù)防，預(yù)防再次梗死和其他心血管事件。為便于健康指導(dǎo)，歸納為以ABCDE為符號的五項(xiàng)原則。該原則也適用于心絞痛病人，故成為冠心病二級預(yù)防ABCDE原則。AMI恢復(fù)后的所有病人均應(yīng)調(diào)節(jié)飲食，可較少再發(fā)，即低脂肪和低膽固醇飲食，要求飽和脂肪站總熱量的7%以下，膽固醇＜200mg/d。戒煙是MI后的二級預(yù)防的重要措施，研究表明AMI后繼續(xù)吸煙再梗死和死亡危險(xiǎn)增高22%～47%，每次隨診都必須了解并登記吸煙情況，積極勸導(dǎo)病人戒煙，并實(shí)施戒煙計(jì)劃。2．心理指導(dǎo)：MI后病人焦慮情緒多來自對今后工作能力和生活質(zhì)量的擔(dān)心，應(yīng)予以充分理解并指導(dǎo)病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。告訴家屬對病人要積極配合和支持，并創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修養(yǎng)環(huán)境，生活中避免對其施加壓力，當(dāng)病人出現(xiàn)緊張、焦慮或煩躁等不良情緒時(shí)，應(yīng)予以理解并設(shè)法進(jìn)行疏導(dǎo)，必要時(shí)爭取病人工作單位領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持。3．康復(fù)指導(dǎo)：加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育，與病人一起制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)病人出院后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)、家務(wù)勞動(dòng)、娛樂活動(dòng)等也對病人有益。無并發(fā)癥的病人，MI后6～8周可恢復(fù)性生活。性生活應(yīng)適度，若性生活后出現(xiàn)心率、呼吸增快持續(xù)20～30分鐘，感到胸痛、心悸持續(xù)15分鐘或疲憊等情況，應(yīng)節(jié)制性生活。經(jīng)2～4個(gè)月的體力活動(dòng)鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分病人可恢復(fù)全天工作，但對重體力勞動(dòng)、駕駛員、高空作業(yè)及其他精神緊張或工作量過大的工種應(yīng)予以更換。4．用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測：MI后病人因用藥多、用藥久、藥品貴等，往往用藥依從性低。需要采取形式多樣的健康教育途徑，健康教育時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)藥物治療的必要性，指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥。列舉不遵醫(yī)行為導(dǎo)致嚴(yán)重后果的病例，讓病人認(rèn)識到遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知藥物的用法、作用和不良反應(yīng)，并教會(huì)病人定時(shí)測脈搏、血壓，發(fā)護(hù)囑卡或個(gè)人用藥手冊，定期電話隨訪，使病人“知、信、行”統(tǒng)一，做到不斷自我校正，提高用藥依從性。若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時(shí)間較長，服用硝酸酯制劑療效較差時(shí)，提示急性心血管事件，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5．照顧者指導(dǎo)MI是心臟性猝死的高危因素，應(yīng)教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用?！境鲈褐笇?dǎo)】1．告訴病人選擇低鹽、低脂、低熱量、高纖維素飲食的重要性，忌煙酒及刺激性食物，避免飽餐，保持大便通暢。2．合理安排活動(dòng)，胸疼發(fā)作頻繁時(shí)，需臥床休息，盡量減少體力活動(dòng)；穩(wěn)定期可適當(dāng)參加體力勞動(dòng)和體能鍛煉，以提高病人的活動(dòng)耐力。絕對不要搬抬過重的物品，因?yàn)榘崽е匚飼r(shí)必須彎腰屏氣，易誘發(fā)心肌梗死。3．按醫(yī)囑服藥，能自我檢測藥物的副作用。掌握自測脈搏的方法，外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油等急救藥物，并告知硝酸甘油的使用和保管方法。4．交代病人及家屬避免各種誘發(fā)因素，如過度勞累、情緒激動(dòng)、寒風(fēng)刺激、飽餐、用力排便等。不宜在飽餐或饑餓時(shí)洗澡，水溫勿過冷過熱，時(shí)間不宜過長，浴室門不要上鎖，以防發(fā)生意外。5．定期復(fù)查，積極治療高血壓、高血脂、糖尿病。若出現(xiàn)心絞痛加劇，含服硝酸甘油無效，出現(xiàn)特殊不適，如心悸、氣喘、浮腫或服藥期間發(fā)現(xiàn)療效不理想和出現(xiàn)異常者應(yīng)立即就診。不典型心絞痛發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為牙疼、肩周炎、上腹痛等，為防止誤診，可先按心絞痛處理并及時(shí)就醫(yī)，告知病人定期復(fù)查心電圖、血壓、血糖、血脂、肝功能等。第二節(jié)心力衰竭護(hù)理常規(guī)理。禁止使用嗎啡、哌替啶。9．指導(dǎo)患者避免做使顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作：如用力咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力排便等。10．加強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉，參見腦血管病偏癱患者康復(fù)鍛煉指南?！窘】到逃?．戒煙酒，有規(guī)律生活，合理飲食：如低鹽、低脂、糖尿病飲食，防誤吸。2．向家屬講解誘發(fā)再出血的因素：突然用力，如劇烈咳嗽、噴嚏、便秘和情緒激動(dòng)。3．安全防范宣教：如防墜床/跌倒、各類管道管理、約束具的使用。4．向家屬講解臥床的必要性，少刺激，避免用力，預(yù)防再出血的發(fā)生?！境鲈褐笇?dǎo)】1．正確擺放良肢位，被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，康復(fù)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)、持之以恒。2．按醫(yī)囑正確使用降壓藥物，監(jiān)測血壓，不要擅自停藥或改藥。3．定期門診復(fù)查：血壓、血糖、血脂、心臟功能及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，積極控制卒中危險(xiǎn)因素，防止卒中再發(fā)。4．出現(xiàn)頭昏、頭痛、視物模糊、言語障礙、肢體麻木、無力等癥狀，及時(shí)就診。第三節(jié)癲癇護(hù)理常規(guī)【病情觀察】1．了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2．觀察頻率、時(shí)間和地點(diǎn)、類型、持續(xù)時(shí)間。3．觀察意識、瞳孔、呼吸、有無呼吸道堵塞。4．觀察病人的定向力、記憶力、判斷力、語言能力、有無損傷、大小便失禁及自理能力?！咀o(hù)理要點(diǎn)】1．執(zhí)行神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。2．癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人護(hù)理，并加以防護(hù)，以免墜床及碰傷。迅速解開病人的衣領(lǐng)和褲袋，以免呼吸困難，改善缺氧。3．取下病人假牙，并將纏有紗布的壓舌板放在臼齒間，以免舌咬傷。4．保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，清理口腔內(nèi)的分泌物，并給氧氣吸入，無自主呼吸者應(yīng)做人工呼吸，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師行氣管插管。5．發(fā)作后病人尚有一時(shí)意識障礙或出現(xiàn)精神癥狀，故應(yīng)做好護(hù)理，以防意外發(fā)生。6．飲食宜清淡，少進(jìn)鈉鹽，發(fā)作頻繁者不能進(jìn)食，給予鼻飼流質(zhì)。7．注意周圍環(huán)境，如熱水壺，銳利器械等遠(yuǎn)離病人。8．對癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人，應(yīng)按醫(yī)囑迅速給抗癲癇藥和脫水劑，注意觀察血壓、呼吸、意識、瞳孔的變化。9．記錄發(fā)作的次數(shù)，經(jīng)過及間歇時(shí)間。【健康教育】1．告知患者及家屬癲癇的癥狀，發(fā)作的誘因，前驅(qū)癥狀及臨床表現(xiàn)。2．長期服藥者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下從低限開始，如不能控制再逐步增加。嚴(yán)禁突然停藥和減量，以免導(dǎo)致癲癇發(fā)作，注意觀察藥物副作用。3．做好衛(wèi)生宣教，囑病人勿高空作業(yè)及有危險(xiǎn)的機(jī)器旁工作，勿潛水，駕車。外出時(shí)隨身攜帶疾病卡，注明姓名，年齡，住址，單位，診斷，發(fā)作時(shí)處理方法。4．加強(qiáng)鍛煉，預(yù)防感冒，保證足夠的營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。5．注意休息，避免過度疲勞。【出院指導(dǎo)】1．用藥選擇：應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)發(fā)作類型正確選藥；新診斷的患者盡可能單一藥物治療；開始小劑量，逐漸調(diào)整劑量至足量；當(dāng)加大劑量時(shí)，需等足夠的時(shí)間讓該藥物發(fā)揮作用；規(guī)律服藥。2．飲食應(yīng)規(guī)律、多樣化，避免饑餓、暴飲暴食，避免煙、濃茶、咖啡、巧克力等容易誘發(fā)癲癇的食物，絕對忌酒。3．活動(dòng)：養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，減少精神刺激。4．婚育指導(dǎo)：可以結(jié)婚并生育，但將來孩子發(fā)生癲癇的可能性高于普通人群，應(yīng)事先作好咨詢，最好在癲癇控制一年以后生育；孕產(chǎn)婦繼續(xù)抗癲癇藥物治療，盡量使用單一藥物和最低有效劑量。哺乳期最好不服用毒副作用強(qiáng)的藥物。5．心理指導(dǎo)：讓患者了解病情，消除誤解，正視現(xiàn)實(shí)，把癲癇與智力低下分開，配合治療。第四節(jié)顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)【病情觀察】1．意識狀態(tài)的觀察，意識障礙是顱內(nèi)壓增高的重要體征之一。2．瞳孔改變：如兩側(cè)瞳孔大小多變，不等圓，對光反應(yīng)差或出現(xiàn)分離現(xiàn)象，常提示腦干損傷；如一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，甚至眼球固定，提示病情危重。3．生命體征改變：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸減慢或不規(guī)則（Cushing三聯(lián)征）。4．頭痛：性質(zhì)多為持續(xù)性脹痛、跳痛，可陣發(fā)性加?。粫r(shí)間為清晨或下半夜疼痛明顯；在用力咳嗽、排便或較久屈頸、彎腰時(shí)均可使頭痛加重。5．嘔吐：常發(fā)生于清晨或頭痛劇烈時(shí)，多與飲食無關(guān)，呈噴射性。6．視神經(jīng)乳頭水腫：早期表現(xiàn)為視物模糊；晚期為視乳頭隆起，靜脈迂曲，視乳頭周圍出血。單側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹：可出現(xiàn)復(fù)視。7．排泄系統(tǒng)：大便是否規(guī)律、有無便秘；小便有無失禁或潴留。8．呼吸道評估：特別應(yīng)注意有無舌根后墜、氣道梗阻。【護(hù)理要點(diǎn)】1．執(zhí)行神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。2．保持呼吸道通暢，充分給氧，改善腦缺氧。3．病人應(yīng)該保持安靜，絕對臥床休息，抬高床頭15～30度．避免一切不良刺激，以免造成患者情緒激動(dòng)。搬運(yùn)及翻身時(shí)，動(dòng)作要輕柔，防止頸部過屈，過伸及受壓．以免顱內(nèi)壓增高及腦疝形成。4．避免做使胸內(nèi)壓和腹壓上升的動(dòng)作：如屏氣、咳嗽、打噴嚏、用力排便等。5．嘔吐者頭偏向一側(cè)，以防窒息，并觀察記錄其次數(shù)，內(nèi)容物的顏色與量。6．飲食以高熱量、高蛋白和富含維生素、纖維素，豐富而易消化的食物為主；避免大量飲水。對于有吞咽困難者，需防止進(jìn)食時(shí)誤入氣管；必要時(shí)鼻飼。7．保持大便通暢，便秘者可用瀉劑或開塞露輔助通便，切忌高壓大量灌腸。8．控制液體攝入量，不宜過量、快速補(bǔ)液。9．注意觀察生命體征，神志，瞳孔及肢體運(yùn)動(dòng)改變，如發(fā)現(xiàn)頭痛劇烈，嘔吐頻繁，血壓升高，脈搏減慢，呼吸深慢，瞳孔不等大，對光反射遲鈍，甚至意識不清，表示腦疝形成，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。10．保證脫水藥物正確使用：高滲性脫水劑（20%甘露醇、甘油果糖）；利尿性脫水劑（速尿）。用藥期間注意進(jìn)出量是否平衡。定時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)，注意有無水、電解質(zhì)紊亂。11．心理護(hù)理：保持良好的心態(tài)正確對待疾病。12．密切觀察有無腦水腫、肺水腫、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥的癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。【健康教育】1．加強(qiáng)營養(yǎng)，多攝入高蛋白，富含維生素、纖維素，易消化的食物。2．樹立恢復(fù)疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的變化?！境鲈褐笇?dǎo)】1．鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，每日進(jìn)行可耐受的活動(dòng)以不出現(xiàn)心悸、氣短、乏力等癥狀為宜。2．加強(qiáng)營養(yǎng)，多攝入高蛋白，富含維生素、纖維素，易消化的食物。3．樹立恢復(fù)疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的變化。4．宣教正確服用藥物（藥物名稱、劑量、作用、用法、副作用），切忌自行停藥。如停藥和減量，需根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。5．定期門診隨訪：定期做CT或MRI檢查等，了解病情變化。第五節(jié)腰椎穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)術(shù)前護(hù)理1．病人解釋穿刺的目的、方法和術(shù)中配合要點(diǎn)，解除病人顧慮，取得合作。2．穿刺前應(yīng)做好皮膚清潔，洗澡更衣，防感染發(fā)生。3煩燥者遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。4．穿刺前排尿，使精神和身體盡量放松。5．備齊用物，如一次性腰穿包、利多卡因，必要時(shí)備好搶救藥。術(shù)中注意事項(xiàng)病人取側(cè)臥位，彎腰抱膝，使穿刺部位充分暴露，腰椎間隙增大，可使進(jìn)針順利，提高穿刺成功率。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行術(shù)野皮膚消