第一頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件病案(bìngàn)分析男性，45歲。10年前患乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。近3年來(lái)常于勞累后乏力，進(jìn)食后飽脹，納差。半年來(lái)上述癥狀逐漸加重，腹脹、大便不成形，每日2次，無(wú)粘液和膿血。經(jīng)常出現(xiàn)鼻和齒齦出血。近3天腹瀉后出現(xiàn)精神狀態(tài)差，反應(yīng)遲鈍、少言、隨地便溺。2小時(shí)前始處于熟睡狀態(tài)，呼之可醒，但不能正確回答問(wèn)題(wèntí)。輔助檢查：HBsAg和HBeAg陽(yáng)性。肝臟CT檢查：肝臟體積縮小，肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，表面不平，門靜脈內(nèi)徑1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。結(jié)果提示肝硬化、腹水。AFP20μg/L。第二頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件體格檢查：體溫37.5℃脈搏78次/分呼吸16次/分血壓15.0／8.0kPa，嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染。頸軟，頸部、前胸有多個(gè)蜘蛛痣，可見(jiàn)肝掌。心肺檢查正常。腹部呈蛙腹，肝臟右肋下未及，脾左助下4Cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，雙手有輕微細(xì)震顫。問(wèn)題1：根據(jù)患者的病史特點(diǎn)，診斷什么疾??？請(qǐng)寫出診斷依據(jù)？問(wèn)題2：為進(jìn)一步證實(shí)診斷，還需做哪些輔助檢查？問(wèn)題3：該患者使用利尿劑時(shí)的原則和注意事項(xiàng)有哪些？問(wèn)題4：該病例的屬于中醫(yī)的哪種病證，該如何辨證論治？寫出相應(yīng)的方劑和具體(jùtǐ)方藥。第三頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件概述(ɡàishù)一、定義肝硬化是一種以慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，以纖維結(jié)締組織增生、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征。主要表現(xiàn)：肝功能損害，門靜脈高壓。主要并發(fā)癥：消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染，肝腎綜合征。在我國(guó)，發(fā)病高峰(gāofēng)年齡為35-48歲，男性＞女性。第四頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)(yīxué)積聚、癥瘕、鼓脹、肝水、黃疸等病證范疇。二、范疇(fànchóu)第五頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件腹部脹大腹腔(fùqiāng)腫瘤第六頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件脈絡(luò)暴露(bàolù)腹部脹大第七頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件腹脹大雙下肢浮腫(fúzhǒng)第八頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件紅絲(hónɡsī)赤縷第九頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件黃疸(huángdǎn)第十頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件病因(bìngyīn)病理一、西醫(yī)(xīyī)病因感染：病毒性肝炎化學(xué)毒物：慢性酒精中毒

藥物和毒物膽汁淤積：長(zhǎng)期肝內(nèi)膽汁淤積；肝外膽道梗阻第十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎等遺傳和代謝性疾?。焊味?fàn)詈俗冃裕ㄣ~代謝障礙）

血色?。ㄨF代謝障礙）自身免疫性肝炎其他(qítā)：非酒精性脂肪性肝炎、營(yíng)養(yǎng)不良第十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件

二、西醫(yī)病理1.肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成（假小葉(xiǎoyè)），結(jié)節(jié)周圍纖維組織包繞，彌漫性累及全肝→門靜脈壓力升高→脾腫大、側(cè)支循環(huán)形成、腹水。第十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件按結(jié)節(jié)大小分三類：

①小結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)直徑一般3-5mm，最大不超過(guò)1cm，纖維(xiānwéi)間隔較細(xì)，假小葉大小一致。

②大結(jié)節(jié)性肝硬化：由大片肝壞死引起，結(jié)節(jié)大小不均，直徑在1-3cm，最大可達(dá)5cm，纖維間隔寬窄不一，假小葉大小不等。

③混合性肝硬化：上述兩種情況同時(shí)存在。

第十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件

2.其他臟器病理改變：脾腫大食管胃腸道粘膜瘀血(yūxuè)水腫食管胃底、腹壁靜脈曲張腎病變睪丸、卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、內(nèi)分泌腺等萎縮及退行性變第十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件三、中醫(yī)(zhōngyī)病因病機(jī)邪毒感染(gǎnrǎn)酒食(jiǔshí)不節(jié)他病轉(zhuǎn)化肝失疏泄脾失健運(yùn)腎失氣化氣血水互結(jié)肝硬化稟賦不足情志失調(diào)蟲毒感染第十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件臨床表現(xiàn)一、肝功能代償期：癥狀較輕，缺乏特異性

癥狀：乏力和食欲減退，可伴有腹脹不適、惡心、上腹部隱痛、輕微腹瀉等。

體征：肝輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有輕壓痛，脾輕或中度大，皮膚(pífū)可出現(xiàn)輕度肝掌，蜘蛛痣。第十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件二、肝功能失代償(dàichánɡ)期：

兩大類臨床表現(xiàn)：肝功能減退、門靜脈高壓，可有全身多系統(tǒng)癥狀。（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀：一般情況和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，消瘦(xiāoshòu)、乏力、夜盲等。

第十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件

2.消化道癥狀：食欲不振，甚至厭食，腹脹，進(jìn)食后更甚，惡心嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食，易引起腹瀉。

3.血液系統(tǒng)癥狀：鼻出血，牙齦出血，皮膚紫癜，胃腸道出血等出血傾向。

4.內(nèi)分泌紊亂：性欲(xìngyù)減退、女性月經(jīng)量少。第十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件第二十頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件1、色素沉著：腎上腺皮質(zhì)功能減退2、皮膚：雌激素滅活障礙3、浮腫：低蛋白血癥、肝臟對(duì)醛固酮、抗利尿(lìniào)

激素滅活障礙4、黃疸：提示肝細(xì)胞壞死，隨病情進(jìn)展而加重5、發(fā)熱：病情活動(dòng)、感染6、第二性征：雄激素，雌激素7、貧血：營(yíng)養(yǎng)障礙、出血、脾亢（二）體征第二十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件8、腹水：

肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。腹部膨隆、腹壁緊繃發(fā)亮、狀如蛙腹，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，臍疝。

（1）門靜脈壓力增高。（2）內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張，有效循環(huán)(xúnhuán)血容量不足，致腎血管收縮，

水鈉儲(chǔ)留（3）低白蛋白血癥。（4）肝靜脈回流受阻，淋巴液生成過(guò)多。（5）繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。（6）繼發(fā)性抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。成因第二十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件門脈高壓(gāoyā)側(cè)支循環(huán)示意圖第二十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件腹壁靜脈曲張血流分布(fēnbù)及方向9、腹壁和臍周靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)第二十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件10、脾腫大11、胸腔積液12、肝臟

肝大?。号c肝內(nèi)脂肪(zhīfáng)浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)和肝纖維

化的程度有關(guān)。質(zhì)地：堅(jiān)硬。邊緣：較薄。表面：早期尚光滑，晚期結(jié)節(jié)或顆粒狀。壓痛：肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)可有輕壓痛。13、其他第二十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件并發(fā)癥一、上消化道出血（最常見(jiàn)的并發(fā)癥）

病因：食管、胃底靜脈曲張破裂(pòl(fā)iè)；急性胃粘膜糜爛；消化性潰瘍。臨床表現(xiàn)：大量嘔血或黑糞，常引起失血性休克、肝性腦病，死亡率高。第二十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件二、肝性腦?。ㄗ顕?yán)重的并發(fā)癥，最常見(jiàn)死亡原因(yuányīn)）

肝功能衰竭或門體分流引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)

精神綜合征。主要臨床表現(xiàn)從人格改變、行為失常、撲翼樣震

顫到出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷、死亡。它是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。第二十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件肝性腦病發(fā)病(fābìng)機(jī)制病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭門體分流存在(cúnzài)。氨中毒學(xué)說(shuō)-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)第二十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件三、感染

1.自發(fā)性腹膜炎：致病菌：多為革蘭氏陰性(yīnxìng)桿菌。臨床癥狀：發(fā)熱、腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)或持

續(xù)不減，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克。體征：全腹壓痛和/或腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音等。2.膽道感染3.肺炎

4.大腸桿菌敗血癥第二十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件四、肝腎(ɡānshèn)綜合征（功能性腎衰竭）

特征：自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉，而腎無(wú)重要病理改變。機(jī)理：腎血管收縮，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)降低。

第三十頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件

肝腎綜合征參與因素：

1.交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加。2.腎素－血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，致腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率降低。3.腎前列腺素合成(héchéng)減少，血栓素A2增加，使腎血管收縮，腎血流量減少。4.內(nèi)毒素血癥增加腎血管阻力。5.白三烯產(chǎn)生增加，在局部引起腎血管收縮。第三十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件五、肝肺綜合征

三聯(lián)征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張、低氧血癥。臨床表現(xiàn)：呼吸困難和低氧血癥。六、原發(fā)性肝癌

多在大結(jié)節(jié)性肝硬化或混合性肝硬化基礎(chǔ)(jīchǔ)

上發(fā)生。第三十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查1、血分析肝功能代償期：多正常。肝功能失代償期：輕重不等的貧血。脾功能(gōngnéng)亢進(jìn)：白細(xì)胞和血小板均減少。2、尿分析肝功能代償期：一般無(wú)變化。出現(xiàn)黃疸時(shí)：尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原增加。第三十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件3、肝功能試驗(yàn)(shìyàn)肝功能代償期：正常或輕度異常。肝功能失代償期：轉(zhuǎn)氨酶輕、中度增高；膽紅素水平增高；白蛋白降低，球蛋白增高，白球比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，注射維生素K不能糾正。第三十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件4、血清免疫學(xué)檢查(jiǎnchá)

（1）甲胎蛋白（AFP）

（2）病毒性肝炎標(biāo)志物（3）血清抗線粒體抗體（4）血清抗平滑肌抗體、抗核抗體第三十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件5、腹水檢查應(yīng)常規(guī)查：腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)，腹水總蛋白，腹水白蛋白，腹水培養(yǎng)，腹水細(xì)胞學(xué)檢查。并同時(shí)查：血白蛋白。計(jì)算血清(xuèqīng)腹水白蛋白梯度（SAAG）。第三十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件（1）肝硬化腹水：腹水白細(xì)胞平均值280×106/L，最高500×106/L；多形核白細(xì)胞（PMN)占27～30％，絕對(duì)值<250×106/L。SAAG≥11g/L。

（2）自發(fā)性腹膜炎：腹水白細(xì)胞≥500×106/L；PMN＞70％，絕對(duì)值≥250×106/L。腹水培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng)。（3）結(jié)核性腹膜炎：腹水細(xì)胞(xìbāo)以淋巴細(xì)胞(xìbāo)為主。（4）血性腹水當(dāng)高度懷疑癌變，應(yīng)行細(xì)胞學(xué)檢查。第三十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件6、影像學(xué)檢查（1）鋇餐檢查：食管靜脈曲張呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈

缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。

（2）

B超：肝緣變鈍，早期肝大，晚期各葉比例失調(diào)(bǐlìshīdiào)，

邊緣呈波浪型或鋸齒型，肝光點(diǎn)回聲增粗增多，不

均勻，可見(jiàn)結(jié)節(jié)，門靜脈、脾靜脈增寬，脾腫大，

膽囊壁水腫，可見(jiàn)腹水征。

（3）

CT、MRI：早期肝大，晚期肝葉比例失調(diào)，肝裂

增寬，表面不規(guī)則，可見(jiàn)結(jié)節(jié)，脾大，腹水，門脈

增寬，側(cè)支循環(huán)開放等。

（4）放射性核素檢查：肝攝取核素稀疏，左右葉比例

失調(diào)，脾核素濃集。第三十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件第三十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件7、內(nèi)鏡檢查直接觀察靜脈曲張及其部位和程度，并可進(jìn)行鏡下治療。8、肝穿刺(chuāncì)活組織檢查見(jiàn)假小葉形成，可確診肝硬化。9、腹腔鏡檢查（見(jiàn)圖）第四十頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件食道(shídào)靜脈曲張食道(shídào)靜脈曲張（紅色征）第四十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件食管靜脈曲張破裂(pòl(fā)iè)出血鏡下套扎治療(zhìliáo)第四十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)（一）西醫(yī)診斷1．病史有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒、藥物史、輸血史、家族遺傳性疾病等有關(guān)(yǒuguān)病史。

2．癥狀體征有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。肝質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感。3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查肝功能試驗(yàn)常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。B超、CT、MRI有助于本病的診斷。肝活組織檢查見(jiàn)假小葉形成，是肝硬化診斷的金指標(biāo)。第四十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件（二）中醫(yī)辨病與辨證要點(diǎn)1．辨病要點(diǎn)臌脹需注意與水腫(shuǐzhǒng)、積證、痞滿相鑒別。（1）臌脹與水腫的鑒別臌脹與水腫的鑒別要點(diǎn)水腫鼓脹病因外感六淫，飲食不節(jié)，勞倦太過(guò)情志抑郁，酒食不節(jié)，感染蟲毒，他病轉(zhuǎn)化病機(jī)肺失宣降，脾失健運(yùn)，氣化不行肝脾腎功能失調(diào)，氣血水互結(jié)于腹內(nèi)病位肺脾腎肝脾腎主癥水腫多在肌膚，由眼瞼頭面及下肢起，后至全身、腹部，皮色不變水停腹內(nèi)，腹部脹大堅(jiān)滿，四肢不腫或枯瘦，皮色蒼黃，后四肢、全身水腫第四十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件（2）臌脹與積證的鑒別

臌脹表現(xiàn)為腹部脹大，可見(jiàn)腹水，腹壁青筋暴露。而積證表現(xiàn)為腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛，腹部無(wú)明顯脹大，無(wú)腹水，但積證可發(fā)展(fāzhǎn)為臌脹。（3）臌脹與痞滿的鑒別

痞滿是指腹中自覺(jué)有脹滿之感，按之柔軟無(wú)物，無(wú)脹急之象。與臌脹之覺(jué)腹部脹滿，且有腹部脹大或脹急之狀，腹壁青筋暴露，腹內(nèi)有積塊不同。第四十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件2．辨證要點(diǎn)

臌脹為本虛標(biāo)實(shí)之證。辨證時(shí)，但注意辨別標(biāo)實(shí)與本虛的主次。（1）辨標(biāo)實(shí)標(biāo)實(shí)有氣滯、血瘀、水停的側(cè)重。（2）辨本虛本虛有脾氣虛、氣陰兩虛、脾陽(yáng)虛、脾腎兩虛、肝腎(ɡānshèn)陰虛之不同。第四十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件鑒別(jiànbié)診斷1、慢性肝炎代償期肝硬化應(yīng)與各種(ɡèzhǒnɡ)原因引起的慢性肝炎鑒別。代償期肝硬化有一定的門脈高壓癥的表現(xiàn)，而慢性肝炎則無(wú)。肝活檢可確診。2、原發(fā)性肝癌短期內(nèi)出現(xiàn)的進(jìn)行性肝腫大，肝表面呈結(jié)節(jié)裝，持續(xù)性肝區(qū)疼痛，甲胎蛋白明顯增高，或肝功能正常，而甲胎蛋白持續(xù)異常，或有血性腹水出現(xiàn)，應(yīng)注意原發(fā)性肝癌可能。3、與引起肝、脾腫大的血液病鑒別可進(jìn)行骨髓圖片，甚至骨髓活檢，必要時(shí)做肝活檢。第四十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)一、中醫(yī)治療1.氣滯濕阻主癥：腹大脹滿，叩之如鼓，持續(xù)不減(bùjiǎn)，食后

益甚，噯氣稍舒。脅下脹滿，納少，肢

體困重乏力，小便短少。舌質(zhì)暗，苔白

膩，脈弦滑。治法：疏肝理氣，行濕除滿。方藥：木香順氣散

第四十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件2．濕熱蘊(yùn)結(jié)主癥：腹大堅(jiān)滿，煩熱口苦，小便赤澀，大便秘

結(jié)，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數(shù)。

可見(jiàn)面目皮膚色黃。

治法：清熱(qīnɡrè)利濕，攻下逐水。方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯第四十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件3．寒濕困脾主癥：腹大脹滿，按之如囊裹水，脘腹痞脹，得

熱稍舒，精神困倦，怯寒懶動(dòng)，食少便

溏，尿少，甚至(shènzhì)顏面微浮，下肢浮腫。舌

淡暗，苔白膩,白滑，脈緩。治法：溫中健脾，化濕利水。方藥：實(shí)脾飲第五十頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件4．肝脾血瘀主癥：腹大堅(jiān)滿，青筋(qīngjīn)怒張，頸、胸背、面頰散在

紅痣血縷，手掌赤痕，脅腹攻痛，口唇色

黯，舌質(zhì)紫黯或瘀斑，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀，行氣利水。方藥：調(diào)營(yíng)飲第五十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件瘀血阻絡(luò)，水飲內(nèi)停鼓脹晚期，水飲內(nèi)停，壓迫脈絡(luò)，血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)留；另外(lìnɡwài)肝病及脾，脾氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力，血運(yùn)遲滯，瘀血內(nèi)留。反之瘀血內(nèi)留，阻塞水道，水飲難去。因此兩者互為因果，相互影響。瘀血與水飲互結(jié)，乃有形之邪，難以速去。治療也相當(dāng)困難。肝硬化晚期，凝血功能常常很差，有出血傾向，因此不可用破血藥物，以免誘發(fā)出血。中醫(yī)認(rèn)為氣為血帥，氣行則血行。因此益氣活血比單用活血效果要好。第五十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件本型癥見(jiàn)：腹大堅(jiān)滿，脅腹刺痛，腹壁青筋怒張，面色晦暗，頭頸(tóujǐng)胸臂等處可見(jiàn)血點(diǎn)或血絲或蜘蛛痣，唇色紫暗，肌膚甲錯(cuò)，大便色黑，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀班，脈細(xì)澀。治療大法：益氣活血，祛瘀利水方藥；黃芪30g，五爪龍30g，丹參10g，赤勺15g，三七6g，茜草根15g，淮山30g，大腹皮30g，豬苓30g，澤瀉20g，車前子15g，紫河車10g，生甘草6g.第五十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件5．脾腎陽(yáng)虛主癥：腹部脹大不舒，入暮尤甚，下肢浮腫，小

便短少，脘悶納呆，神倦怯寒，面色蒼黃

或晄白，舌淡胖而黯，脈沉弦無(wú)力。治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。方藥：偏于脾陽(yáng)虛者，用附子(fùzǐ)理中丸合五苓散

偏腎陽(yáng)虛者，用濟(jì)生腎氣丸第五十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件6．肝腎陰虛主癥：腹大脹滿不舒，甚至青筋(qīngjīn)暴露，小便短

少，心煩失眠，時(shí)有鼻衄、齒衄，舌質(zhì)暗

紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯第五十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件中醫(yī)藥在慢性肝病中起著不可替代的重要作用，但目前中醫(yī)藥界顯然還未對(duì)頑固性腹水有一明確的認(rèn)識(shí)。本人認(rèn)為頑固性腹水多屬中醫(yī)“鼓脹”晚期，多見(jiàn)于肝腎陰虛，水飲內(nèi)停；瘀血阻絡(luò)，水飲內(nèi)停。2.1肝腎陰虛，水飲內(nèi)停肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，陰常不足，陽(yáng)常有余，因此(yīncǐ)肝陰虧虛，常常肝病晚期一個(gè)病理發(fā)展趨勢(shì)。第五十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件鼓脹晚期也不例外，常見(jiàn)肝陰虧虛，肝病及腎，子盜母氣，而致肝腎陰虛，肝不能通調(diào)水道，腎不能化水，水飲內(nèi)停腹部，而成頑固性腹水，治療上相當(dāng)困難，利水又傷陰，滋陰又助水。因此處方用藥要遵循(zūnxún)利水不傷陰，滋陰不助水之原則。本型癥見(jiàn)：腹大堅(jiān)滿，形體消瘦，面色晦暗，小便短少，大便干結(jié)，咽干口燥，心煩少寐，齒鼻時(shí)有衄血，頭暈眼干，舌紅絳少苔，脈弦細(xì)數(shù)。第五十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件治療大法：滋養(yǎng)肝腎，育陰利水方藥：沙參20g，鱉甲30g,淮山30g，龜板20g，女貞子15g，旱蓮草15g，豬苓30g，澤瀉(zéxiè)15g，太子參15g，楮實(shí)子15g，茺蔚子15g,生甘草3。平補(bǔ)淡滲，而達(dá)育陰利水之目的。第五十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件鼓脹晚期，水飲內(nèi)停，壓迫脈絡(luò)，血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)留；另外肝病及脾，脾氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力，血運(yùn)遲滯，瘀血內(nèi)留。反之瘀血內(nèi)留，阻塞水道(shuǐdào)，水飲難去。因此兩者互為因果，相互影響。瘀血與水飲互結(jié)，乃有形之邪，難以速去。治療也相當(dāng)困難。肝硬化晚期，凝血功能常常很差，有出血傾向，因此不可用破血藥物，以免誘發(fā)出血。中醫(yī)認(rèn)為氣為血帥，氣行則血行。因此益氣活血比單用活血效果要好。第五十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件本型癥見(jiàn)：腹大堅(jiān)滿，脅腹刺痛，腹壁青筋怒張，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見(jiàn)血點(diǎn)或血絲或蜘蛛痣，唇色紫暗，肌膚甲錯(cuò)，大便色黑，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀班，脈細(xì)澀。治療大法：益氣活血(huóxuè)，祛瘀利水方藥；黃芪30g，五爪龍30g，丹參10g，赤勺15g，三七6g，茜草根15g，淮山30g，大腹皮30g，豬苓30g，澤瀉20g，車前子15g，紫河車10g，生甘草6g.第六十頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件總之，肝硬化頑固性腹水屬肝硬化末期病變，病機(jī)復(fù)雜多變，單純依靠某種或幾種藥物，或單純用中醫(yī)藥或現(xiàn)代醫(yī)療方法，恐難獲效，所以臨床上應(yīng)根據(jù)病情，采取積極、有效、多途經(jīng)的治療(zhìliáo)措施，或以中醫(yī)藥為主，配合西醫(yī)的基礎(chǔ)保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白、血漿等，或以西醫(yī)為主，配合中醫(yī)藥。實(shí)踐證明近幾年發(fā)展起來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療(zhìliáo)無(wú)疑為這一領(lǐng)域的研究注入新的活力。第六十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件中藥具有保護(hù)肝細(xì)胞促進(jìn)(cùjìn)肝功能恢復(fù)，提高白蛋白、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抑制肝纖維化的作用，這是治本之法，若配合西藥如利尿劑等基礎(chǔ)治療，以緩解標(biāo)急，如此標(biāo)本兼顧、取長(zhǎng)補(bǔ)短，不失為一種行之有效的方法。在肝移植這一根本治法尚處在臨床憧憬階段之前，相信中醫(yī)藥的“治本之法”配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“治標(biāo)之法”定為本病的治療帶來(lái)突破性進(jìn)展。。第六十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件鼓脹出血(chūxiě)

主癥：腹大脹滿伴出血。輕者嘔吐物中夾有鮮血或血塊，或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆，或大便暗紅而溏薄。

兼次癥：口干口苦，胃脘灼熱，腸鳴腹脹，或心悸氣短，汗出肢冷。

舌象：舌質(zhì)紅，苔黃，或舌淡。

脈象：弦滑而數(shù)，或沉細(xì)而數(shù)。第六十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件治法：泄熱寧絡(luò)，涼血止血；氣血耗傷者合益氣固脫法。

方藥：瀉心湯或大黃白及三七粉涼開水調(diào)為糊狀,慢慢(mànmàn)吞服。氣脫者獨(dú)參湯，或黃土湯。黃土湯用芩地黃，術(shù)附阿膠甘草嘗，溫陽(yáng)健脾能攝血，便血崩漏服之康。第六十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件鼓脹神昏

主癥：腹大脹滿伴神昏。先見(jiàn)煩躁(fánzào)不寧，逐漸嗜睡，終至昏迷?；蛳日Z(yǔ)無(wú)倫次，逐漸嗜睡，終至昏迷。

兼次癥：脘悶納呆，惡心嘔吐，大便不通。

舌象：舌質(zhì)紅、苔黃膩，或舌淡紅、苔白膩。

脈象：弦滑數(shù)，或弦滑。第六十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件治法：醒神開竅。

方藥：濕熱蒙閉心包者—局方至寶丹，研化，吞服或鼻飼，以清熱涼開透竅。痰濕蒙閉心包者—蘇合香丸，研化，吞服或鼻飼，以芳香(fāngxiāng)溫開透竅?；蛴幂牌延艚饻秋?以芳香豁痰開竅。第六十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件至寶丹至寶朱砂麝息香，雄黃犀角與牛黃(niúhuáng)，金銀二箔兼龍腦，琥珀還同玳瑁良。第六十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件蘇合香丸蘇合香丸麝息香，木丁朱乳蓽檀襄，牛冰術(shù)沉柯香附，中惡急救(jíjiù)莫彷徨。第六十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件（二）其他(qítā)療法1．推拿單掌橫置于涌泉穴，來(lái)回擦動(dòng)50次，適用于臌脹(ɡǔzhànɡ)肝腎陰虛者。2．臍療大蒜頭、車前草各6g，搗爛，貼臍上，一日一換，適用于氣滯濕阻之臌脹。第六十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件第七十頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件二、西醫(yī)(xīyī)治療（一）一般治療

1.休息：代償期可參加輕工作，失代償期應(yīng)臥床休息為主。2.飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富、易消化。禁酒，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物，禁用損害肝臟的藥物。肝功能嚴(yán)重?fù)p害或有肝性腦病先兆：限制(xiànzhì)或禁食蛋白質(zhì)；腹水：少鹽或無(wú)鹽。

3.支持治療：失代償期可輸注高滲葡萄糖、維生素C、胰島素、氯化鉀等，嚴(yán)重者輸注復(fù)方氨基酸、白蛋白、新鮮血漿等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。第七十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件（二）藥物治療尚無(wú)特效藥。1.補(bǔ)充(bǔchōng)維生素、消化酶2.水飛薊素（水飛薊賓）：2＃，Tid。3.多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)膠囊或針劑）：膠囊：1＃，Bid～Tid。針劑：10～20ml加入葡萄糖液中靜脈推注或滴注。4.秋水仙堿：抗炎癥和抗纖維化作用。肝硬化代償期可使用，但應(yīng)注意胃腸道反應(yīng)和粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)。1mg/d，分2次服，每周服用5天。第七十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件（三）腹水的治療

1.限制鈉、水的攝入：每日攝入鈉鹽500－800mg（氯化鈉1.2～2.0g）；進(jìn)水量限制在1000ml/d左右；如有顯著的稀釋(xīshì)性低鈉血癥，則進(jìn)水量限制在500ml以內(nèi)。第七十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件2.利尿藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）：潴鉀利尿藥用量100mg－400mg/d。呋塞米（速尿）：排鉀利尿藥用量40mg－160mg/d。目前主張螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，劑量比為100/40。注意利尿的速度不宜過(guò)猛，以每天體重減輕≤0.5kg為宜，否則易誘發(fā)(yòufā)肝性腦病、肝腎綜合征等。第七十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件3.放腹水加輸注白蛋白

經(jīng)腹腔穿刺每次放腹水4～6L，按每排放腹水1L即補(bǔ)充5g白蛋白的比例補(bǔ)充白蛋白，每?jī)芍苓M(jìn)行1次，是治療(zhìliáo)肝硬化腹水的有效方法。4.提高血漿膠體滲透壓

可每周定期少量、多次靜脈輸注白蛋白或新鮮血漿。

第七十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。編輯課件5.自身腹水回輸治療頑固性腹水的較好方法。不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等。感染性腹水不可回輸。有下面三種方法：

（1）自身腹水直接靜脈(jìngmài)回輸（2）自身腹水濃縮靜脈回輸