危急值記錄、處置質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、項(xiàng)目背景“危急值”是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。從其定義即可看出危急值的重要性。我科從2014年1月份開始嚴(yán)格執(zhí)行危急值的登記及處置管理，并逐漸嚴(yán)格要求，已取得初步成效，由開始有較多的漏登記、未處理、未跟蹤到僅有少數(shù)的遺漏。二、成立QC小組針對(duì)上述問題，我科決定成立一個(gè)QC小組對(duì)進(jìn)行調(diào)查分析，以最大限度的減少危急值漏登、未處理的現(xiàn)象存在，促使危急值的登記、處理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，QC小組成員如下：組長(zhǎng)：成員：三、PDCA過程（一）、制定時(shí)間表2014年1月3日召開QC小組成立，并于1月5日到1月16日進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、總結(jié)分析、提出整改辦法及改進(jìn)措施，如下表1：表1：制定時(shí)間表5/16/17/18/19/110/111/112/113/114/115/116/1現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研總結(jié)與分析提出整改辦法及改進(jìn)措施（二）、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研及原因分析通過1月5日到1月16調(diào)查后發(fā)現(xiàn)仍有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)師弄不清危急值的定義，少部分的醫(yī)師不能認(rèn)真執(zhí)行危急值的登記、及時(shí)處理級(jí)跟蹤。通過和相關(guān)的醫(yī)師溝通并匯總分析原因如下：科室管理層面的問題：部分科室管理松懈；培訓(xùn)、考核力度不夠；整改不到位；質(zhì)控組亦未履行職責(zé)。2.個(gè)人自身的問題：1）.少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認(rèn)真或認(rèn)識(shí)不到位，尚沒有充分認(rèn)識(shí)到危急值的重要性；2）.少數(shù)報(bào)告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；3）.部分是由于他人代接電話后忘記告知。3.檢驗(yàn)科的問題：有極少數(shù)的危急值檢驗(yàn)科沒有及時(shí)告知臨床，從而造成遺漏?？剖覀€(gè)人問題科室個(gè)人問題檢驗(yàn)科骨一科科室管理危急值記錄處置錄不到位認(rèn)識(shí)不到位科內(nèi)轉(zhuǎn)告遺漏態(tài)度不認(rèn)真工作繁忙遺漏檢驗(yàn)科遺漏質(zhì)控組未履行職責(zé)整改不到位管理松懈未處罰監(jiān)管力度稍弱培訓(xùn)不到位考核不到位圖1危急值記錄處置不到位魚骨圖分析（三）、制定整改措施1.組織學(xué)習(xí)危急值制度；2.以二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)科室先自行梳理整改；3.我科下發(fā)新的督查表格，各科室按該表格自查；4.我科再次組織各科室資料員、科主任進(jìn)行第四次督查。（四）、效果檢查自2014年1月我科開始嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告、登記、處置以來，由開始零星登記到有部分遺漏，再到大部分科室都能嚴(yán)格的遵循及落實(shí)制度，已取得長(zhǎng)足的進(jìn)步。取得該成績(jī)與醫(yī)院高度的重視、我科監(jiān)管力度強(qiáng)化、科室的培訓(xùn)考核是分不開。最后督查時(shí)抽查了全科醫(yī)生了解“危急值報(bào)告制度與處置流程”的情況，對(duì)該制度無不知曉的，完全知曉占到100%。 。表22014年危急值登記、處理情況匯總時(shí)間合計(jì)已登記未登記未處理已處理1月198119102月161245113月211744174月111101105月151410156月171700177月212100218月181800189月2322102310月1212001211月1918101912月15150015圖32014危急值已登記率和已處理率柱狀圖（五）、進(jìn)一步的改進(jìn)措