第十四藥學監(jiān)護第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是藥學監(jiān)護？PharmaceuticalcarePC（藥學保健、藥學服務……）1975首次提出1990全面論述第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月藥學監(jiān)護（Pharmaceuticalcare）定義藥學監(jiān)護——

由藥師提供直接的、負責的與藥物有關的服務，目的是獲得改善病人生存質量的確定結果。（美國醫(yī)院藥師協(xié)會ASHP）第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO于1988年新德里會議藥學服務1．藥師的一切活動都是為了病人的利益，通過提供藥物治療，使病人的健康和生命達到最佳的效果。2．為滿足醫(yī)療衛(wèi)生的需要，應與醫(yī)師、護士通力合作，最佳地利用有限的人力、物力資源，以最少的花費達到最佳的治療，解決病人的與藥物相關的問題（drug-relatedproblem，簡稱DRP）。3．藥學服務在具體實踐中包括面向病人和面向社會兩個方面，要參與制訂藥品監(jiān)督管理方面的政策，制訂處方指導原則，制訂治療的指導原則，開展藥物經濟學、藥物流行病學等方面的研究第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)藥學監(jiān)護的起源

近代藥學的發(fā)展藥源性疾病的流行第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院藥學發(fā)展的三個階段藥品調配階段臨床藥學階段藥學監(jiān)護階段執(zhí)行者全體藥師臨床藥師臨床藥師和醫(yī)護人員支持學科藥學藥學、醫(yī)學綜合理論工作目標保證供應合格藥品藥物使用的合理性改進患者生活質量委托人醫(yī)院醫(yī)生患者專業(yè)活動層次低面窄廣泛深入服務對象間接部分患者全體患者和公眾第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)藥學監(jiān)護的內涵及實施意義一、內涵發(fā)揮藥師的藥學專業(yè)技術在藥物治療過程中的作用，在臨床用藥過程中發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，與醫(yī)師、護士共同為患者承擔藥物治療結果的責任，促進合理用藥，保護患者用藥權益。第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月二、實施藥學監(jiān)護的意義促進藥師工作職能的轉變對患者提供安全有效的藥物治療提高藥師對藥物治療的工作責任心第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)藥學監(jiān)護的實施進展情況

2002年楊樟衛(wèi)等對55所醫(yī)院的臨床藥學工作調查報告提供數據為例，開展藥師參與臨床工作的醫(yī)院只有9所，而且全部為三級甲等醫(yī)院。雖然在我國有些醫(yī)院已開展了包括藥物咨詢、治療藥物監(jiān)測（TDM）、臨床藥代動力學研究、ADR監(jiān)測等臨床藥學工作，也有少數藥師參與臨床查房，但這些工作與實際意義上的PC實踐有很大差別。第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

在美國，PC經過實踐和探索，近年來得到很大的發(fā)展。藥師負責一些重點病房的臨床查房、會診和藥物利用研究等工作。另外，在日本、澳大利亞、丹麥等國家，PC的實施情況也得到了很大的發(fā)展。第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)臨床藥師制的確立

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于2001年1月頒布了《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》。《規(guī)定》指出：藥學部門要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫(yī)療質量；醫(yī)療機構要建立臨床藥師制，藥師要參與臨床藥物治療方案設計。第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

為貫徹衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，適應醫(yī)療機構開展臨床藥學工作、逐步建立臨床藥師制的需要，推動與規(guī)范臨床藥學人才培養(yǎng)工作，衛(wèi)生部于2005年開始啟動了臨床藥師培訓試點工作。第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

在全國范圍內確定了50所醫(yī)院作為臨床藥師培訓試點基地進行臨床藥師培訓工作。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院是廣西的第一所具有臨床藥師培訓資格的醫(yī)院。第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部醫(yī)政司關于開展臨床藥師制

試點工作的通知

二○○七年十二月二十六日衛(wèi)醫(yī)療便函[2007]190號

確定衛(wèi)生部北京醫(yī)院等42家醫(yī)院為試點單位,開展臨床藥師制的試點工作。通過試點，探索臨床藥師的準入標準、工作模式、崗位責任和管理制度等。我院是參與臨床藥師制試點的醫(yī)療機構之一。第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月一、臨床藥師任職專業(yè)技術基本要求

高等醫(yī)藥院校大學本科臨床藥學專業(yè)或全日制藥學專業(yè)畢業(yè)本科以上學歷，通過規(guī)范化培訓并經考核合格取得臨床藥師專業(yè)技術職稱。臨床藥師平均每年參加臨床實踐工作的時間不得少于40周，平均每周在臨床參與臨床用藥相關工作的實踐時間不得少于80%。第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月專業(yè)理論知識基礎理論知識

藥相關理論知識醫(yī)學識水平進展、外語、文獻檢索?？苹Ｂ毣?/p>

溝通與交流

文字書寫表達能力

第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床藥師工作職責

臨床藥師工作職責是發(fā)揮藥學專業(yè)技術人員在藥物治療過程中的作用，在臨床用藥實踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，促進藥物合理使用，保護患者用藥安全。第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月三、臨床藥師工作內容（1）參與日常性醫(yī)療查房，了解患者情況，審核病區(qū)用藥醫(yī)囑，重點審查藥物相互作用、藥物配伍禁忌等；（2）對可能存在藥物使用問題或治療難度大的患者，實施全程化藥學監(jiān)護，參與藥物治療方案的設計、實施與監(jiān)護，并書寫藥歷。密切觀察患者用藥依從性、病情變化情況、藥物療效、不良反應等第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床藥師工作內容（3）根據臨床藥物治療的需要進行治療藥物的監(jiān)測，并依據其臨床診斷和藥動學、藥效學的特點設計個體化給藥方案；（重點是抗癲癇藥物、甲氨蝶呤、萬古霉素、阿米卡星等）（4）指導護士做好藥品請領、保管和正確使用工作；第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）掌握與臨床用藥有關的藥物信息，為醫(yī)務人員和患者提供及時、準確、完整的用藥信息及咨詢服務；開展合理用藥教育，宣傳用藥知識，指導患者安全用藥；（6）協(xié)助臨床醫(yī)師共同做好各類藥物臨床觀察，特別是新藥上市后的安全性和有效性監(jiān)測，并進行相關資料的收集、整理、分析、評估和反饋工作；（7）結合臨床藥物治療實踐，進行用藥調查，開展合理用藥、藥物評價和藥物利用的研究。臨床藥師工作內容第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月下列情況應納入藥學監(jiān)護對象：可能存在藥物使用問題的患者藥物治療方案復雜患者應用治療窗窄的藥物病情危重或藥物治療效果欠佳的患者使用新上市藥品需要實施藥學監(jiān)護者其他需要重點監(jiān)護的患者第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第五節(jié)藥學監(jiān)護的實施一.收集資料二.發(fā)現(xiàn)問題三.評估問題四.建立藥學監(jiān)護計劃五.評價取得的結果第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月收集資料病人的資料主觀資料：主訴，當前病史，現(xiàn)病史及既往病史，用藥史，過敏史，家族史和社會史等?？陀^資料：生命體征、體格檢查、實驗室檢查和藥物處方資料。第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月病例：主訴：右上肢乏力10天?，F(xiàn)病史：患者自訴于10天前無明顯誘因下出現(xiàn)右上肢乏力，持物不方便，無疼痛、麻木，無抽搐，無發(fā)熱、畏寒，無頭痛、頭暈、嘔吐等，前往廣西自治區(qū)人民醫(yī)院就診并行頭顱MRI示左頂葉占位性病變，未治療。于今日為求進一步診治，前來我院就診，為綜合診治收入我科。病程中患者神清，精神可，睡眠可，飲食及大小便正常，體重未見明顯減輕。查體：T：36.8℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：145/75mmHg。神志清楚，正常面容，皮膚鞏膜無黃染，全身淋巴結未捫及腫大頸靜脈正常。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月神經系統(tǒng)：高級神經活動意識清醒，精神狀態(tài)正常，未引出幻覺、錯覺、妄想等，智能正常，言語清晰流利，無失語，顱神經檢查嗅覺粗測正常，無幻嗅，視力、視野粗測正常，眼底鏡檢查未檢，雙側瞼裂等大，無眼瞼下垂，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接、間接對光反射靈敏，調節(jié)反射正常。眼球各向運動正常，無眼震，頭、面部三叉神經分布區(qū)痛溫覺、粗觸覺正常，咬肌、顳肌無萎縮，肌力正常，張口下頜無偏歪；直接、間接角膜反射存在，下頜反射陰性，兩側額紋、鼻唇溝對稱無變淺，瞼裂無增寬，閉瞼有力，示齒口角無偏歪，皺額、鼓腮動作正常，舌前2/3味覺粗測正常，雙側聽覺粗測正常，音叉實驗未測，平衡覺粗測正常，前庭試驗未測，無聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，雙側軟腭上抬正常，懸雍垂居中，雙側軟腭及咽后壁感覺正常，咽反射存在，舌后1/3味覺粗測正常，舌肌無萎縮，無肌束顫動，伸舌居中，無斜頸、垂肩，雙側胸鎖乳突肌、斜方肌無萎縮，肌力正常，運動系統(tǒng)四肢肌張力正常右上肢肌力4級，左上肢及雙下肢肌力5級，腱反射++，病理反射（―），感覺系統(tǒng)淺感覺、深感覺、復合感覺未見異常，腦膜刺激征（―）。第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查：外院頭顱MRI：左頂葉占位。既往病史：平素健康狀況良好，否認肝炎、傳染病史，否認高血壓、糖尿病史，否認外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。月經史及生育史：經量一般，無痛經，經期規(guī)則。家族史：父母均體健，否認相似家族史及遺傳病史伴發(fā)疾病與用藥情況：無過敏史：否認過敏史藥物不良反應及處置史：無入院診斷：左頂葉腦膜瘤第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)現(xiàn)及評估問題

鑒別藥物治療問題：有適應癥未用藥治療；藥物選擇不當；治療劑量偏低；沒有接受藥物治療；超劑量用藥；藥物不良反應；藥物相互作用；為對癥用藥

用問題列表評估藥物治療問題：匯總問題第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月建立藥學監(jiān)護計劃

針對存在的問題建立和實施藥學監(jiān)護計劃，采取相應的干預措施第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月評價取得的結果做好各種干預記錄（干預措施記錄、書面會診記錄、監(jiān)護結果記錄、治療進展記錄），對干預治療結果進行評價。第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第六節(jié)藥學監(jiān)護案例

案例:1例45歲男性患者因高熱、腦炎待查收入我院。患者繼往有青霉素過敏史,入院后查梅毒抗體為陽性,確診為神經梅毒。由于患者有青霉素過敏史,皮膚科醫(yī)師會診,認為可以給予阿奇霉素進行治療。查房時,主治醫(yī)師和主任要求臨床藥師提供治療梅毒,特別是神經梅毒藥物的相關信息。第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月藥師查找了相關資料,發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體的繁殖主要由橫斷分裂完成,其中細胞壁起著決定作用。青霉素主要通過干擾細菌的細胞壁而發(fā)揮作用,所以是治療梅毒的首選藥物?；颊邔η嗝顾剡^敏,應選擇作用于細胞壁的藥物,頭孢曲松可以通過血腦屏障,美國疾控中心提供的神經梅毒患者青霉素過敏的唯一替代藥為頭孢曲松。第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

于是我們將相關信息提供給醫(yī)師,醫(yī)師根據各方面得到的信息,在頭孢曲松皮試陰性的情況下,選擇了頭孢曲松2.0g,qd,靜脈滴注,患者的病情有所好轉。醫(yī)師和主任高興地說,臨床藥師是我們治療團隊的重要一員。藥師也為自己的工作在治療團隊中發(fā)揮作用而高興。第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月案例2:1例26歲的男性患者,因病毒性腦炎合并癲癇持續(xù)狀態(tài)收入醫(yī)院。為保證患者氣道通暢,醫(yī)師為患者進行了氣管切開手術,并鼻飼卡馬西平控制癲癇發(fā)作。3周后,患者病情明顯好轉,醫(yī)師開始為患者堵管。第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

患者對這項措施不適應,不斷咳嗽,甚至影響休息。由于卡馬西平的遲發(fā)反應,患者全身出現(xiàn)了嚴重皮疹。為此患者情緒時而低落,時而焦躁。藥師看到這種情況,主動與患者溝通,告訴患者引起皮疹的藥物已經停用,皮疹會逐漸消退,請他不要激動?？人允嵌鹿芤?患者要學會適應,加強訓練,逐漸會痊愈