腰腿痛診治歷史以及現(xiàn)狀第1頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腰痛的嚴(yán)重性：1.常見(jiàn)80%成年人有過(guò)腰痛美國(guó)400萬(wàn)工人因腰痛不能工作中國(guó)腰痛占外科門(mén)診的1/3~1/4第2頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.診治混亂

同一病人不同醫(yī)生診斷不同同一診斷不同醫(yī)生治療不同同一病種相同方法效果不同第3頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腰痛多的機(jī)理1.人類進(jìn)化——爬行直立行走后縱lig負(fù)擔(dān)過(guò)重易破椎間盤(pán)壓力過(guò)大易突腰前彎間盤(pán)向后突小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過(guò)大肥胖——腰肌負(fù)擔(dān)第4頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.椎間盤(pán)無(wú)血供退變不穩(wěn)

小關(guān)節(jié)磨損韌帶負(fù)擔(dān)肌肉勞損間盤(pán)易破第5頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.腰骶關(guān)節(jié)畸形多15%~60%

骶椎腰化腰椎骶化椎弓裂滑脫第6頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.腰椎毗鄰多種內(nèi)臟腰痛

泌尿科婦產(chǎn)科

腹部外科神經(jīng)內(nèi)外科第7頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.脊椎靜脈無(wú)靜脈瓣轉(zhuǎn)移癌多肺Ca

胃Ca

肝Ca

前列腺Ca第8頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.現(xiàn)代社會(huì)腰肌鍛煉少姿勢(shì)不良多高跟鞋第9頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腰痛的病理基礎(chǔ)1.皮膚——末梢神經(jīng)刺激本身炎癥、外傷痛胸腰脊神經(jīng)刺激放射痛皮神經(jīng)炎——帶狀皰疹第10頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.韌帶——神經(jīng)較少本身?yè)p傷韌帶牽拉骨膜第11頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.肌肉——神經(jīng)豐富痙攣缺血骨膜牽拉本身神經(jīng)刺激第12頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.腰椎小關(guān)節(jié)——有神經(jīng)支配滑膜嵌頓小關(guān)節(jié)半脫位小關(guān)節(jié)磨損小關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)第13頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.硬脊膜——牽拉痛脊膜返支神經(jīng)——張力敏感直腿抬高（+）屈頸試驗(yàn)（+）

Kernig’ssign(+)

弓弦試驗(yàn)（+）第14頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.神經(jīng)根受刺激——痛沿神經(jīng)支配放射增加神經(jīng)張力痛伴感覺(jué)肌力障礙第15頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.骨組織——有神經(jīng)支配

牽拉或破壞痛痛固定痛深在痛放射累及神經(jīng)根第16頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

8.椎間盤(pán)——無(wú)神經(jīng)支配破裂突出痛機(jī)械學(xué)說(shuō)化學(xué)性學(xué)說(shuō)自家免疫學(xué)說(shuō)無(wú)髓鞘神經(jīng)末梢學(xué)說(shuō)第17頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腰痛的病因1.泌尿科：

結(jié)石炎癥腫瘤前列腺炎第18頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.婦產(chǎn)科：

盆腔炎月經(jīng)痛子宮位置不良腫瘤

第19頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.腹外科：胰腺炎腹膜后腫瘤膽道疾病腹主動(dòng)脈瘤第20頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.內(nèi)科：

內(nèi)臟下垂腹部紫殿糖尿病帶狀皰疹第21頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.神經(jīng)科：腫瘤炎癥畸

形第22頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊柱軟組織病變

棘上棘間韌帶損傷纖維組織炎急慢性腰肌勞損第三腰椎橫突綜合征梨狀肌損傷第23頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊柱炎癥化膿性TB布氏桿菌感染強(qiáng)直性脊柱炎第24頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊柱畸形

先天性畸形側(cè)彎椎弓裂、滑脫腰骶角50

第25頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

脊柱退變

椎間盤(pán)突出癥腰椎管狹窄癥退行性腰椎滑脫退行性腰椎失穩(wěn)癥肥大性脊椎炎退行性側(cè)彎第26頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其它脊柱疾患或原因腫瘤外傷小關(guān)節(jié)紊亂骨軟骨炎（骨骺炎）休門(mén)氏菌骨質(zhì)疏松性腰痛精神性腰痛第27頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腰腿痛

常見(jiàn)原因

退行性病變

最常見(jiàn)者

腰椎間盤(pán)突出癥第28頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腰椎間盤(pán)突出癥診治的

混亂

擔(dān)憂第29頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月混亂原因水平不高動(dòng)機(jī)不良游醫(yī)搞鬼廣告誤導(dǎo)第30頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)鷳n原因大量群眾受騙經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重合并癥增多謬誤戰(zhàn)勝真理第31頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

對(duì)策

提高水平端正醫(yī)風(fēng)批判庸醫(yī)正確引導(dǎo)第32頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

以癥狀思病變以體征尋病根以影像求證實(shí)有矛盾逐一辯

第33頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腰椎間盤(pán)突出癥診治現(xiàn)狀發(fā)病常見(jiàn)骨科門(mén)診1/3療法多變手術(shù)普通錯(cuò)誤屢見(jiàn)第34頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月椎間盤(pán)功能保持脊柱長(zhǎng)度聯(lián)結(jié)椎體、維持脊柱運(yùn)動(dòng)吸收震蕩、保護(hù)椎體保持小關(guān)節(jié)和椎間盤(pán)距離保護(hù)脊髓第35頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷癥狀體征影像學(xué)第36頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癥狀（一）痛的部位

腰痛伴腿痛95%腰痛腿不痛多不是腿痛腰不痛可以是痛不過(guò)膝非放射第37頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癥狀（二）痛的性質(zhì)

持續(xù)性多數(shù)不是間盤(pán)：游離間盤(pán)粘連炎癥

TB

腫瘤間斷性多數(shù)是間盤(pán)第38頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癥狀（三）痛的規(guī)律

活動(dòng)靜止站坐

臥位白晝晚間平臥側(cè)臥腹壓—痛相反—小心第39頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癥狀（四）痛的發(fā)作

時(shí)好時(shí)壞數(shù)周、月、年持續(xù)不等數(shù)周、月長(zhǎng)時(shí)加重非椎間盤(pán)多第40頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癥狀（五）痛的程度與間盤(pán)大小

痛大近神經(jīng)根痛很小更近神經(jīng)根痛很大遠(yuǎn)離神經(jīng)根神經(jīng)根壞第41頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體征（一）腰外形

平腰或側(cè)彎L4/5突出側(cè)彎后突強(qiáng)直性脊柱炎

TB側(cè)突外傷后第42頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腰活動(dòng)

側(cè)彎伴單側(cè)差—間盤(pán)突出雙側(cè)差—非間盤(pán)突出前彎后伸坐骨N痛—間盤(pán)突出腰痛—非間盤(pán)突出第43頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體征（二）直腿抬高（+）

間盤(pán)突出95%（+）急性腰扭傷（+）腰骶腫瘤（轉(zhuǎn)移Ca）

強(qiáng)直性脊柱炎骶髖股膝病變加強(qiáng)試驗(yàn)可區(qū)分第44頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體征（三）直腿抬高（）絕大多數(shù)非間盤(pán)腰3以上突出中央突出神經(jīng)根萎縮姿勢(shì)代償?shù)?5頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

感覺(jué)減退

是否按解剖特點(diǎn)局限：小腿外、足背、足底外、馬鞍區(qū)—可能是間盤(pán)突出非局限：大腿或小腿—非間盤(pán)突出第46頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體征（四）肌萎縮

間盤(pán)突出：局限于L4~S1N支配伴感覺(jué)障礙廢用性：普遍性—痛臀大肌、大腿肌、小腿肌脊髓腫瘤與炎癥：廣泛性第47頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理反射

肌張力踝陣攣多數(shù)非間盤(pán)突出髕陣攣第48頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別真假體征WaddellSign1.壓痛廣泛、表淺2.感覺(jué)減退和無(wú)力，非神經(jīng)支配分布3.虛假試驗(yàn)—軸向加壓或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)4.分散試驗(yàn)——假直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高（+）屈髖90伸膝（）5.過(guò)度反應(yīng)第49頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Burn’sTest（+）跪于椅上觸拿底位物品第50頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)檢查X線片：

不能缺有間接征排除診斷—TB、腫瘤等發(fā)現(xiàn)畸形—移行椎第51頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓造影

90%（+）范圍、程度、狹窄椎管寬大、突出小、中央、極外型（）第52頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CT70%（+）30%（）陽(yáng)性≠突出癥陰性≠無(wú)突出癥膨出≠突出第53頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MRI90%（+）機(jī)器質(zhì)量要好畸形—不準(zhǔn)確第54頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月間盤(pán)突出與滑脫區(qū)分

突出滑脫痛與腰活動(dòng)密切不密切間隙跛行輕重坐位痛痛腰活動(dòng)正常腰畸形平腰或側(cè)彎階梯騎車(chē)差好直腿抬高（+）（–）體征多少第55頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高位間盤(pán)突出

1/3腰痛后肌力鞍區(qū)感覺(jué)小便及性功能1/3股神經(jīng)牽拉、1/3坐骨N痛2/5大腿前面痛1/2膝反射癥狀模糊多變?cè)煊盎騇RI確診第56頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方法多，綜合考慮

病人年齡、職業(yè)、病程、癥狀、體征、經(jīng)濟(jì)能力

影像

突出大小、椎管病理

醫(yī)院

技術(shù)、設(shè)備第57頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方法牽引經(jīng)皮穿刺抽吸溶核術(shù)椎間盤(pán)切除術(shù)顯微椎間盤(pán)切除術(shù)椎間盤(pán)鏡腹腔鏡下間盤(pán)切除術(shù)人工椎間盤(pán)的應(yīng)用椎間融合器的應(yīng)用第58頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)恳甸g盤(pán)內(nèi)壓神經(jīng)根刺激45歲避免采用突出物偏中央者牽引后癥狀加重第59頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)皮穿刺髓核抽吸術(shù)作用機(jī)理直接椎間盤(pán)內(nèi)減壓神經(jīng)根刺激減小突出物數(shù)量緩解癥狀第60頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥單純性腰椎間盤(pán)突出癥禁忌癥神經(jīng)根粘連明顯者合并椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)游離型或中央型突出復(fù)發(fā)性突出第61頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥神經(jīng)根損傷腰肌血腫椎間盤(pán)感染血管、內(nèi)臟損傷殘余突出或復(fù)發(fā)第62頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶核術(shù)第63頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原則正確選擇病人——早、輕、未破正確的手術(shù)方法——X光機(jī)下操作正確估計(jì)效果——合適病人效果好第64頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合并癥劇痛感染粘連過(guò)敏、癱、失明第65頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥1過(guò)敏2髓核突出過(guò)大3纖維環(huán)已破髓核游離4肌力明顯減退5并椎管狹窄6術(shù)后突出復(fù)發(fā)第66頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)抑或保守？具體分析第67頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為什么要保守？80%可以成功不開(kāi)刀會(huì)好的病人可忍耐的第68頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為何不開(kāi)刀會(huì)好？突出間盤(pán)可以回去突出間盤(pán)可以干枯

第69頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月間盤(pán)突出可以回復(fù)纖維環(huán)未破年紀(jì)輕的病史短的突出小的休息會(huì)緩解的第70頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月間盤(pán)突出不可回復(fù)死頂干枯變小時(shí)間長(zhǎng)病人能耐受第71頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為什么要手術(shù)？非手術(shù)突出間盤(pán)回不去無(wú)法忍受保守方法第72頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)指征

纖維環(huán)已破、游離回不去合并粘連、不穩(wěn)、椎管狹窄已有肌無(wú)力、小便及性功能障礙不堪耐受太痛、太長(zhǎng)、突出太大第73頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前定位鋼線定位基本準(zhǔn)美藍(lán)定位基本準(zhǔn)插針定位最準(zhǔn)第74頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月L3/4很必要術(shù)中最重要畸形要除掉第75頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月切口大小為小而小為大為妙按實(shí)際需要第76頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月椎板切除知多少開(kāi)窗雖好全椎板有時(shí)需要足夠顯露即可第77頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月間盤(pán)切除方法環(huán)鉆還是尖刀？夠?qū)捰勉@窄小用刀盡量徹底過(guò)深危險(xiǎn)第78頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月間盤(pán)切除多少合適？年紀(jì)輕，髓核漿糊狀，耐心搔刮中年人，髓核成塊，塊狀取出再搔刮老年人，間盤(pán)突出小硬尖，清除突起即可游離型，取出后清除出口即可第79頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)時(shí)間0.5h未必好2h有時(shí)需要不應(yīng)為少而少按手術(shù)需要第80頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后引流引流益多弊少硬膜破不引為好不引流也無(wú)錯(cuò)第81頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后康復(fù)1周可落地2周可行走3周可自由3月可勞動(dòng)各人可不同第82頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前路椎間盤(pán)切除術(shù)不干擾后部結(jié)構(gòu)不進(jìn)入椎管遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低不宜用于：極外側(cè)型突出及合并椎官狹窄者第83頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月顯微椎間盤(pán)切除術(shù)破壞性小術(shù)后并發(fā)癥少需特殊器械效果取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)第84頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥單側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥禁忌癥中央型突出雙側(cè)突出合并椎管狹窄第85頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腔鏡下椎間盤(pán)切除椎間盤(pán)鏡前路腹腔鏡下間盤(pán)切除第86頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月椎間盤(pán)鏡優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷輕、出血少、恢復(fù)快不足：技術(shù)要求高設(shè)備要求高治療難徹底易出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、游離間盤(pán)殘留

第87頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前路腹腔鏡優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷輕、不干擾椎管、恢復(fù)快不足：技術(shù)、設(shè)備要求高易出現(xiàn)血管損傷難作側(cè)隱窩及椎管減壓第88頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腰椎間盤(pán)突出癥治療存在問(wèn)題治療方法選擇不當(dāng)?shù)?9頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原因

不重視病史

不會(huì)體檢

過(guò)分依賴影像學(xué)

只看現(xiàn)象，不抓本質(zhì)第90頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）非手術(shù)方法掌握不當(dāng)?shù)?1頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月保守治療對(duì)您無(wú)商量盲目牽引、大重量盲目封閉不改變盲目大推拿一成不變第92頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月錯(cuò)誤導(dǎo)向不開(kāi)刀都會(huì)好一次都搞掂開(kāi)刀都復(fù)發(fā)開(kāi)刀還會(huì)癱第93頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)皮抽吸見(jiàn)片不見(jiàn)人見(jiàn)人不問(wèn)癥炎癥知多少官司知多少第94頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月介入療法誤區(qū)誘惑力大——收入病人易接受——免手術(shù)易入歧途——濫用第95頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月髓核溶解歷史不短問(wèn)題不少宣傳過(guò)度（報(bào)喜不報(bào)憂，宣傳冒風(fēng)險(xiǎn)）安全關(guān)未過(guò)第96頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）手術(shù)方法掌握不當(dāng)（1）1癥狀不典型做了手術(shù)2癥狀不嚴(yán)重做了手術(shù)3只看影像學(xué)做了手術(shù)4盲目追求快和小切口5創(chuàng)傷過(guò)大，不考慮穩(wěn)定，再OR困難6不該固定做了內(nèi)固定第97頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方法掌握不當(dāng)（2）7定位錯(cuò)誤8動(dòng)作粗暴，損傷N，甚至腹部血管9椎管狹窄未作處理10腰椎不穩(wěn)未做處理11不注意無(wú)菌操作，椎間盤(pán)炎屢見(jiàn)不鮮第98頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月錯(cuò)誤導(dǎo)向開(kāi)刀很好百分百有效不開(kāi)刀會(huì)癱瘓唯我技術(shù)最高、手段最新第99頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后腰痛指征不對(duì)手術(shù)錯(cuò)粘連復(fù)發(fā)椎間盤(pán)炎第100頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)錯(cuò)定位錯(cuò)不穩(wěn)未處理側(cè)隱窩狹窄未減壓，31~56%髓核殘留第101頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后腰痛處理找出原因復(fù)發(fā)效果好粘連效果差手術(shù)多效果差不輕易手術(shù)第102頁(yè)，課件共115頁(yè)，創(chuàng)作于2