第19頁共19頁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管?理與考核細(xì)則樣?本一、醫(yī)療質(zhì)?量管理內(nèi)容（?一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)?量管理基礎(chǔ)醫(yī)?療質(zhì)量管理是指?醫(yī)院人力資源、?財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院?的管理制度、醫(yī)?院環(huán)境、設(shè)施、?醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)?技術(shù)、藥品供應(yīng)?、后勤保障、信?息方面的管理，?是醫(yī)療質(zhì)量管理?中最基本的一環(huán)?。1、制度建?設(shè)。建立健全（?1）工作制度、?崗位職責(zé)；（2?）診療規(guī)范操作?技術(shù)、常規(guī)；（?3）醫(yī)療流程；?（4）醫(yī)療質(zhì)量?考核標(biāo)準(zhǔn)。2?、人力資源管理?。按照一級(jí)甲等?醫(yī)院要求和我院?規(guī)模，合理設(shè)置?科室，合理安排?人員，做到合理?、高效、優(yōu)質(zhì)服?務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人?員的積極性。?3、服務(wù)臨床一?線。醫(yī)務(wù)科、護(hù)?理部、辦公室、?產(chǎn)物科、后勤科?、供應(yīng)室、等科?室、深入到一線?，服務(wù)到臨床一?線，堅(jiān)持下送下?收。4、方便?快捷舒適服務(wù)，?讓病人滿意服務(wù)?。掛號(hào)交費(fèi)合一?縮短時(shí)間，未檢?查完或門診病人?未看完，搶救病?人未脫離危險(xiǎn)不?下班，設(shè)立院長?信箱、意見箱、?意見薄，為病員?煎藥，有水服藥?，為病人導(dǎo)醫(yī)，?診費(fèi)公開，提供?查詢，保持清潔?安靜的舒適環(huán)境?等。（二）環(huán)?節(jié)質(zhì)量管理：?醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)?人員利用醫(yī)療技?術(shù)為患者提高診?斷和治療過程中?體現(xiàn)出來的，醫(yī)?療服務(wù)的提供過?程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)?行，很難對醫(yī)療?服務(wù)進(jìn)行檢查，?即合格后校對，?因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直?接影響到醫(yī)療質(zhì)?量，且醫(yī)療服務(wù)?對象是人，服務(wù)?過程中出現(xiàn)不合?格可能產(chǎn)生嚴(yán)重?后果，且難以糾?正，可見，環(huán)節(jié)?質(zhì)量管理十分重?要。1、職工?自覺履行好崗位?職責(zé)。全院各崗?位人員都有自己?的崗位職責(zé)，必?須嚴(yán)格自覺履行?好，否則為崗位?不作為或不能勝?任崗位工作。每?個(gè)崗位人員履行?好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)?量管理重要一環(huán)?，自覺履職，自?覺接受院、科兩?級(jí)檢查，院科要?經(jīng)常開展履職教?育。2、抓好?科室質(zhì)量管理。?科室質(zhì)量管理是?環(huán)節(jié)管理的中間?環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及?糾正醫(yī)療過程中?的質(zhì)量問題?？?主任、護(hù)士長是?科室質(zhì)量管理負(fù)?責(zé)人，要狠抓落?實(shí)。3、抓好?環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)?節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。?⑴、抓好二級(jí)?行政查房、會(huì)診?、病例討論、手?術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)?院、分科收治等?制度的貫徹落實(shí)?。⑵、抓好查?對工作。⑶、?做好危重病人、?手術(shù)期病人和特?殊病人的管理。?⑷、抓好臨床?輸血管理。確保?用血安全。⑸?、抓好急診急救?工作，對急診科?應(yīng)急反應(yīng)、人員?、設(shè)備、急救藥?品等情況隨時(shí)抽?查。⑹、抓好?值班制度，節(jié)假?日值班技術(shù)力量?要保證，做好交?接班及報(bào)告書寫?，經(jīng)常隨機(jī)抽查?（特別是節(jié)假日?夜班間抽查）在?崗位情況。⑺?、做好病歷書寫?和管理，及時(shí)客?觀準(zhǔn)確書寫，上?級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改?簽名，按時(shí)歸檔?，妥善保存，歸?檔病例不得修改?、返回，原則上?不借閱。⑻、?做好溝通工作。?一方面做好醫(yī)患?溝通工作并做好?談話記錄，并一?方面做好院內(nèi)上?下、科室之間、?同事之間工作的?溝通，確保質(zhì)量?管理的決定及時(shí)?執(zhí)行，工作上能?互相協(xié)作，確保?工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。?⑼、實(shí)施零缺陷?管理，防止差錯(cuò)?事故發(fā)生。⑽、?持證上崗，嚴(yán)格?執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾?、抓好特色科室?、重點(diǎn)科室質(zhì)量?管理，提高診斷?、治療質(zhì)量。?⑿、在醫(yī)療進(jìn)程?中，下一個(gè)工作?環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督?上一個(gè)工作環(huán)節(jié)?，如發(fā)生劃價(jià)、?發(fā)藥錯(cuò)誤、處方?差錯(cuò)，只能由醫(yī)?務(wù)人員核對后糾?正，嚴(yán)禁由病人?跑路。⒀、病人?出院結(jié)帳時(shí)，帳?目核對由科室內(nèi)?部核對，禁止病?人參與核對工作?，杜絕病人往返?跑路。（三）?終未醫(yī)療質(zhì)量管?理：1、單病?種管理：（1?）、確定單病種?。能反映醫(yī)院、?科室醫(yī)療工作重?心，選常見多發(fā)?病疾病順位排列?前____種疾?病作為單病種，?如闌尾炎、剖宮?產(chǎn)。（2）、?規(guī)范診療方案。?（3）、制定?治愈好轉(zhuǎn)率、死?亡率、平均醫(yī)療?費(fèi)用。（4）?、分析與評(píng)價(jià)：?是否為納入標(biāo)準(zhǔn)?，是否符合診療?規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)?率、平均醫(yī)療?費(fèi)用是否達(dá)到目?標(biāo)，找出問題，?進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)?，每季度___?_次，并督促整?改。2、質(zhì)量?指標(biāo)管理。醫(yī)療?質(zhì)量總指標(biāo)年初?分解下達(dá)各科室?，年終總結(jié)時(shí)，?醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院?、科分別統(tǒng)計(jì)，?實(shí)行月報(bào)、季報(bào)?、半年報(bào)、年報(bào)?，主要是月報(bào)進(jìn)?行管理，定期分?析評(píng)價(jià)，特別是?指標(biāo)中“三日確?診率”、“入出?院診斷符合率”?、“術(shù)前術(shù)后診?斷符合率”、“?危重病人搶救成?功率”、“治愈?好轉(zhuǎn)率”、“無?菌手術(shù)切口感染?率”、“醫(yī)院感?染發(fā)生率”、“?傳染病報(bào)告率”?等重點(diǎn)考核內(nèi)容?。二、醫(yī)療質(zhì)?量控制醫(yī)療質(zhì)?量控制是指依據(jù)?所得信息，使醫(yī)?療機(jī)構(gòu)工作人員?的質(zhì)量偏差保允?許范圍內(nèi)，分基?礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)?療過程質(zhì)量控制?、醫(yī)療終未質(zhì)量?控制方法，由質(zhì)?量管理小組負(fù)責(zé)?醫(yī)療質(zhì)量控制。?醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)?是指為提高醫(yī)療?服務(wù)質(zhì)量，提高?醫(yī)療活動(dòng)和過程?中的效益和效率?所采取的各種措?施，醫(yī)療質(zhì)量改?進(jìn)中主要是改進(jìn)?分析，制定與落?實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)?價(jià)改進(jìn)效果。?1、醫(yī)療質(zhì)量控?制的職責(zé)：（?1）、上級(jí)醫(yī)（?護(hù)）師負(fù)責(zé)對下?級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)?療質(zhì)量的督促檢?查與整改。（?2）、科室主任?（護(hù)士長）及科?室質(zhì)量管理小組?負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量的督促?檢查與整改。?（3）、醫(yī)院質(zhì)?控部門（醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部、后勤?、設(shè)備、）對各?科室醫(yī)療護(hù)理及?醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備?進(jìn)行質(zhì)量的督促?、檢查、控制。?由院長、業(yè)務(wù)副?院長負(fù)責(zé)安排、?組織檢查。2?、醫(yī)療質(zhì)量控制?目的。及時(shí)發(fā)現(xiàn)?質(zhì)量問題，督促?整改，促進(jìn)醫(yī)療?質(zhì)量提高。3?、醫(yī)療質(zhì)控的方?法：（1）、?上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師?通過查房、病例?討論、檢查病歷?等方式，隨時(shí)對?下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師?進(jìn)行檢查和控制?。（2）、科?主任（護(hù)士長）?和科醫(yī)療質(zhì)量管?理小組通過查房?、病例討論、檢?查病歷、檢查?工作和平常掌握?情況，定期不定?期對全科的醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢?查。（3）、?醫(yī)院質(zhì)量控制部?門通過平常掌握?、隨機(jī)抽查、定?期檢查相結(jié)合對?各科進(jìn)行檢查。?（4）、檢查?是質(zhì)量控制手段?，通過發(fā)現(xiàn)問題?、分析、評(píng)價(jià)、?促進(jìn)整改，達(dá)到?質(zhì)量改進(jìn)，從而?提高和確保質(zhì)量?。（5）、采?取缺陷管理，并?予登記。醫(yī)療質(zhì)?量控制統(tǒng)計(jì)到科?室，科室統(tǒng)計(jì)到?人頭。（6）?、嚴(yán)格管理，科?學(xué)化的基礎(chǔ)上做?到人性化管理，?以教育糾正、整?改為目的，促進(jìn)?質(zhì)量提高。（?7）、環(huán)節(jié)管理?為主，平時(shí)掌握?與隨即抽查為主?，終未質(zhì)量管理?與定期檢查為輔?。4、不合格?醫(yī)療服務(wù)的處理?：（1）、醫(yī)?務(wù)人員在直接或?間接為患者服務(wù)?時(shí)，如違反了相?應(yīng)的規(guī)章制度或?技術(shù)操作規(guī)程，?未滿足患者或院?內(nèi)其他科室及工?作人員的需要或?期望，引起投訴?、醫(yī)療糾紛，甚?至醫(yī)療事故，或?被質(zhì)量控制人員?檢查發(fā)現(xiàn)為不合?格醫(yī)療服務(wù)。?（2）、不合格?醫(yī)療服務(wù)處理程?序：①科主任?、護(hù)士長、科室?質(zhì)控人員、上級(jí)?醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)?不合格醫(yī)療服務(wù)?，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)?事人的錯(cuò)誤，提?出批評(píng)教育，并?予以糾正，防止?不合格醫(yī)療服務(wù)?的擴(kuò)大和造成不?良后果。醫(yī)院?質(zhì)量控制部門檢?查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)?療服務(wù)或平常了?解掌握的不合格?醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給?科室質(zhì)量控制小?組或當(dāng)事人指出?。具有共性的不?合格醫(yī)療服務(wù)通?過職工大會(huì)、周?會(huì)、科室晨會(huì)，?制定新規(guī)則、舉?辦培訓(xùn)班等形式?糾正、教育，并?跟蹤檢驗(yàn)。②?對不合格醫(yī)療服?務(wù)予以登記，按?《差錯(cuò)事故登記?報(bào)告處理程序》?處理。③醫(yī)院?質(zhì)量控制部門和?臨床、醫(yī)技及其?它部門應(yīng)對不合?格原因進(jìn)行分析?，查找影響因素?，防止再次發(fā)生?。④對不合格?醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人?和科室，按照有?關(guān)規(guī)定處理。?⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控?制部門收到病員?投訴，應(yīng)要求科?室責(zé)任人立即調(diào)?查，查找原因，?確定糾正，處理?辦法后____?日內(nèi)交回，對糾?正和處理辦法的?執(zhí)行情況由質(zhì)控?部門追蹤。⑥?患者提出的醫(yī)療?糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)?責(zé)接待，予以登?記，對投訴內(nèi)容?責(zé)成相關(guān)科室調(diào)?查核實(shí)，查找原?因，給投訴者解?釋，并作出調(diào)查?處理。第五篇?：（放射科、c?t室）醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理考核?細(xì)則（放射科、?ct室）月醫(yī)療?質(zhì)量與安全管理?考核標(biāo)準(zhǔn)（__?__分）分扣?分項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)?容評(píng)分方法得分?值理由一、依?法執(zhí)認(rèn)真執(zhí)行《?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，?依法執(zhí)發(fā)生違法?執(zhí)業(yè)事件（如：?非注冊醫(yī)師獨(dú)立?當(dāng)班、單獨(dú)操作?等），該項(xiàng)不得?分。不定期抽查?5業(yè)（____?分）業(yè)；掌握相?關(guān)制度、法律。?相關(guān)制度、法律?規(guī)定，不熟悉不?得分，部分掌握?每人次扣___?_分?？剖裔t(yī)療?質(zhì)量與安全管理?小組活查質(zhì)控小?組活動(dòng)情況，訪?問小組成員活動(dòng)?內(nèi)容，無實(shí)際活?動(dòng)不得分，記錄?不完善，缺項(xiàng)的?8動(dòng)記錄本每項(xiàng)?扣____分。?科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（?規(guī)章制度、法律?5每半月學(xué)習(xí)?一次；記錄本僅?有記錄，醫(yī)師未?真正學(xué)習(xí)的每次?扣____分。?法規(guī)、操作規(guī)范?、臨床診療指南?）三基考核（要?求覆蓋率、合格?率每月一次，醫(yī)?師未真正被考核?的本項(xiàng)不得分；?有培訓(xùn)資料、簽?到表、試卷、成?績?nèi)表?xiàng)漏項(xiàng)二?、質(zhì)量管4均≥?____%）每?項(xiàng)扣____分?。理____分?5“危急值”報(bào)?告制度發(fā)現(xiàn)1例?次未登記扣__?__分，登記不?全每項(xiàng)扣___?_分。3知情同?意書簽署合格率?____%分?值按比例分配于?知情同意書的各?項(xiàng)，合格項(xiàng)的百?分?jǐn)?shù)乘以總數(shù)即?為該項(xiàng)得分。臨?床隨診制度，臨?床醫(yī)生參加臨查?看臨床隨診登記?本，每月一次聯(lián)?系討論，無記錄?不得分，記錄不?全缺陷每項(xiàng)扣_?___分。詢問?參加5床病例討?論。臨床病例討?論的醫(yī)師活動(dòng)情?況，未參加或不?知情，該項(xiàng)不得?分。ct、m?ri檢查陽性率?≥____%；?大型____光?機(jī)檢查陽性率≥?____%；隨?機(jī)各抽取___?_張____光?片檢查，降9?ct、mri、?大型____光?機(jī)檢查陽性率低?____%扣_?___分。（?1）項(xiàng)目填寫齊?全；（2）字跡?清楚，無錯(cuò)別字?，無涂改；（3?）審核簽名，有?上級(jí)醫(yī)師審三?、影像質(zhì)8報(bào)告?書寫合格。簽。?抽查____線?片、ct片、m?ri報(bào)告各__?__份，發(fā)現(xiàn)一?份報(bào)告單每張每?處不合格扣__?__分。量__?__分（1）_?___線普通平?片平診____?小時(shí)內(nèi)、急診半?小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。?（2）胃腸造?影檢查預(yù)約＜_?___天，8?預(yù)約及報(bào)告時(shí)限?。≤當(dāng)日出具報(bào)?告。（3）c?t、mri預(yù)約?＜____天，?≤當(dāng)日出具報(bào)告?；疑難病例≤_?___小時(shí)出具?報(bào)告。隨機(jī)檢查?，發(fā)現(xiàn)一次不合?格扣____分?。隨機(jī)抽查科主?任及當(dāng)班人員十?四項(xiàng)核心制度知?曉情況，每月按?計(jì)劃進(jìn)行考核，?尤其是年輕10?核心制度知曉情?況醫(yī)師。四、?醫(yī)療核疑難、危?重病例討論每周?至少一例次，不?討論不得分；隨?機(jī)詢問參加人員?，討論內(nèi)容不知?心制度曉該項(xiàng)不?得分；參加疑難?病例討論的人員?應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，?每缺一級(jí)醫(yī)師參?加扣____分?，根據(jù)____?分15疑難、危?重病例討論制度?疑難病例情況，?每缺一個(gè)相關(guān)科?室人員參加，扣?____分，病?例討論不規(guī)范（?未記錄發(fā)言人具?體意見，討論無?總結(jié)意見，字跡?潦草不易辨認(rèn)，?無記錄醫(yī)師簽名?），每例扣__?__分。五、?醫(yī)療不屬于醫(yī)?療范疇的不良事?件，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)瞞?報(bào)1例，該項(xiàng)?不得分；每上報(bào)?1例加____?分。（≥20良?事件55醫(yī)療質(zhì)?量安全不良事件?件/____張?開放床/年）分?3質(zhì)量活動(dòng)科主?任和醫(yī)師參加情?況醫(yī)院或醫(yī)務(wù)處?組織的各項(xiàng)培訓(xùn)?活動(dòng)，科主任或?醫(yī)師無故不到每?人次扣____?分，扣完為止。?3完成醫(yī)院指令?性任務(wù)比例__?__%醫(yī)院下達(dá)?指令性任務(wù)無故?不完成每次扣_?___分，扣完?為止。醫(yī)務(wù)處接?觸到糾紛，經(jīng)調(diào)?查科室存在責(zé)任?，未發(fā)生費(fèi)用，?該項(xiàng)不得分；發(fā)?生費(fèi)用該項(xiàng)不得?七、其它發(fā)生?患者投訴，科室?存在責(zé)任分并按?照《冀州市醫(yī)院?醫(yī)療事故防范處?理預(yù)案》處理。?科室醫(yī)療質(zhì)量與?安全管理記錄本?必____分須?進(jìn)行討論，找出?差距，制定整改?措施。無討論者?，該項(xiàng)不得分。?每月____?日之前上報(bào)外請?專家人數(shù)及會(huì)診?或手術(shù)人數(shù)，發(fā)?現(xiàn)漏報(bào)外請會(huì)診?____人扣_?___分，扣1?外請專家會(huì)診上?報(bào)、審批手續(xù)完?為止。醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理與考?核細(xì)則樣本（二?）一、醫(yī)療質(zhì)?量管理內(nèi)容（?一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)?量管理基礎(chǔ)醫(yī)?療質(zhì)量管理是指?醫(yī)院人力資源、?財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院?的管理制度、醫(yī)?院環(huán)境、設(shè)施、?醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)?技術(shù)、藥品供應(yīng)?、后勤保障、信?息方面的管理，?是醫(yī)療質(zhì)量管理?中最基本的一環(huán)?。1、制度建?設(shè)。建立健全（?1）工作制度、?崗位職責(zé)；（?2）診療規(guī)范操?作技術(shù)、常規(guī)；?（3）醫(yī)療流?程；（4）醫(yī)?療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)?。2、人力資?源管理。按照一?級(jí)甲等醫(yī)院要求?和我院規(guī)模，合?理設(shè)置科室，合?理安排人員，做?到合理、高效、?優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分?調(diào)動(dòng)人員的積極?性。3、服務(wù)?臨床一線。醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理部、辦?公室、產(chǎn)物科、?后勤科、供應(yīng)室?、等科室、深入?到一線，服務(wù)到?臨床一線，堅(jiān)持?下送下收。4?、方便快捷舒適?服務(wù)，讓病人滿?意服務(wù)。掛號(hào)交?費(fèi)合一縮短時(shí)間?，未檢查完或門?診病人未看完，?搶救病人未脫離?危險(xiǎn)不下班，設(shè)?立院長信箱、意?見箱、意見薄，?為病員煎藥，有?水服藥，為病人?導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開?，提供查詢，保?持清潔安靜的舒?適環(huán)境等。（?二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管?理：醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)務(wù)人員利用?醫(yī)療技術(shù)為患者?提高診斷和治療?過程中體現(xiàn)出來?的，醫(yī)療服務(wù)的?提供過程與實(shí)現(xiàn)?同時(shí)進(jìn)行，很難?對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行?檢查，即合格后?校對，因此環(huán)節(jié)?質(zhì)量直接影響到?醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)?療服務(wù)對象是人?，服務(wù)過程中出?現(xiàn)不合格可能產(chǎn)?生嚴(yán)重后果，且?難以糾正，可見?，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理?十分重要。1?、職工自覺履行?好崗位職責(zé)。全?院各崗位人員都?有自己的崗位職?責(zé)，必須嚴(yán)格自?覺履行好，否則?為崗位____?或不能勝任崗位?工作。每個(gè)崗位?人員履行好職責(zé)?是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理?重要一環(huán)，自覺?履職，自覺接受?院、科兩級(jí)檢查?，院科要經(jīng)常開?展履職教育。?2、抓好科室質(zhì)?量管理?？剖屹|(zhì)?量管理是環(huán)節(jié)管?理的中間環(huán)節(jié)、?關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及?時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)?療過程中的質(zhì)量?問題?？浦魅?、?護(hù)士長是科室質(zhì)?量管理負(fù)責(zé)人，?要狠抓落實(shí)。?3、抓好環(huán)節(jié)中?的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄?弱環(huán)節(jié)。⑴、?抓好二級(jí)行政查?房、會(huì)診、病例?討論、手術(shù)審批?、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分?科收治等制度的?貫徹落實(shí)。⑵?、抓好查對工作?。⑶、做好危?重病人、手術(shù)期?病人和特殊病人?的管理。⑷、?抓好臨床輸血管?理。確保用血安?全。⑸、抓好?急診急救工作，?對急診科應(yīng)急反?應(yīng)、人員、設(shè)備?、急救藥品等情?況隨時(shí)抽查。?⑹、抓好值班制?度，節(jié)假日值班?技術(shù)力量要保證?，做好交接班及?報(bào)告書寫，經(jīng)常?隨機(jī)抽查（特別?是節(jié)假日夜班間?抽查）在崗位情?況。⑺、做好?病歷書寫和管理?，及時(shí)客觀準(zhǔn)確?書寫，上級(jí)醫(yī)師?及時(shí)修改簽名，?按時(shí)歸檔，妥善?保存，歸檔病例?不得修改、返回?，原則上不借閱?。⑻、做好溝?通工作。一方面?做好醫(yī)患溝通工?作并做好談話記?錄，并一方面做?好院內(nèi)上下、科?室之間、同事之?間工作的溝通，?確保質(zhì)量管理_?___決定及時(shí)?執(zhí)行，工作上能?互相協(xié)作，確保?工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。?⑼、實(shí)施零缺陷?管理，防止差錯(cuò)?事故發(fā)生。⑽、?持證上崗，嚴(yán)格?執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾?、抓好特色科室?、重點(diǎn)科室質(zhì)量?管理，提高診斷?、治療質(zhì)量。?⑿、在醫(yī)療進(jìn)程?中，下一個(gè)工作?環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督?上一個(gè)工作環(huán)節(jié)?，如發(fā)生劃價(jià)、?發(fā)藥錯(cuò)誤、處方?差錯(cuò)，只能由醫(yī)?務(wù)人員核對后糾?正，嚴(yán)禁由病人?跑路。⒀、病人?出院結(jié)帳時(shí)，帳?目核對由科室內(nèi)?部核對，禁止病?人參與核對工作?，杜絕病人往返?跑路。（三）?終未醫(yī)療質(zhì)量管?理：1、單病?種管理：（1?）、確定單病種?。能反映醫(yī)院、?科室醫(yī)療工作重?心，選常見多發(fā)?病疾病順位排列?前____種疾?病作為單病種，?如闌尾炎、剖宮?產(chǎn)。（2）、?規(guī)范診療方案。?（3）、制定?治愈好轉(zhuǎn)率、死?亡率、平均醫(yī)療?費(fèi)用。（4）?、分析與評(píng)價(jià)：?是否為納入標(biāo)準(zhǔn)?，是否符合診療?規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)?率、平均醫(yī)療?費(fèi)用是否達(dá)到目?標(biāo)，找出問題，?進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)?，每季度___?_次，并督促整?改。2、質(zhì)量?指標(biāo)管理。醫(yī)療?質(zhì)量總指標(biāo)年初?分解下達(dá)各科室?，年終總結(jié)時(shí)，?醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院?、科分別統(tǒng)計(jì)，?實(shí)行月報(bào)、季報(bào)?、半年報(bào)、年報(bào)?，主要是月報(bào)進(jìn)?行管理，定期分?析評(píng)價(jià)，特別是?指標(biāo)中“三日確?診率”、“入出?院診斷符合率”?、“術(shù)前術(shù)后診?斷符合率”、“?危重病人搶救成?功率”、“治愈?好轉(zhuǎn)率”、“無?菌手術(shù)切口感染?率”、“醫(yī)院感?染發(fā)生率”、“?傳染病報(bào)告率”?等重點(diǎn)考核內(nèi)容?。二、醫(yī)療質(zhì)?量控制醫(yī)療質(zhì)?量控制是指依據(jù)?所得信息，使醫(yī)?療機(jī)構(gòu)工作人員?的質(zhì)量偏差保允?許范圍內(nèi)，分基?礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)?療過程質(zhì)量控制?、醫(yī)療終未質(zhì)量?控制方法，由質(zhì)?量管理小組負(fù)責(zé)?醫(yī)療質(zhì)量控制。?醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)?是指為提高醫(yī)療?服務(wù)質(zhì)量，提高?醫(yī)療活動(dòng)和過程?中的效益和效率?所采取的各種措?施，醫(yī)療質(zhì)量改?進(jìn)中主要是改進(jìn)?分析，制定與落?實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)?價(jià)改進(jìn)效果。?1、醫(yī)療質(zhì)量控?制的職責(zé)：（?1）、上級(jí)醫(yī)（?護(hù)）師負(fù)責(zé)對下?級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)?療質(zhì)量的督促檢?查與整改。（?2）、科室主任?（護(hù)士長）及科?室質(zhì)量管理小組?負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量的督促?檢查與整改。?（3）、醫(yī)院質(zhì)?控部門（醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部、后勤?、設(shè)備、）對各?科室醫(yī)療護(hù)理及?醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備?進(jìn)行質(zhì)量的督促?、檢查、控制。?由院長、業(yè)務(wù)副?院長負(fù)責(zé)安排、?____檢查。?2、醫(yī)療質(zhì)量?控制目的。及時(shí)?發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，?督促整改，促進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量提高。?3、醫(yī)療質(zhì)控?的方法：（1?）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)?）師通過查房、?病例討論、檢查?病歷等方式，隨?時(shí)對下級(jí)醫(yī)（護(hù)?）師進(jìn)行檢查和?控制。（2）?、科主任（護(hù)士?長）和科醫(yī)療質(zhì)?量管理小組通過?查房、病例討論?、檢查病歷、?檢查工作和平常?掌握情況，定期?不定期對全科的?醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)?行檢查。（3?）、醫(yī)院質(zhì)量控?制部門通過平常?掌握、隨機(jī)抽查?、定期檢查相結(jié)?合對各科進(jìn)行檢?查。（4）、?檢查是質(zhì)量控制?手段，通過發(fā)現(xiàn)?問題、分析、評(píng)?價(jià)、促進(jìn)整改，?達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，?從而提高和確保?質(zhì)量。（5）?、采取缺陷管理?，并予登記。醫(yī)?療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)?到科室，科室統(tǒng)?計(jì)到人頭。（?6）、嚴(yán)格管理?，科學(xué)化的基礎(chǔ)?上做到人性化管?理，以教育糾正?、整改為目的，?促進(jìn)質(zhì)量提高。?（7）、環(huán)節(jié)?管理為主，平時(shí)?掌握與隨即抽查?為主，終未質(zhì)量?管理與定期檢查?為輔。4、不?合格醫(yī)療服務(wù)的?處理：（1）?、醫(yī)務(wù)人員在直?接或間接為患者?服務(wù)時(shí)，如違反?了相應(yīng)的規(guī)章制?度或技術(shù)操作規(guī)?程，未滿足患者?或院內(nèi)其他科室?及工作人員的需?要或期望，引起?投訴、醫(yī)療糾紛?，甚至醫(yī)療事故?，或被質(zhì)量控制?人員檢查發(fā)現(xiàn)為?不合格醫(yī)療服務(wù)?。（2）、不?合格醫(yī)療服務(wù)處?理程序：①科?主任、護(hù)士長、?科室質(zhì)控人員、?上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師?發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療?服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指?出當(dāng)事人的錯(cuò)誤?，提出批評(píng)教育?，并予以糾正，?防止不合格醫(yī)療?服務(wù)的擴(kuò)大和造?成不良后果。?醫(yī)院質(zhì)量控制部?門檢查發(fā)現(xiàn)不合?格醫(yī)療服務(wù)或平?常了解掌握的不?合格醫(yī)療服務(wù)，?應(yīng)給科室質(zhì)量控?制小組或當(dāng)事人?指出。具有共性?的不合格醫(yī)療服?務(wù)通過職工大會(huì)?、周會(huì)、科室晨?會(huì)，制定新規(guī)則?、舉辦培訓(xùn)班等?形式糾正、教育?，并跟蹤檢驗(yàn)。?②對不合格醫(yī)?療服務(wù)予以登記?，按《差錯(cuò)事故?登記報(bào)告處理程?序》處理。③?醫(yī)院質(zhì)量控制部?門和臨床、醫(yī)技?及其它部門應(yīng)對?不合格原因進(jìn)行?分析，查找影響?因素，防止再次?發(fā)生。④對不?合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)?事人和科室，按?照有關(guān)規(guī)定處理?。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)?量控制部門收到?病員投訴，應(yīng)要?求科室責(zé)任人立?即調(diào)查，查找原?因，確定糾正，?處理辦法后__?__日內(nèi)交回，?對糾正和處理辦?法的執(zhí)行情況由?質(zhì)控部門追蹤。?⑥患者提出的?醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)?科負(fù)責(zé)接待，予?以登記，對投訴?內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科?室調(diào)查核實(shí)，查?找原因，給投訴?者解釋，并作出?調(diào)查處理。醫(yī)?療質(zhì)量與安全管?理考核分扣分?項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容?評(píng)分方法得分值?理由一、依法?執(zhí)認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)?業(yè)醫(yī)師法》，依?法執(zhí)發(fā)生違法執(zhí)?業(yè)事件（如：非?注冊醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)?班、單獨(dú)操作等?），該項(xiàng)不得分?。不定期抽查5?業(yè)（____分?）業(yè)；掌握相關(guān)?制度、法律。相?關(guān)制度、法律規(guī)?定，不熟悉不得?分，部分掌握每?人次扣____?分?？剖裔t(yī)療質(zhì)?量與安全管理小?組活查質(zhì)控小組?活動(dòng)情況，訪問?小組成員活動(dòng)內(nèi)?容，無實(shí)際活動(dòng)?不得分，記錄不?完善，缺項(xiàng)的8?動(dòng)記錄本每項(xiàng)扣?____分。科?室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（規(guī)?章制度、法律?5每半月學(xué)習(xí)一?次；記錄本僅有?記錄，醫(yī)師未真?正學(xué)習(xí)的每次扣?____分。法?規(guī)、操作規(guī)范、?臨床診療指南）?三基考核（要求?覆蓋率、合格率?每月一次，醫(yī)師?未真正被考核的?本項(xiàng)不得分；有?培訓(xùn)資料、簽到?表、試卷、成績?缺項(xiàng)漏項(xiàng)二、?質(zhì)量管4均≥_?___%）每項(xiàng)?扣____分。?理____分5?“危急值”報(bào)告?制度發(fā)現(xiàn)___?_例次未登記扣?____分，登?記不全每項(xiàng)扣_?___分。3知?情同意書簽署合?格率____%?分值按比例分?配于知情同意書?的各項(xiàng)，合格項(xiàng)?的百分?jǐn)?shù)乘以總?數(shù)即為該項(xiàng)得分?。臨床隨診制度?，臨床醫(yī)生參加?臨查看臨床隨診?登記本，每月一?次聯(lián)系討論，無?記錄不得分，記?錄不全缺陷每項(xiàng)?扣____分。?詢問參加___?_床病例討論。?臨床病例討論的?醫(yī)師活動(dòng)情況，?未參加或不知情?，該項(xiàng)不得分。?ct、mri?檢查陽性率≥_?___%；大型?____光機(jī)檢?查陽性率≥__?__%；隨機(jī)各?抽取____張?____光片檢?查，降9ct?、mri、大型?____