ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛定義：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。2020/11/32

定義：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。2020/11/32ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性1.自身嚴(yán)重疾病的影響----病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛

2.環(huán)境因素-----病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……

2020/11/33ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性3.隱匿性疼痛----氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床4.對(duì)未來命運(yùn)的憂慮----對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……

2020/11/34“無助”和“恐懼”→躁動(dòng)掙扎→危及生命安全2020/11/35調(diào)查表明：離開ICU的病人中，約有50%的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶。70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。2020/11/36ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義

1.消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2.幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。2020/11/37ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義3.減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4.降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。

2020/11/38推薦意見2：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))

推薦意見3：對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))

2020/11/39ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別

手術(shù)麻醉ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜生命體征趨于平穩(wěn)不穩(wěn)定時(shí)間短（≤24h）長(zhǎng)深度病人喪失一切感覺和意識(shí)，包括自主呼吸盡可能保留自主呼吸與基本的生理反射和感覺運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒合并癥不一定有MODS且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響2020/11/310手術(shù)麻醉病人在短時(shí)間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時(shí)病人喪失了一切自我保護(hù)反射與感覺運(yùn)動(dòng)及意識(shí)。

ICU病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點(diǎn)，與手術(shù)麻醉不同。

2020/11/311

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

1.疼痛：

疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU病人疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段(顯性因素)和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管(隱匿因素)等。疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激,睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)而造成呼吸功能障礙。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。

2020/11/3122.焦慮：

一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。

50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。ICU病人焦慮的原因包括：(1)病房環(huán)境：包括噪音(儀器報(bào)警、人聲呼喊和設(shè)備運(yùn)行)，燈光刺激，室溫過高或過低；(2)對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂；(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位)；(4)各種疼痛；(5)原發(fā)疾病本身的損害；(6)對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼；對(duì)家人和親朋的思念，等等。（隔壁病人影響）

減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜。

2020/11/313推薦意見4：對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí))。

2020/11/3143.躁動(dòng)：

躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過躁動(dòng)。

引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的副作用、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見原因。研究顯示最易使重癥病人焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動(dòng)。躁動(dòng)可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為病人營(yíng)造舒適的人性化的環(huán)境，向病人解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使病人了解自己病情、參與治療并積極配合。

2020/11/315機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜藥物可以間斷使用或在“按需”基礎(chǔ)上調(diào)整劑量，并應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則和病人的需要進(jìn)行調(diào)節(jié)，來達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，最終縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，使病人能較早地主動(dòng)參與并配合治療。

病人因躁動(dòng)不能配合床邊診斷和治療，在充分告之和解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完成診斷和治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應(yīng)激反應(yīng)，使病人耐受ICU的日常操作和治療，如：氣管插管、氣管切開、氣道吸引、機(jī)械通氣、床旁引流、深靜脈穿刺、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腎臟替代治療、肢體制動(dòng)等。

2020/11/316推薦意見5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）

推薦意見6：為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))

推薦意見7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級(jí))推薦意見8:ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。（B級(jí)）

2020/11/3174.譫妄：

是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。

短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。

ICU病人因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長(zhǎng)時(shí)間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會(huì)加重譫妄的臨床癥狀：表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天醒覺狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。研究表明機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70~80%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，每日住院費(fèi)用及病亡率均顯著增加

不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會(huì)變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動(dòng)。

2020/11/3185.睡眠障礙：

睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。

失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺體驗(yàn)，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。原因包括：(1)持續(xù)噪音(來自儀器的報(bào)警，工作人員和設(shè)備)，(2)燈光刺激(1)，(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的測(cè)量生命體征、查體，被迫更換體位)，(4)疾病本身的損害以及病人對(duì)自身疾病的擔(dān)心和不了解。病人在ICU睡眠的特點(diǎn)是短暫睡眠，醒覺和快速動(dòng)眼(REM)睡眠交替(5)。病人快動(dòng)眼睡眠明顯減少，非快動(dòng)眼睡眠期占總睡眠時(shí)間的比例增加(2),睡眠質(zhì)量下降。使得病人焦慮、抑郁或恐懼(3，4)，甚至躁動(dòng)，延緩疾病的恢復(fù)。

2020/11/319盡管采用各種非藥物措施（減少環(huán)境刺激、給予音樂和按摩治療等），在ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。

2020/11/320推薦意見9：應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級(jí)）\推薦意見10：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級(jí))

2020/11/321ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)

2020/11/322、疼痛評(píng)估：

疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評(píng)分方法來評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。常用評(píng)分方法有：

1.

語言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。

2.

視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以2020/11/323此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法（圖一）。

不痛

疼痛難忍

0

100

圖一、視覺模擬評(píng)分法（VAS）

2020/11/3243.

數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛（圖二）。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

不痛

痛，但可忍受

疼痛難忍

圖二、數(shù)字疼痛評(píng)分尺

4.

面部表情評(píng)分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人2020/11/325選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。

不痛

微痛

有些痛

很痛

疼痛劇烈

疼痛難忍

圖三、面部表情疼痛評(píng)分法

2020/11/3265.

術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)

該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下：

表一、術(shù)后疼痛評(píng)分法

分值

描述

0

咳嗽時(shí)無疼痛

1

咳嗽時(shí)有疼痛

2

安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛

3

安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受

4

安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受

2020/11/327推薦意見：

11.應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級(jí))。

12．病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評(píng)估疼痛程度。(B級(jí))。

13.觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。(B級(jí))。

2020/11/328苯二氮卓類藥物具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，另外還可引起中樞性肌松和順行性遺忘。沒有鎮(zhèn)痛作用，與阿片類鎮(zhèn)痛劑有協(xié)同作用，可大大降低阿片類鎮(zhèn)痛劑的用量?；颊吣挲g、并發(fā)癥、酗酒史；合并用藥、肝腎功能損害及肝酶抑制劑等會(huì)影響苯二氮卓類藥物作用強(qiáng)度和過程有特異性的拮抗藥－氟馬西尼。2020/11/329

常用鎮(zhèn)靜藥物

2020/11/3301、安定肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達(dá)高峰，靜注1－3min起效15min達(dá)高峰，4－10天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)，T1/220-70h。鎮(zhèn)靜催眠以10mg開始，按需每隔3－4小時(shí)加5－10mg。24小時(shí)總量以40－50mg為限。重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。2020/11/3312、力月西

具有顯著的鎮(zhèn)靜、催眠、肌松、抗焦慮、抗驚厥作用,效價(jià)是安定的1.5－2倍。肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min達(dá)高峰。靜脈給藥約2min起效，T1/21.5-2.5h。ICU鎮(zhèn)靜推薦劑量:首劑0.03-0.2mg/kgiv（首劑不宜超過5mg），維持0.04-0.2mg/kg/h。2020/11/3323、異丙酚快速短效的靜脈全麻藥物，起效快、時(shí)效短、蘇醒快、無蓄積。低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用。長(zhǎng)期高劑量靜注可導(dǎo)致高甘油三酯血癥、低血壓、心動(dòng)過緩、胰酶升高。嚴(yán)重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止。靜注后約30sec起效，間斷注射每4－5min需追加一次。T1/20.5-1h。2020/11/333常用鎮(zhèn)痛藥物芬太尼，起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的75-80倍。大劑量使用時(shí)可發(fā)生肌強(qiáng)直。T1/21.5-6小時(shí)嗎啡，作用時(shí)間較長(zhǎng)，需間斷給藥；腎功能不全時(shí)其代謝產(chǎn)物有延時(shí)鎮(zhèn)靜。肌注吸收良好，15－30min起效持續(xù)4h。度冷丁，作用為嗎啡的1/10，持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2-3/4。2020/11/334阿片類藥物的副作用呼吸抑制：低血壓：(組胺釋放、迷走介導(dǎo)的心動(dòng)過緩）。意識(shí)狀態(tài)抑制：在一些病人中會(huì)引起幻覺、加重躁動(dòng)，干擾對(duì)危重病患者的判斷，。抑制腸道蠕動(dòng)、胃和小腸潴留2020/11/335常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)RAMSAY評(píng)分

1、焦慮不安、躁動(dòng)、不安定2、安靜、定向良好可配合指令3、只對(duì)命令有反應(yīng)4、嗜睡，但對(duì)物理刺激與大聲語言刺激有反應(yīng)5、嗜睡，對(duì)物理刺激與大聲語言刺激有反應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍6、無反應(yīng)2020/11/336主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)

一般將疼痛分為4級(jí)：

0級(jí)無痛；1級(jí)(輕度)有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；

2級(jí)(中度)疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；

3級(jí)(重度)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。2020/11/337數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。

VRS與NRS兩種方法的相互關(guān)系為；0～4為輕度；5～6為中度；7～10為重度。

2020/11/338目測(cè)模擬法(VAS-劃線法)

劃一橫線(一般為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者在線段上自我感覺最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。

2020/11/339

對(duì)躁動(dòng)的危重病患者采用鎮(zhèn)靜冶療時(shí)，必須在充分鎮(zhèn)痛和妥善處理可逆病因的前提下開始2020/11/340

煩躁的可逆因素

疼痛、低氧、低通氣、