1、★肝功Child-Pugh評分2、一過性LES松弛，可出現(xiàn)短暫的少量、短暫的胃食管反流3、★GERD：胃食管反流病，胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，根據(jù)是否導(dǎo)致食管黏膜糜爛、潰瘍，分為反流性食管炎及非糜爛性反流病。GERD也可引起咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害，出現(xiàn)食管外癥狀。4、★GERD并發(fā)癥為上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管5、★Barrett食管：食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代稱之為~，多發(fā)生于胃食管連接處的齒狀線近端。內(nèi)鏡下的表現(xiàn)為正常呈現(xiàn)均勻粉紅帶灰白的食管黏膜出現(xiàn)胃黏膜的橘紅色，分布可為環(huán)形、舌形或島狀。Barrett食管可發(fā)生在反流性食管炎的基礎(chǔ)上，亦可不伴有反流性食管炎。Barrett食管是食管腺癌的癌前病變。6、胃鏡：有無GERD；24h食管pH檢查：GERD有無反流7、★慢性胃炎最常見的病因：Hp感染8、細(xì)胞毒素相關(guān)基因cagA蛋白能引起強烈的炎癥反應(yīng)9、★慢性胃炎診斷的關(guān)鍵：胃鏡+活檢10、慢性胃炎分為胃竇炎、胃體炎、全胃炎胃體炎/自身免疫性胃炎：胃泌素明顯增高、胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ下降；胃竇炎/慢性多灶萎縮性胃炎：胃泌素正?；蚱?、胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ正常11、消化性潰瘍：指胃腸道粘膜被自身消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。以胃、十二指腸球部潰瘍最為常見。12、★DU：周期性，饑餓痛、夜間痛，青壯年GU：飽餐痛，中老年13、★消化性潰瘍的主要病因：Hp感染14、★復(fù)合潰瘍：指胃和十二指腸均有活動性潰瘍，男性多見，幽門梗阻發(fā)生率較高。復(fù)合潰瘍中的胃潰瘍較單獨的胃潰瘍癌變率低。15、★球后潰瘍：發(fā)生在球部遠(yuǎn)端十二指腸的潰瘍稱為球后潰瘍，多發(fā)生在十二指腸降段的初始部及乳頭附近，潰瘍多在后內(nèi)側(cè)壁，可穿透入胰腺。疼痛可向右上腹及背部放射。易出血，嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致膽總管引流障礙，出現(xiàn)梗阻性黃疸或引發(fā)急性胰腺炎。16、★幽門管潰瘍：餐后很快發(fā)生疼痛，早期出現(xiàn)嘔吐，易出現(xiàn)幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。17、巨大潰瘍：指直徑大于2cm的潰瘍。常見于有NSAIDs服用史及老年患者。巨大十二指腸球部潰瘍常在后壁，易發(fā)展為穿透性，周圍有大的炎性團(tuán)塊，疼痛劇烈而頑固，多放射至背部。巨大胃潰瘍并不一定都是惡性的。18、★消化性潰瘍并發(fā)癥（1）出血：出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因，輕者黑糞、重者嘔血（2）穿孔：潰瘍病灶向深部發(fā)展，穿透胃、十二指腸壁，可有三種后果：病例分析見05外科=1\*GB3①潰瘍?nèi)敫骨灰饛浡愿鼓ぱ?2\*GB3②潰瘍穿破并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官，如肝、脾、胰（穿透性潰瘍）=3\*GB3③潰瘍穿入空腔器官形成瘺管（3）幽門梗阻：主要是由球潰或幽門管潰瘍引起，吐后緩解、嘔隔夜宿食（4）癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU一般不發(fā)生19、★消化性潰瘍的首選診斷：胃鏡+活檢20、★胃泌素瘤/卓艾綜合征：由促胃液素瘤或促胃液素細(xì)胞增生所致，臨床上以高胃酸分泌，血促胃液素水平升高，多發(fā)、頑固及不典型部位消化性潰瘍及腹瀉為特征。多數(shù)潰瘍位于十二指腸球部、胃小彎側(cè)。21、★消化性潰瘍的治療治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。藥物治療：抑制胃酸分泌：H2RA、PPI根除Hp：1種PPI+2種抗生素，或1種鉍劑+2種抗生素，療程1~2w保護(hù)胃黏膜：鉍劑、弱堿性抗酸劑治療消化性潰瘍的方案及療程：抑酸藥物療程通常為4~6w，部分8w根除Hp所需的1~2w可重疊在4~8w的抑酸藥物療程內(nèi)，也可抑酸藥物療程結(jié)束后進(jìn)行患者教育維持治療：對反復(fù)潰瘍復(fù)發(fā)、Hp陰性及已除去其他危險因素的患者，可給予維持治療外科手術(shù)：大量出血經(jīng)藥物、胃鏡及血管介入治療無效，急性穿孔、慢性穿透潰瘍，瘢痕性幽門梗阻，胃潰瘍疑有癌變22、★胃系藥物：促胃腸動力藥：多潘立酮、莫沙必利、依托必利抑酸藥：H2RA：雷尼替丁、法莫替?。ㄗ顝娮畛志茫㏄PI：奧美拉唑胃黏膜保護(hù)劑：鉍劑B：三鉀二枸櫞酸鉍、果膠鉍（RBC=枸櫞酸鉍+雷尼替丁）弱酸類抗酸劑：鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠抗生素：克拉霉素C、阿莫西林A、甲硝唑M、替硝唑、喹諾酮類、呋喃唑酮F、四環(huán)素T、左氧L注：根除Hp：最新指南：PPI/RBC+C+A；PPI/RBC+C+M；PPI+B+C+A；PPI+B+C+M23、★胃癌的癌前變化：分為癌前疾病和癌前病變。前者是指與胃癌相關(guān)的胃良性病變，有發(fā)生胃癌的危險性；后者是指較容易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┙M織的病理學(xué)變化，主要指異型增生。①腸上皮化生、萎縮性胃炎及異型增生、②胃息肉、③胃潰瘍、④殘胃炎腹痛腹瀉腹部包塊腸結(jié)核回盲部（右下腹、臍周）潰瘍型：腹瀉增生型：右下腹結(jié)核性腹膜炎腹膜（臍周、下腹、全腹）腹瀉常見黏連型、干酪型：臍周克羅恩病回腸末端（右下腹、臍周）糊狀右下腹、臍周潰瘍性結(jié)腸炎乙狀結(jié)腸（左下腹）、直腸（下腹）黏液膿血便、里急后重腸易激綜合征下腹、左下腹可有黏液，絕不膿血便大腸癌右半結(jié)腸癌（右腹）膿血便右半結(jié)腸癌多見24、★鋇劑灌腸結(jié)腸鏡（確診）腸結(jié)核激惹征/跳躍征邊緣鼠咬狀潰瘍性結(jié)腸炎鉛管征黏膜充血水腫、多發(fā)性淺潰瘍、細(xì)顆粒、炎性息肉克羅恩病線樣征/木梳征跳躍征、縱行節(jié)段性潰瘍、黏膜鵝卵石樣改變25、26、★腸結(jié)核的主要感染途徑：開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核而吞下含菌痰液、常與開放性肺結(jié)核患者共餐而護(hù)士餐具消毒27、腸結(jié)核的分型：潰瘍型：最常見，常伴腹瀉，結(jié)核毒血癥狀增生型：常伴便秘，右下腹腫塊，腸梗阻混合型28、★腸結(jié)核與克羅恩病29、★中毒性巨結(jié)腸：UC+腹脹明顯、腸型、腹膜刺激征、腸鳴音消失誘因：低鉀、抗膽堿能藥物、阿片類制劑30、★結(jié)核性腹膜炎：滲出型黏連型：最常見，可發(fā)生腸梗阻干酪型：最少見，最嚴(yán)重，最易發(fā)生竇道或瘺管31、血沉可作為炎癥性腸病或結(jié)核性腹膜炎的活動性指標(biāo)632、★結(jié)核性腹膜炎滲出液（炎癥、結(jié)核、腫瘤、淋巴阻塞）漏出液（淤血、低蛋白）常規(guī)外觀草黃、黃綠、淡血性、乳糜狀無色透明，淡黃色比重>1.018<1.015蛋白質(zhì)>30g/L<30g/L積液/血清蛋白質(zhì)>0.5<0.5Rivalta試驗（+）（-）白細(xì)胞>500*106/L<100*106/L生化葡萄糖大多數(shù)正常（膿性、RA↓↓，SLE、TB、Ca<3.3mmol/L）正常LDH>200U/L（細(xì)菌、Ca>500U/L）<200U/L積液/血清LDH>0.6<0.6ADA（代表淋巴）（TB>45U/L）pH<7.4（TB<7.30,Ca>7.35）>7.433、★結(jié)核性腹膜炎的鑒別診斷以腹水為主要表現(xiàn)者：①腹腔惡性腫瘤②肝硬化腹水：漏出液，SAAG≥11g/L，無頸靜脈怒張③縮窄性心包炎：有頸靜脈怒張34、★炎癥性腸病：是一類多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥，有終生復(fù)發(fā)傾向，包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病。35、★潰瘍性結(jié)腸炎：是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛。病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程。36、★克羅恩病：是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。重癥者遷延不愈，預(yù)后不良。37、★UC的臨表：反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便、腹痛38、★UC的臨床嚴(yán)重程度：輕型：腹瀉<4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱，貧血無或輕，血沉正常重型：腹瀉>6次/日，明顯黏液膿血便，體溫>37.5℃，脈搏>90次/分，Hb<100g/L，血沉>30mm/h39、★UC并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸：腹脹、腸型、腹膜刺激征、腸鳴音消失誘因：低鉀、鋇劑灌腸、抗膽堿能藥物、阿片類制劑40、★UC及CD（只考選擇）41、CD的臨表：腹痛（最常見）；瘺管形成（特征性）42、★CD并發(fā)癥：腸梗阻（最常見）43、★UC&CD藥物5ASA：抑制前列腺素和白三烯的合成：柳氮磺吡啶（輕中度、GC有效的重度）、奧沙拉嗪、美沙拉嗪GC：急性發(fā)作期、重度：布地奈德（病變局限于直腸）硫唑嘌呤：GC無效、GC依賴的慢性持續(xù)型44、腸易激綜合征：是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o器質(zhì)性病變的功能性腸病。本病是最常見的一種功能性腸道疾病，患者以中青年居多，50歲以后首次發(fā)病少見。男女比例約1:2。45、IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)：病程在6個月以上且近3個月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點中至少2項：①癥狀在排便后改善；②癥狀法證伴隨排便次數(shù)改變；③癥狀法證伴隨糞便形狀改變。46、★肝硬化：是一種或多種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病。早期無明顯癥狀，后期因肝臟變形硬化、肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑顯著改變，臨床以肝功能減退和門靜脈高壓為特征，常并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等而死亡。47、★肝硬化的主要病因：我國：乙肝、丙肝；國外：酒精48、★假小葉最經(jīng)典病理改變：假小葉形成49、★肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)病例分析見07內(nèi)科肝功能減退①消化吸收不良②營養(yǎng)不良③黃疸④出血和貧血⑤內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多，雄激素減少；腎上腺皮質(zhì)激素合成不足；ADH增多；甲狀腺激素失調(diào)⑥不規(guī)則低熱⑦低白蛋白血癥門靜脈高壓①腹水②門-腔側(cè)支循環(huán)開放：食管胃底靜脈、腹壁靜脈、痔靜脈、腹膜后吻合支曲張、脾腎分流③脾功能亢進(jìn)及脾大50、★肝硬化合并腹水的機制（1）門靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，是腹水形成的決定因素（2）有效循環(huán)血量不足，腎血流減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿減少（3）低白蛋白血癥，白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙（4）肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多；前者促鈉重吸收，后者促水重吸收肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內(nèi)壓升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹水形成51、★肝硬化合并腹水的治療原則①限制鈉、水的攝入：攝入鈉鹽500~800mg/d，入水量<1000ml/d左右如有低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以內(nèi)②利尿劑：聯(lián)合應(yīng)用保鉀及排鉀利尿劑，即螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：有效降低門靜脈高壓，甚至消除腹水④排放腹水加輸注白蛋白：頑固性腹水的姑息治療=5\*GB3⑤自發(fā)性腹膜炎：選用肝毒性小、主要針對G-桿菌并兼顧G+的抗生素52、★門靜脈高壓時，門-腔開放的側(cè)支循環(huán)①胃底食管靜脈曲張：最核心，門靜脈系統(tǒng)胃冠狀靜脈在食管下端和胃底處，與腔靜脈系統(tǒng)的食管靜脈、奇靜脈吻合②腹壁靜脈曲張：臍靜脈與臍旁靜脈重新開放，經(jīng)腹壁靜脈分別進(jìn)入上、下腔靜脈③痔靜脈曲張：門靜脈系統(tǒng)腸系膜下靜脈的直腸上靜脈在直腸下段，與腔靜脈系統(tǒng)髂內(nèi)靜脈的直腸中、下靜脈相吻合④腹膜后吻合支曲張：腹膜后門靜脈與下腔靜脈之間的Retzius靜脈開放⑤脾腎分流：門靜脈的屬支脾靜脈、胃靜脈與左腎靜脈溝通53、食管胃底靜脈曲張出血：肝硬化門靜脈高壓是其破裂出血最主要原因，誘因多見于粗糙食物、胃酸侵蝕、腹內(nèi)壓增高、劇烈咳嗽。臨床表現(xiàn)為突發(fā)大量嘔血或柏油樣便，伴出血性休克。54、門脈高壓性胃?。菏俏葛つは碌膭?靜脈交通支廣泛開放胃黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，廣泛滲血。臨床多為反復(fù)或持續(xù)少量嘔血、黑便及難以糾正的貧血，少數(shù)出現(xiàn)上消化道大出血。55、★自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：因非腹內(nèi)臟器感染引發(fā)的急性細(xì)菌性腹膜炎。由于腹水是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，肝硬化患者出現(xiàn)腹水后容易導(dǎo)致該病，致病菌多為G-。起病緩慢者多有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不減；病情進(jìn)展快者，腹痛明顯、腹水增長迅速，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病、出現(xiàn)中毒性休克等。體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。腹水外觀渾濁，生化及鏡檢提示為滲出性，腹水可培養(yǎng)出致病菌。56、★肝腎綜合征：是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，但腎臟本身并無器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。主要見于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。發(fā)病機制主要是全身血流動力學(xué)的改變，表現(xiàn)為內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，心輸出量相對不足和有效血容量不足，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被進(jìn)一步激活，最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管強烈收縮、腎小球濾過率下降。臨床主要表現(xiàn)為少尿、無尿及氮質(zhì)血癥。57、★肝硬化并發(fā)癥問答上消化道出血：★食管胃底靜脈曲張出血、消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病膽石癥感染：★自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（滲出液），膽道感染，肺部、腸道及尿路感染肝硬化腹水（漏出液）門靜脈血栓形成或海綿樣變電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝腎綜合征：功能性腎衰竭肝肺綜合癥原發(fā)性肝癌：肝區(qū)疼痛、肝大、血性腹水、無法解釋的發(fā)熱肝性腦?。骸镒顕?yán)重，最常見的死因58、原發(fā)性肝癌：是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第二位，本病多見于中年男性，男女之比為5:1。乙肝后肝硬化癌變是最主要的發(fā)病機制，以肝細(xì)胞肝癌最為多見。59、★肝癌的主要病因：病毒性肝炎：我國乙肝、國外丙肝60、★巨塊性肝癌：單個癌腫塊直徑>10cm者。61、★小肝癌：單個癌結(jié)節(jié)直徑小于3cm或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者。62、★解剖學(xué)分型：塊狀性、結(jié)節(jié)型、彌漫型解剖學(xué)分型：肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌63、轉(zhuǎn)移途徑：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（最早最常見），血性轉(zhuǎn)移最常轉(zhuǎn)移至肺，淋巴轉(zhuǎn)移最常轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)64、伴癌綜合征：原發(fā)性肝癌患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群。主要表現(xiàn)為自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥;其他罕見的有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征等。65、并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血、繼發(fā)感染66、★亞臨床肝癌：AFP檢出但無任何臨床癥狀和體征的肝癌。67、★血清AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)在排除妊娠、生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，血清AFP檢查肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：①大于400μg/L，持續(xù)4周以上；②AFP在200μg/L以上的中等水平，持續(xù)8周以上，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)及肝功能變化綜合分析③AFP逐漸升而不降，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)及肝功能變化綜合分析68、★原發(fā)性肝癌的治療：手術(shù)治療：我國肝癌患者大多合并肝硬化，而肝硬化時其肝臟儲備功能下降。吲哚氰綠15分鐘滯留率ICG-R15是反映肝臟儲備功能的靈敏和準(zhǔn)確指標(biāo)。慢性肝炎ICG-R15多在15~20%之間，慢性活動性肝炎則更高，肝硬化失代償期平均為35%，肝癌患者術(shù)前ICG-R15>20%，手術(shù)風(fēng)險增大。肝動脈栓塞TAE：是目前非手術(shù)治療中、晚期肝癌的常用方法69、★肝性腦病：也稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病或門-體分流引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，臨床表現(xiàn)輕者可僅有輕微的智力減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷。70、★氨中毒學(xué)說是肝性腦病、特別是門-體分流性肝性腦病的重要發(fā)病機制68、★輕微肝性腦?。夯颊邿o行為、性格的異常，無神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常，且可從事日常生活和工作，只在心理測試或智力測試時有輕微異常，這些患者的反應(yīng)力常降低，不宜駕車及高空作業(yè)。69、★肝性腦病的臨床表現(xiàn)（僅考過一次）病例分析見07內(nèi)科主要表現(xiàn)為高級神經(jīng)中樞的功能紊亂以及運動和反射異常，其臨床過程現(xiàn)分為5期：0期（潛伏期）：又稱輕微肝性腦病，無行為、性格的異常，無神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常，只在心理測試或智力測試時有輕微異常。1期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和精神異常，如焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等，可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。此期臨床表現(xiàn)不明顯，易被忽略。2期（昏迷前期）：嗜睡、行為異常（如衣冠不整或隨地大小便）、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫，腦電圖有特征性異常。3期（昏睡期）：昏睡，但可喚醒，醒時尚能應(yīng)答，常有神志不清或幻覺，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征常陽性，腦電圖有異常波形。4期（昏迷期）：昏迷，不能喚醒。由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低。腦電圖明顯異常。70、★肝性腦病慎用鎮(zhèn)靜藥及損肝藥：鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥及麻醉劑慎用、當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、抽搐時，鴉片類、巴比妥類、苯二氮卓類禁用，可試用異丙嗪、氯苯那敏71、★乳果糖：各期肝性腦病、輕微肝性腦病的治療，口服或保留灌腸72、★急性胰腺炎：是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血、壞死等炎性損傷。臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點。我國最常見病因膽石癥，最常見誘因是暴飲暴食。73、★急性胰腺炎的主要病因：我國：膽石癥及膽道感染；國外：酒精74、★MAP、MSAP、SAP之間的區(qū)別：SAP和MSAP的主要區(qū)別在于是否存在持續(xù)性（超過48h）的器官功能衰竭75、局部并發(fā)癥①瘺管：急性胰腺炎致胰管破裂，胰液從胰管漏出>7d，分為胰內(nèi)瘺及胰外瘺胰內(nèi)瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水、胰管與其他臟器之間的瘺假性囊腫:常在SAP病后4周左右出現(xiàn)，初期為液體積聚，無明顯囊壁，此后由肉芽、纖維組織構(gòu)成的囊壁缺乏上皮細(xì)胞，囊內(nèi)無菌生長，含有胰酶②胰腺膿腫：胰內(nèi)、胰周積液、胰腺假性膿腫感染，發(fā)展為膿腫，伴發(fā)熱、腹痛、消瘦、營養(yǎng)不良③左側(cè)門靜脈高壓76、★Grey-Turner征：重癥急性胰腺炎患者可因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色。77、★Cullen征：重癥急性胰腺炎患者可因胰酶、壞死組織及出血致臍周圍皮膚青紫。78、★急性胰腺炎的酶學(xué)指標(biāo)：血清淀粉酶：起病后2-12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3-5天血清脂肪酶：（特異性高）起病后24-72小時開始升高，持續(xù)7-10天消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻也可有血清胰酶的升高，但通常低于正常值的兩倍尿淀粉酶：起病后12-24小時開始升高，持續(xù)1-2周八版教材刪（病情嚴(yán)重程度：血糖、血鈣）79、MRCP用于診斷胰膽管病變80、★急性胰腺炎的治療病例分析見06外科兩大任務(wù)：尋找并去除病因、控制炎癥①監(jiān)護(hù)：密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量②器官支持：液體復(fù)蘇、呼吸功能支持、腸功能維護(hù)、連續(xù)性血液凈化③★減少胰液分泌：禁食、抑制胃酸、生長抑素及其類似物奧曲肽④★鎮(zhèn)痛：可肌注哌替啶止痛，禁用嗎啡（增加Oddi括約肌壓力）、阿托品（誘發(fā)或加重腸麻痹）⑤急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)去除病因⑥預(yù)防和抗感染：選擇針對G-菌和厭氧菌、能透過血胰屏障的抗生素：亞胺培南/美羅培南7-10天=7\*GB3⑦營養(yǎng)支持：病情緩解后，過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)=8\*GB3⑧擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因=9\*GB3⑨胰腺局部并發(fā)癥：胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染、腹腔間隔室綜合征、胰腺假性囊腫=10\*GB3⑩患者教育81、★上消化道出血：是指從食管到屈氏韌帶之間消化道的出血，是消化系統(tǒng)常見的病癥。其四大病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。輕者可無癥狀，臨床表現(xiàn)多為嘔血、黑便，少有血便，伴有貧血及血容量減少，甚至休克，嚴(yán)重者危及生命。82、上消化道出血最常見的原因：消化道潰瘍、胃底食管靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌83、★消化道出血的臨床表現(xiàn)=1\*GB3①嘔血與黑便：上消化道出血特征；嘔血多呈咖啡渣樣；黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮=2\*GB3②血便及暗紅色大便：中、下消化道出血表現(xiàn)，一般不伴嘔血上消化道出血亦可表現(xiàn)為暗紅、鮮紅色大便=3\*GB3③失血性周圍循環(huán)衰竭：一般為頭昏、心慌、乏力，突然起立=4\*GB3④貧血及血象變化：出血后，早期無明顯變化，3~4h后才出現(xiàn)貧血，24~72h稀釋到最大限度。急性出血為正細(xì)胞正色素性貧血，慢性出血則為小細(xì)胞低色素性貧血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即可增高=5\*GB3⑤發(fā)熱：部分患者24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3~5天后正常⑥氮質(zhì)血癥：一般出血后數(shù)小時血尿素氮增加開始上升，約24~48h到達(dá)高峰，大多不超過14.3mmol/L，3~4日后恢復(fù)正常84、★出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷①成人每日消化道出血>5～10ml糞便隱血試驗陽性②每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑糞③胃內(nèi)儲積血量>250ml可引起嘔血④一次出血量不超過400ml時，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補充，多不引起全身癥狀⑤出血量超過400～500m1，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等=6\*GB3⑥短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)85、★出血是否停止判斷由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)活動性腸道出血的指征：①反復(fù)嘔血、或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、腸鳴音活躍②周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高86、★上消化道出血診斷：首選胃鏡、結(jié)腸鏡87、★食管胃底靜脈曲張出血的止血措施⑴藥物止血：盡早給予血管活性藥，如生長抑素、奧曲肽、垂體加壓素，減少門靜脈血流，降低門脈壓（生長抑素、奧曲肽因不伴全身血流動力學(xué)改變，可用于高血壓、冠心?。苾?nèi)鏡治療：中量以下出血，應(yīng)緊急采用EVL或內(nèi)鏡直視下注射液態(tài)栓塞膠至曲張靜脈⑶經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)：大出血及估計內(nèi)鏡治療成功率低的患者應(yīng)在72小時內(nèi)行TIPS通常擇期TIPs要求患者肝功能要求在Child-Pugh評分B級，胃底食管靜脈曲張急性大出血時，TIPs對肝功能要求可放寬至Child-Pugh評分C14⑷氣囊壓迫止血：在藥物治療無效的大出血時暫時使用經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管，注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50～70mmHg），向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊（囊內(nèi)壓為35～45mmHg），壓迫食管曲張靜脈，一般持續(xù)壓迫時間不應(yīng)超過24h（易并發(fā)吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常）88、★非曲張靜脈出血的止血措施以消化道潰瘍所致出血最為常見⑴抑制胃酸分泌：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH＞6.0時才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會迅速被消化，故提高胃內(nèi)pH值具有止血作用，常用PPI或H2RA，大出血時應(yīng)選用PPI，并靜脈給藥⑵內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡如見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血⑶介入治療：內(nèi)鏡治療不成功時，可通過血管介入栓塞胃十二指腸動脈⑷手術(shù)治療：藥物、內(nèi)鏡及介入治療仍不能止血、持續(xù)出血將危及患者生命時，須不失時機進(jìn)行手術(shù)89、出血速度大于0.1ml/min99mTc放射性核素掃描標(biāo)記RBC在出血部位溢出形成濃染區(qū)90、出血速度大于0.5ml/min選擇性腹腔動脈造影大出血患者91、OGIB：不明原因消化道出血，是指全胃腸鏡檢（胃、結(jié)腸鏡、膠囊胃鏡）不能明確病因的、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。92、診斷公式：胃系疾病：燒心反流+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎喜吃熱燙+進(jìn)食哽噎感（早期）+進(jìn)行性吞咽困難（中期）+胸骨后燒灼痛+鋇餐陽性=食管中段癌/賁門癌急性病程+飲食不潔或NSAIDs服藥史＋上腹不適或隱痛+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎慢性病程+上腹不適+惡心、噯氣=慢性胃炎慢性周期性飽餐痛=胃潰瘍慢性周期性饑餓痛、夜間痛=十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍+嘔血黑便+血壓下降=胃十二指腸潰瘍合并出血十二指腸潰瘍+嘔吐宿食+振水音=十二指腸潰瘍合并幽門梗阻老年人+上腹不適+黑便+左鎖骨上淋巴結(jié)腫大=胃癌肝系疾?。褐心昊颊?肝病史+蜘蛛痣+脾大、腹水+移動性濁音陽性+B超肝臟縮小=肝硬化中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血肝病史多年+體重下降+右上腹痛加重+肝大+右上腹壓痛、腫塊硬+AFP增高+B超肝臟占位=肝癌膽系疾?。宏嚢l(fā)性右上腹絞痛+Murphy征陽性+無黃疸+B超示膽囊內(nèi)強回聲團(tuán)、后伴聲影=膽囊結(jié)石陣發(fā)性右上腹絞痛+Murphy征陽性+無黃疸+B超示膽囊增大、壁增厚=急性膽囊炎右上