非甾體類鎮(zhèn)痛藥圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛不足對(duì)機(jī)體危害巨大增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃腸泌尿系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心理情緒睡眠障礙慢性疼痛行為改變成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)(2009版)短期不利影響長期不利影響術(shù)后急性痛進(jìn)展為慢性痛術(shù)后急性痛術(shù)后慢性痛臨床上最常見、最急需處理的急性痛進(jìn)展為神經(jīng)病理性疼痛或混合性疼痛成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)(2009版)鎮(zhèn)痛不足術(shù)前鎮(zhèn)痛有效緩解術(shù)后痛CurrentOpinioninAnaesthesiology、2006,19:551–55為防止痛覺過敏,應(yīng)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛,即在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛Anesthesiology、2003;98:151–5

術(shù)中

術(shù)后圍手術(shù)期

術(shù)前圍手術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥JBoneJointSurgAm、2007;89:1343-58

阿片類藥物是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥中樞過敏外周過敏凱紛-脂微球(lipidmicrospheres,LM)起效迅速(15min)作用時(shí)間長(>6h)副作用減少(胃腸道等)安全系數(shù)為口服制劑3～20倍三代硅諾酮(諾氟沙星、洛美沙星、依諾沙星)合用－痙攣MachidaK、Convulsionfollowingthebinationofsinglepreoperativeoraladministrationofflurbiprofenaxetil、JapJAnesth、2001,50(4):425-428阿司匹林、雙香豆素與血小板聚集抑制藥合用－出血延長

凱紛的藥物相互作用

凱紛禁忌癥嚴(yán)重消化性潰瘍嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病嚴(yán)重心、肝、腎功能異常過敏與阿司匹林引發(fā)哮喘凱紛對(duì)腹部手術(shù)炎癥細(xì)胞因子的影響腹部手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可引起炎性細(xì)胞因子水平增加NSAIDS抑制環(huán)氧化酶2(COX2)的活性,減少前列腺素、血栓素與cAMP的生成從而抑制炎性細(xì)胞因子 IL-6,IL-8,TNF-α的轉(zhuǎn)錄與表達(dá)

Zidek,Z、Adenosine-cyclicpathwaysandcytokineexpression、EurCytokineNet,1999,10:319-328痛覺過敏的定義與表現(xiàn)痛覺過敏:opioidinducedhyperalgesia(OIH)

是指臨床使用瑞芬太尼后出現(xiàn)劑量與時(shí)間依賴性的疼痛閾值降低,皮膚對(duì)疼痛性刺激的敏感性增強(qiáng),需要用更多的鎮(zhèn)痛藥來抑制痛覺過敏。

——痛覺過敏主要發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi),以2h為主HansenEG,etal、Intra-operativeremifentanilmightinfluencepainlevelsintheimmediatepostoperativeperiodaftermajorabdominalsurgery、ActaAnaesthesiolScand,2005,49(10):1464-1470

瑞芬太尼與痛覺過敏術(shù)中持續(xù)輸注劑量達(dá)(0、3±0、2)μg/Kg/min時(shí),易誘發(fā)術(shù)后痛覺過敏也有認(rèn)為短時(shí)間輸注瑞芬太尼也會(huì)導(dǎo)致停藥后的痛覺過敏Anesthesiology,2000,93(2):409-417Pain,2003,106(1-2):49-57瑞芬太尼引起痛覺過敏的機(jī)制μ受體的失活環(huán)磷酸腺苷通路上調(diào)脊髓強(qiáng)啡肽的釋放中樞神經(jīng)系統(tǒng)N-甲基-D門冬氨酸(NMDA)傷害性疼痛感受系統(tǒng)的激活JNeurosci,2000,20:8578-8584ClinExpPharmacolPhysiol,2001,28:147-154JNeurosci,2002,22:6747-6755AnesthAnalg,2002,94:1263-1269JBoneJointSurgAm、2007;89:1343-58痛覺過敏是術(shù)后痛的禍?zhǔn)?/p>

中樞痛覺過敏Nature、2001;413(6852):203-10

外周痛覺過敏Nature、2001;413(6852):203-10痛覺過敏的防治(一)小劑量氯胺酮的應(yīng)用(0、25～0、5mg/Kg)憂慮:術(shù)后認(rèn)知功能的影響未知(二)曲馬多的應(yīng)用(ED50:1、66mg/Kg,ED95:3、10mg/Kg)效果良好問題:我科藥物欠缺,惡心、嘔吐、眩暈等JolyV,etal、Anesthesiology,2005,104:147-155張黃麗,等、山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,42(2):176-178(三)布托啡諾(諾揚(yáng):30μg/Kg)效果良好,是否延長拔管時(shí)間？(四)噴他佐辛(0、5mg/Kg)(五)N－甲基－M－天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑:硫酸鎂(首劑40mg/Kg,繼以20mg/Kg/h)ChinJClinPharmacolTher、2010,15(1):93-97

(四)氟比洛酚酯抑制環(huán)氧化酶,降低外周與中樞PG產(chǎn)生,減弱有害刺激引起的外周與中樞的敏感化PG部份介導(dǎo)NMDA受體介導(dǎo)的神經(jīng)活動(dòng)－術(shù)前靜脈應(yīng)用凱紛50～100mg能夠有效預(yù)防瑞芬太尼引發(fā)術(shù)后痛覺過敏(五)右旋美托咪啶

Anesthesiology,2006,105:1016-1023

老年人術(shù)前的病理生理特點(diǎn)多器官系統(tǒng)功能退行性改變心、肺、腎等重要器官功能減退術(shù)前常合并有心律失常、心肌缺血等并發(fā)癥Β腎上腺受體與腦內(nèi)阿片受體減少

老年人圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后1～4h,9～12h與22～24h是心肌缺血發(fā)生高峰期神經(jīng)內(nèi)分泌的變化高峰期－術(shù)后10h術(shù)后1天內(nèi)需要充分鎮(zhèn)痛,降低過度的應(yīng)激反應(yīng),維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定

老年人鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀與不足擔(dān)心阿片類藥物副作用,芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛劑量不足易產(chǎn)生鎮(zhèn)痛不全劑量略微增加產(chǎn)生嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)芬太尼血漿清除率下降,t1/2由成人4、5h延長至15h

NSAIDs用于老年人的優(yōu)勢痛覺敏感性下降,輕中度手術(shù)應(yīng)用凱紛效果良好重度手術(shù)輔助阿片類藥物減少了阿片類相關(guān)不良反應(yīng)不影響術(shù)后蘇醒與與沒有遲發(fā)性呼吸抑制芬太尼的清除半衰期延長,術(shù)畢輔助凱紛聯(lián)合殘余的芬太尼鎮(zhèn)痛可起到良好的效果

凱紛用于老年人手術(shù)鎮(zhèn)痛前列腺前列腺汽化電切術(shù)腹部手術(shù)四肢手術(shù)脊柱與腦科手術(shù)等擔(dān)憂:抑制血小板聚集,增加出血量?臨床全麻下使用NSAIDS并不增加出血量ThwaiitesBK、Intravenousofketotolacthomethaminedoesnotworsenpiateletfunctionduringkneearthoscopyundergenesthesia、Anesthanalg,1995,81:119-122小兒鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀胎兒時(shí)期－中樞與外周神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)嬰幼兒對(duì)疼痛刺激的內(nèi)分泌反應(yīng)比成人強(qiáng)3～5倍5歲以下小孩對(duì)疼痛表達(dá)困難被忽略阿片類與局部麻醉藥的副作用使小孩鎮(zhèn)痛不足術(shù)后疼痛與小兒的術(shù)后情感、活動(dòng)能力與生長發(fā)育緊密相關(guān)

NSAIDs類藥用于小兒鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢無過度鎮(zhèn)靜之慮無呼吸抑制之慮不影響全麻患者術(shù)后蘇醒減輕疼痛,減少患者術(shù)后煩躁發(fā)生率小兒應(yīng)用凱紛的經(jīng)驗(yàn)MikawaK等報(bào)導(dǎo)凱紛1mg/Kg減少90例2～9歲斜視患者術(shù)后疼痛MikawaK、Dose-responseofflubiprofenonpostoperativepainandemesisafterpaediatricstrabismussurgery、CanJAnaesth,1997,44(1):95-98國內(nèi)多個(gè)作者報(bào)導(dǎo)凱紛1～1、5mg/Kg可減輕腺樣體、扁桃體。疝修補(bǔ)術(shù)等術(shù)后24小時(shí)的疼痛。建議采納超前鎮(zhèn)痛方法給藥

本人于小兒手術(shù)應(yīng)用凱紛的經(jīng)驗(yàn)1歲以上的小兒扁桃體與腺樣體手術(shù)腹腔鏡疝修補(bǔ)或鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)等

——手術(shù)開始前或術(shù)畢前10～15分鐘靜脈注射1、5～2mg/Kg凱紛,加快蘇醒時(shí)間,減少蘇醒期躁動(dòng)肝癌化療術(shù)后或射頻消融術(shù)后應(yīng)用栓塞或肝癌射頻消融術(shù)后由－組織缺血、缺氧引發(fā)組織水腫與腫瘤壞死導(dǎo)致栓塞綜合征(發(fā)熱、疼痛、惡心與嘔吐)鄭磊、凱紛治療原發(fā)性肝癌化療術(shù)后疼痛的隨機(jī)對(duì)比研究、醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,20(4):511-514凱紛與阿片類藥物應(yīng)用比較阿片類藥物:①加重惡心、嘔吐癥狀②半衰期短③潛在肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)凱紛應(yīng)用:①惡心、嘔吐不良反應(yīng)低②作用時(shí)間長于6h

③無肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)凱紛對(duì)拔管期心血管