口腔黏膜病歷書寫第一節(jié)病歷書寫的內(nèi)容與格式1.病史部分注意主訴癥狀的特征、程度、性質(zhì)(如疼痛是陣發(fā)性劇痛、持續(xù)性燒灼痛或癢痛等2)現(xiàn)病史(1)注意患者年齡、起病時(shí)間、病程長(zhǎng)短(幾天、1年或數(shù)年)。(2)發(fā)生部位，比如口腔黏膜與皮膚、口腔黏膜和鼻腔、口腔黏膜與外陰黏膜。(3)發(fā)病頻率以及本次發(fā)病時(shí)間。(5)有無服藥史，過敏史療效，是否用過免疫抑制劑。3)既往史：個(gè)人史(1)是否患有高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。(2)是否妊娠或疾病感染。(3)有無遺傳性疾病病史。(4)有無家族史及患病狀況。(5)有無個(gè)人煙酒史嗜好。(6)病程長(zhǎng)的記錄治療史及治療中病情變化。2.體格檢查部分1)唇紅屑及痂殼，口角區(qū)黏膜有無糜爛或滲出物。少數(shù)患者唇紅可見皮脂腺顆粒或唇粘液腺2)唇、頰黏膜注意唇系帶的位置及唇前庭部位黏膜形態(tài)。在上下牙的咬合線相對(duì)位置?？梢姷角昂罂v向的組織皺襞，色灰白而微水腫，稱為頰白線，是牙齒長(zhǎng)期機(jī)械刺激所致，有時(shí)演變?yōu)椴课惠^寬的白色水腫。正對(duì)上頜第二磨牙牙冠處，頰黏膜隆起稱為腮腺乳頭，有時(shí)因創(chuàng)傷而顯紅腫。其周圍常有皮脂腺顆粒，稱為迷脂癥。最后磨牙的遠(yuǎn)側(cè)稱為磨牙后3)口底及舌腹口底黏膜菲薄，有時(shí)可隱約見到舌下腺及血管。舌系帶位于口底中份，舌下腺的導(dǎo)管及頜下腺的Wharton管均沿系帶兩側(cè)或舌下肉阜形成多數(shù)開口，捫診時(shí)可壓出唾液。舌腹黏膜亦薄，?？梢娚喔轨o脈的曲張或小的出血點(diǎn)。4)舌患者伸舌檢查時(shí)應(yīng)注意其對(duì)稱性及有無歪斜或震顫；舌背乳頭有無增生或萎縮(絲狀乳頭、菌狀乳頭);舌苔的形態(tài)及顏色。用紗布包繞舌前份，用手握持并向前拉出，可較清楚地檢查舌背基部及舌側(cè)面基部，前者分布有8～12個(gè)輪廓乳頭，有時(shí)被患者誤認(rèn)為腫瘤，或者可見舌側(cè)中份的縱行排列的葉狀乳頭，常有水腫或炎癥，其后有數(shù)目不等凹陷狀或顆粒狀淋巴濾泡，也常有炎癥或水腫，而成為患者就診主訴。5)腭硬腭前份有腭皺襞，硬軟腭交界處有腭凹，磨牙區(qū)有時(shí)可見稍突起的腭隆突，軟腭應(yīng)注意其活動(dòng)性及腭垂(懸雍垂)的形態(tài)。6)咽口咽部的咽前后柱常見充血，扁桃體腫大發(fā)炎，而本部位的炎癥又常同時(shí)并發(fā)舌根部的淋巴濾泡炎癥，并漸演變?yōu)檫w延的慢性炎癥。7)牙齦牙齦的形態(tài)、色澤，有無起皰及上皮剝脫，白色斑紋的分布等均與口腔黏膜病有密(1)全身反映有無斑疹。(3)眼角膜有無充血。3.輔助檢查部分1)血液檢查除血常規(guī)外，可考慮進(jìn)行凝血功能檢查，血清鐵、葉酸、B。測(cè)定，紅細(xì)胞沉降率的測(cè)2)免疫學(xué)檢查最近開展的項(xiàng)目較多，除血清免疫球蛋白含量測(cè)定、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)、E花環(huán)形成試驗(yàn)外，抗核抗體、類風(fēng)濕因子試驗(yàn)、T細(xì)胞及其亞群測(cè)定、B細(xì)胞測(cè)定等均已較普遍作為口腔黏膜病的輔助檢查方法。3)活體組織檢查口腔黏膜病活檢目的一是確定診斷，二是排除惡變。因此不是每例必做的常規(guī)，病變范圍較小的損害一般采用切除活檢，因此，切取的部位、大小和深度均應(yīng)合適，標(biāo)本應(yīng)含有與正常組織相連的損害邊緣，深度至少達(dá)到網(wǎng)狀層或黏膜下層。4)脫落細(xì)胞學(xué)檢查主要了解上皮細(xì)胞的種類和性質(zhì)，也可作為病毒性疾患及天皰瘡的輔助診斷。5)微生物學(xué)檢查如臨床常用于白色念珠菌的直接涂片檢查，必要時(shí)也可作培養(yǎng)鑒定，對(duì)細(xì)菌和病毒的檢查均詳見有關(guān)章節(jié)。6)免疫組織化學(xué)檢查該方法是利用特異免疫反應(yīng)以定位組織中某類抗原成分分布的一門較新技術(shù)，具有敏感、快速且能在組織細(xì)胞原位檢測(cè)目標(biāo)抗原的優(yōu)點(diǎn)，有助于某些黏膜疾病的診斷、鑒別診斷及分型分期。7)分子生物學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)如聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、印跡雜交等已較普遍地應(yīng)用于病原微生物的檢測(cè)和鑒定、某些黏膜的病因和發(fā)病機(jī)制的研究。4.診斷與治療計(jì)劃部分1)診斷(1)診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。診斷依據(jù)將病史中所有符合診斷條件的癥狀、有意義的既往史、個(gè)人史、家族史、有意義的體檢內(nèi)容、輔助檢查列出。(2)主訴牙(病)的診斷和其他病的診斷。(3)診斷的疾病與具有相同癥狀或體征的疾病進(jìn)行鑒別以及其他病的診斷。(5)三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并作詳細(xì)記錄。2)治療設(shè)計(jì)(1)按檢查治療順序排列，治療按主要治療和輔助治療的順序排列。即主訴牙(病)的治療計(jì)劃和非主訴牙(病)的治療指導(dǎo)原則。(2)治療計(jì)劃合理，必要時(shí)在專科病歷中詳細(xì)記錄治療計(jì)劃。5.其他部分(1)正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙(病)每次治療或階段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診日期。①詳細(xì)記錄治療牙位、治療過程、治療操超過療程，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診的詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見。③詳細(xì)記(2)必要時(shí)需由患者簽署治療(手術(shù))同意書或在病歷上簽字。第二節(jié)病歷書寫中常存在的問題(2)現(xiàn)病史時(shí)間與既往史難以界定。如復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍。從幼年時(shí)代開始，出現(xiàn)口腔潰爛。年齡增大后，復(fù)發(fā)頻率降低，近期又增多?，F(xiàn)病史從何時(shí)算起，可以從本次發(fā)病算起。幼年可以寫在既往史中。(3)觀察不細(xì)，病損認(rèn)識(shí)不清。描述時(shí)用詞錯(cuò)誤。如糜爛與潰瘍；白斑與白色斑紋，(4)沒有或缺少記錄全身或詢問全身疾病的記錄。(5)輔助檢查不出現(xiàn)在病歷記錄中。第三節(jié)典型病歷口腔黏膜病典型病歷××年×月×日主訴：進(jìn)食時(shí)舌、口內(nèi)黏膜疼痛4天，自己發(fā)現(xiàn)潰爛3天?，F(xiàn)病史：近兩年口內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)疼痛與糜爛，常用“消炎藥”,每月照常發(fā)作，未見好轉(zhuǎn)。每次疼痛后，照鏡子發(fā)現(xiàn)口內(nèi)有膿樣黃色小點(diǎn)，進(jìn)食時(shí)特別疼痛，要求治療。既往史：否認(rèn)藥物過敏史，傳染病史及全身系統(tǒng)性疾病史。檢查：右側(cè)頰部黏膜可見3mm×4mm大小和1mm×2mm大小共兩個(gè)橢圓形損害面，右側(cè)舌緣白色假膜覆蓋，邊緣清晰呈血紅色，中央凹陷，觸之疼痛。輔助檢查：血常規(guī)，空腹血糖與餐后2小時(shí)血糖。結(jié)果：血常規(guī)正常；空腹血糖7.8mmol/L,餐后兩小時(shí)：14mmol/L。診斷：阿弗他潰瘍(復(fù)發(fā)性口瘡)。處置：1.貝復(fù)新凝膠涂抹于創(chuàng)面，每日3次。2.注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改正不良生活習(xí)慣。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，控制血糖。第四節(jié)口腔黏膜與口腔黏膜病的基本知識(shí)1.黏膜及口腔黏膜黏膜(mucosa)是指口腔、鼻腔、腸管、陰道等與外界相通體腔的濕潤(rùn)襯里。口腔黏膜(oralmucosa)在功能或結(jié)構(gòu)上具有皮膚和消化道黏膜的某些特點(diǎn)。如在組織學(xué)上口腔黏膜與皮膚具有很相似的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，由上皮組織和結(jié)締組織組成，二者的交界處呈波浪狀。但與皮膚相比，口腔黏膜又具有它獨(dú)特的特點(diǎn)，比如它濕潤(rùn)而且光滑，呈粉紅2.口腔黏膜病口腔黏膜病(mucosadiseases)是指發(fā)生在口腔黏膜及軟組織上的類型差異、種類眾(2)同時(shí)發(fā)生于皮膚或單獨(dú)發(fā)生于口腔黏膜上的皮膚疾病。如扁平苔蘚，這類疾病可以與皮膚病同時(shí)發(fā)生，但是，發(fā)生于口腔者可能與發(fā)生于皮膚的病損有明顯的差異，3.對(duì)口腔黏膜病癥狀的描述丘疹(papule)是黏膜上一種小的實(shí)體性突起，針頭大小至5mm直徑不等。基底形皰(vesicle)由黏膜內(nèi)貯存液體而成，呈圓形，突起，直徑2～5mm,表面為半球形?；鶎酉掳?或上皮下皰),皰壁由上皮的全層構(gòu)成，因此皰壁較厚。皰內(nèi)的液體可以是透大皰(bulla)是一種大的水皰型病損，直徑5mm以上。大皰壁的薄厚，取決于大皰的部位是皮下還是皮內(nèi)。大皰被膜的緊張或松弛度，取決于皰內(nèi)液量多少。大皰性病損，可直接發(fā)生或由數(shù)個(gè)鄰接的小皰融合而成。典型的大皰，見于天皰瘡或類天皰瘡。有時(shí)大皰也可見于典型的皰性疾病，如多形性紅斑，皰疹性口炎。藥疹一般是由皰和大膿皰(pustule)也是一種皰型病損，其內(nèi)由膿性物取代了透明的皰液。除膿性口炎潰瘍(ulcer)是黏膜上皮的完整性發(fā)生持續(xù)性缺損或破壞，因其表層壞死脫落而形成凹陷。淺層潰瘍只破壞上皮層，愈合后無瘢痕，如輕型口瘡。深層潰瘍則病變波及黏膜下層，愈合后遺留瘢痕，如復(fù)發(fā)壞死性黏膜腺周圍炎。潰瘍底部是結(jié)締組織和有多核白細(xì)胞滲出的纖維蛋白?；卓沙庶S色并化膿，或發(fā)紅或呈灰白色。潰瘍的外形一般是圓的，但也可出現(xiàn)狹長(zhǎng)帶狀潰瘍，特別見于機(jī)械性或化學(xué)性損傷的反應(yīng)。潰瘍的邊緣可糜爛(erosion)是黏膜的一種表淺缺損，為上皮的部分損傷，不損及基底細(xì)胞層。其方結(jié)締組織的多血管狀態(tài)也更明顯易見。糜爛可能有痛感。9)結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)(nodule)是一種突起于口腔黏膜的實(shí)體病損。它是一個(gè)結(jié)締組織成分的團(tuán)塊，迫使其表面上皮向外突起，形成表淺損害，大小不等，一般直徑為0.5～2.0cm,形狀不口腔黏膜的腫塊(tumor)是一種起自黏膜向外突起的實(shí)體性生長(zhǎng)物，其大小、形狀、顏色不等。腫塊按組織病理學(xué)可分為真性腫塊和各種腫塊樣病變，后者如膿性肉芽腫與血管性肉芽腫，或囊腫性損害。真性腫塊可以是良性的或惡性的，某些臨床特點(diǎn)有一則并有潰瘍。但僅憑臨床標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫塊樣病變進(jìn)行確診，是有困難的，必須取活體組織做萎縮(atrophy)可呈現(xiàn)發(fā)紅的病變，表面所覆蓋的上皮變薄，結(jié)締組織內(nèi)豐富的血管分布清楚可見，病變部位略呈凹陷，其特有的一些上皮結(jié)構(gòu)消失，被一薄層上皮所取代。如舌乳頭的萎縮，可使舌面光滑而發(fā)紅。皸裂(rhagades)為黏膜表面的線狀裂口，由炎性浸潤(rùn)使組織失去彈性變脆而成，如核黃素缺乏引起的口角皸裂。皸裂線僅限于上皮內(nèi)，痊愈后不留瘢痕。若深達(dá)黏膜下假膜(pseudomembrane)為灰白色或黃白色膜，由炎性滲出的纖維素、壞死脫落的上皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞聚集在一起形成，它不是組織本身，故可以擦掉或撕脫。潰瘍表面常有假膜形成。14)壞死和壞疽壞死(necrosis)是體內(nèi)局部細(xì)胞的病理性死亡，較大范圍的壞死，又受腐物寄生菌作用而發(fā)生腐敗，稱為壞疽(gangrene)。黏膜組織壞死或壞疽時(shí)形成腐肉而脫落，遺留深潰瘍。壞死組織腐敗