乳腺癌患者行游離腹部皮瓣乳房重建的危象研究,腫瘤學論文隨著乳腺癌診治水平的不斷進步，乳房重建術(shù)的開展和成熟極大地促進了病人生活質(zhì)量的提高。盡管乳房假體可以用于乳房重建，但自體組織因其外形自然持久、手感自然且具有更高層次的病人滿意度而更受歡迎。游離腹部皮瓣更以其血供穩(wěn)定、組織量大、同時兼具腹部塑形的優(yōu)點，在具備顯微外科技術(shù)的單位備受推崇，但同時也對術(shù)者的技術(shù)提出了更高層次的要求，手術(shù)失敗對醫(yī)患均會造成心理的打擊。游離皮瓣血管危象是導致手術(shù)失敗的重要原因。復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科近年對147例病人行游離腹部皮瓣乳房重建，本文對其術(shù)后血管危象發(fā)生的相關(guān)因素進行分析?，F(xiàn)報告如下。1資料與方式方法1.1一般資料回首性分析復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科自2006年11月至2021年2月147例行游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)病人的病例資料。病人的基本信息及一般情況從查閱病史及術(shù)前評估表格中獲取，術(shù)中信息由專人負責記錄。病人的年齡、手術(shù)時間、身高、體重、既往病史、乳房重建機會、手術(shù)時間、血管情況、缺血時間、皮瓣重量、術(shù)中困難、血管危象相關(guān)情況及挽救措施均納入統(tǒng)計分析。華而不實，術(shù)中困難定義為手術(shù)經(jīng)過中發(fā)生的動脈或靜脈栓塞、術(shù)中采用雙靜脈引流、因受區(qū)血管太細更換血管，以及血管吻合經(jīng)過中出現(xiàn)的困難[1].1.2手術(shù)方式對于接受即刻乳房重建的病人，乳腺癌的手術(shù)方式采取保存皮膚的乳房切除術(shù)，并根據(jù)詳細情況予以前哨淋逢迎活檢或腋窩淋逢迎清掃；接受延期乳房重建的病人則先行切除胸壁手術(shù)瘢痕，并分離皮下組織至乳房邊界處。受區(qū)血管首選內(nèi)乳血管，肋間隙狹窄時切除部分第2或第3肋軟骨。部分病人因內(nèi)乳血管條件不佳，改用肩胛下血管或胸外側(cè)血管。根據(jù)腹部供區(qū)穿支血管的詳細情況，可不同程度地保存腹直肌〔musclesparing,MS〕：MS-0是指將穿支血管周圍的腹直肌橫斷并完全附著在皮瓣上；MS-1只切取一部分穿支周圍腹直肌的中帶和內(nèi)帶，而保存外帶；MS-2只切取穿支周圍腹直肌的中帶，保存內(nèi)帶和外帶；MS-3不切取腹直肌，亦稱為游離腹壁下深血管穿支皮瓣〔deepinferiorepigastricarteryperforator,DIEP〕[2-3].顯微吻合血管時采用9-0prolene縫線端-端間斷縫合，自2020年4月開場使用靜脈吻合器吻合靜脈，動脈仍采取手工吻合。1.3統(tǒng)計方式方法分類變量的組間差異由Pearson卡方檢驗進行顯著性分析，連續(xù)變量的組間差異由t檢驗和Kruskal-Wallis檢驗進行顯著性分析。血管危象發(fā)生的相關(guān)危險因素采用Logistic二元回歸模型進行單因素及多因素回歸分析。P值均采用雙邊檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。所得資料用SPSS20.0進行統(tǒng)計處理。2結(jié)果2.1病人及基本特征自2006年11月至2021年2月，共有146例病人行游離腹部皮瓣乳房重建，華而不實1例為雙側(cè)重建，故累積行147例游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)。華而不實116例為即刻重建，31例為延期重建，累積開展例數(shù)-時間曲線見圖1.病人的中位年齡為42.0歲〔四分位間距38.0~46.0〕，平均體重指數(shù)〔bodymassindex,BMI〕為22.4〔22.42.6〕。48.6%的病人有腹部手術(shù)史，11.6%有胸壁放療史，16.4%曾有口服避孕藥病史，而極個別病人有吸煙史、糖尿病史、高血壓史及血栓性疾病家族史。147例乳房重建術(shù)中，含MS-0型3例，MS-1型9例，MS-2型69例，MS-3型66例。110例〔74.8%〕選擇內(nèi)乳血管作為受區(qū)血管，30例〔20.4%〕選擇肩胛下血管，另有5例選擇胸外側(cè)血管，2例選擇胸背血管。3例皮瓣因術(shù)中血管吻合后回流不暢，予雙靜脈引流。平均穿支數(shù)量為〔3.01.1〕支，皮瓣重量的中位數(shù)為484g〔四分位間距400~649〕。平均手術(shù)時間為〔7.81.3〕h,中位皮瓣缺血時間為80min〔四分位間距68~89〕，吻合血管所用時間的中位數(shù)為58min〔四分位間距47~70〕，中位術(shù)后住院時間為9d〔四分位間距8~13〕。2.2血管危象的發(fā)生情況147例乳房重建中，術(shù)后共有12例皮瓣因血管危象重返手術(shù)室，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)11例為靜脈危象，1例為靜脈危象合并動脈危象，血管危象的發(fā)生率為8.2%.華而不實6例為靜脈血栓構(gòu)成，4例為靜脈成角，1例為靜脈血栓伴動脈血栓構(gòu)成，1例為瘢痕組織外側(cè)Ⅲ區(qū)皮瓣血供不良、皮瓣淤血所致。4例靜脈血栓在術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生，華而不實2例改用雙靜脈引流，另外2例予取出血栓后重新吻合血管，最終2例靜脈血栓挽救成功，1例全皮瓣壞死，1例部分皮瓣壞死。2例靜脈血栓在術(shù)后72h后發(fā)生，華而不實1例行二次手術(shù)時皮瓣已壞死，1例予取出血栓后重新吻合血管，最終皮瓣仍全部壞死。4例靜脈成角均發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)，華而不實1例改雙靜脈引流、1例重新吻合血管、2例予解除壓迫后皮瓣全部挽救成功。1例靜脈血栓伴動脈血栓構(gòu)成發(fā)生在術(shù)后4h,予重新吻合1根動脈及2根靜脈，最終挽救成功。1例因瘢痕組織外側(cè)血供不良，未重新吻合血管，7d后重返手術(shù)室切除部分壞死皮瓣。綜上，12例血管危象中，最終7例〔58.3%〕挽救成功，2例發(fā)生皮瓣部分壞死，3例發(fā)生皮瓣全部壞死。總皮瓣成功率為98.0%,3例皮瓣全部壞死分別發(fā)生在第4、26、40例，均為該術(shù)式開展的前期。2.3血管危象發(fā)生的相關(guān)因素病人血管危象的發(fā)生可能與病人的一般情況、術(shù)中情況、術(shù)式選擇有關(guān)?？紤]病人高血壓、糖尿病、吸煙、靜脈血栓等比例極低，并未進行統(tǒng)計學分析。病人的年齡、BMI、腹部手術(shù)史、胸部放療史、手術(shù)年份、重建機會、手術(shù)時間、皮瓣缺血時間、血管吻合時間、皮瓣重量、穿支數(shù)量、內(nèi)乳血管的側(cè)別、能否有術(shù)中困難及皮瓣保存肌肉的程度都納入了單因素回歸分析〔表1〕，結(jié)果均未到達統(tǒng)計學意義。華而不實，即刻乳房重建比照延期重建發(fā)生血管危象的OR為0.785〔P=0.729,95%CI0.199~3.093〕；手術(shù)時間8h的OR為2.627〔P=0.223,95%CI0.556~12.414〕，缺血時間80min的OR為2.889〔P=0.239,95%CI0.494~16.907〕；皮瓣穿支血管數(shù)量3支的OR為0.600〔P=0.421,95%CI0.173~2.800〕。既往文獻曾報道重建機會、手術(shù)時間、皮瓣缺血時間及穿支數(shù)量與血管危象的發(fā)生相關(guān)，故將以上4個因素納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示均未到達統(tǒng)計學意義，但手術(shù)總時間與血管危象發(fā)生的相關(guān)度最高，當手術(shù)時間8h時，其OR為5.696〔P=0.115,95%CI0.656~49.428〕〔表2〕。2.4血管危象的挽救12例血管危象中，2例重返手術(shù)室之前已經(jīng)發(fā)生皮瓣部分或全部壞死，并未重新吻合血管及溶栓治療。皮瓣部分壞死者是由于Ⅲ區(qū)皮瓣處于剖宮產(chǎn)縱切口對側(cè)，且面積較小，考慮沒有拯救的必要；皮瓣全部壞死者為該術(shù)式開展的第4例，詳細情況不詳。10例重返手術(shù)室的病例進行了皮瓣探查或重新吻合，由靜脈成角導致的皮瓣血供不良者均挽救成功，靜脈血栓構(gòu)成者通過取栓及吻合后成功挽救3例。挽救治療有4例進行雙靜脈吻合，3例挽救成功，1例部分壞死。從挽救的時間來看，5例皮瓣部分或全部壞死的病人中，2例為再次手術(shù)時已壞死，1例為