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申請教師資格證體檢表云南省申請教師資格認(rèn)定人員體檢表姓名年齡性別婚否民族籍貫常住地址聯(lián)系電話相片既往病史(本人如實(shí)填寫)右矯正右矯正右裸眼醫(yī)師意見五視力度數(shù)視力左左左官辨色力眼病科聽力左耳米左耳米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其它簽名身高公分體重公斤醫(yī)師意見外淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部科簽名:其它營養(yǎng)狀況醫(yī)師意見血壓內(nèi)心臟及血管呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)及精神簽名:科其它婦科檢查簽名:胸部透視簽名:化驗(yàn)檢查簽名:體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)生簽字:體檢醫(yī)院意見體檢醫(yī)院公章年月日申請人思想品德鑒定編號:申請人姓名:性別:工作單位:1常住地址:郵編:電話:2身份證號碼:申請資格種類及學(xué)科:3工作、政治4思想表現(xiàn)熱心社會公5益事業(yè)情況遵守社會6公德情況有無行政7處分記錄有無犯罪8記錄其它需要說9明的情況鑒定單位10(全稱)鑒定單位電郵11地址話編(單位)填寫人(簽名):填寫日期:年月日(加蓋單位組織人事部門公章)本表由中華人民共和國教育部監(jiān)制附:認(rèn)定機(jī)關(guān)聯(lián)系電話:說明:1.表中第1,3欄由申請人填寫;第4,11欄申請人所在工作單位或者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)填寫(其中第8欄也可以由公安派出所或警署填寫)2.“編號”由教師資格認(rèn)

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