泌尿外科高危病人、藥物及技術(shù)的風(fēng)險評估及管理一） 泌尿外科高危風(fēng)險因素的評估及管理高危?？萍膊　⒅攸c/難點病人高危藥物高危技術(shù)高危環(huán)節(jié)1、泌尿系感染1、膀胱灌注化療藥物1、膀胱灌注、疾病高危階段2、行前列腺穿刺術(shù)后的病人的使用：吡柔比星、2、腎造痿管的沖洗1、膿毒血癥發(fā)作期3、腎上腺嗜鉻細胞瘤表囊比星（法瑪星）3、回腸膀胱的沖洗2、前列腺穿刺術(shù)后4小時內(nèi)2、氫化可的松4、特殊疑難病人導(dǎo)尿3、腎挫裂傷后48小時內(nèi)3、硫酸鎂（見產(chǎn)房解痙4、腎上腺瘤的高血壓階段藥物硫酸鎂風(fēng)險管5、腎腫瘤全身骨轉(zhuǎn)移時理）—、病房工作高危時刻1、交叉配血時2、輸血時3、同時收治多例病人4、同時送多個病人手術(shù)時5、夜間同時搶救多個危重病人6、危重、高齡、糖尿病病人的外出檢查7、行動困難病人在尿動力學(xué)檢查過程中二） 泌尿外科高危病人管理高危?？萍膊≈攸c/難點病人咼危風(fēng)險風(fēng)險管理一、嚴重泌尿系感染一、嚴重泌尿系感染膿毒血癥，可致死亡一、嚴重泌尿系感染膿毒血癥的高危風(fēng)險管理1、 膿毒血癥的識別、危急值與?？朴^察：膿毒血癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS）,其病情兇險，病死率高，一定要引起重視，盡早識別及處理（1） 體溫：體溫升高時炎癥反應(yīng)的機體表現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)在24小時內(nèi)每4小時測量一次體溫，如體溫高于39°C，則應(yīng)引起重視，其為內(nèi)毒素感染的指標之一（2） 血壓及血樣飽和度：嚴密觀察生命體征，予心電監(jiān)護儀監(jiān)護及血樣飽和度監(jiān)測，每小時監(jiān)測血壓一次，若血壓低于90/60mmHg，立即報告醫(yī)生采取相關(guān)處理（3） 末梢循環(huán)：內(nèi)毒素感染病人可能出現(xiàn)發(fā)冷、寒顫，四肢肢端皮濕冷，因此應(yīng)每小時觀察病人的末梢循環(huán)一次9（4） 血象:術(shù)后病人應(yīng)在術(shù)后2小時后抽血查BCA。觀察血白細胞的指標。若血白細胞數(shù)低于3X10個/L,則提示有內(nèi)毒素感染的可能2、 緊急處理：（1） 使用高效抗生素：亞胺培南一西司地丁（泰能）；保護細胞膜穩(wěn)定的藥物：烏司他丁（2） 中流量或大流量吸氧（3） 保暖3、 效果評價：體溫降至正常，血壓上升，心率減慢，血樣飽和度正常。末梢循環(huán)的肢端轉(zhuǎn)暖4、 風(fēng)險管理：（1）對此病人進行嚴密監(jiān)測生命體征，一旦出現(xiàn)上述的指標立即報告醫(yī)生，及時處理。如有拖延，病人會有肺栓塞等全身各個器官衰竭的癥狀。因此，要根據(jù)藥敏試驗或選擇較強抗生素治療，如泰能，

二、 行前列腺穿刺術(shù)后的病人三、 腎上腺嗜鉻細胞瘤三、行前列腺穿刺術(shù)后的病人的咼危風(fēng)險三、腎上腺嗜鉻細胞瘤病人的高危風(fēng)險從而盡早控制感染，同時使用烏司他丁保護細胞膜，防止毒素的再次侵害。針對病人的體溫升高的幅度選擇適宜的降溫方式，如予以敷冰或藥物降溫，注意降溫幅度不宜過大護士要重視此類病人，必須進行血樣飽和度的監(jiān)測及對血象的監(jiān)測，對其上述指標進行嚴密觀察準備搶救藥品，隨時配合搶救。若發(fā)生膿毒血癥造成各個器官的損害如“瀑布效應(yīng)”不可馬虎二、 行前列腺穿刺術(shù)后的病人的高危風(fēng)險管理1、 前列腺穿刺術(shù)后感染及出血識別及?？朴^察：前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠地檢查感染：穿刺后監(jiān)測體溫若T>37.5°C，需特別關(guān)注，報告醫(yī)生出血：觀察病人有無血尿，若尿的顏色淡紅色(出血<10ml)則為穿刺中穿刺點遺留的血液。告知病人不必過于緊張；若尿的顏色為鮮紅色(出血〉20ml)且貫穿在整個排尿的始末，要立即報告醫(yī)生；觀察病人有無肛周滲血，若肛周出血〉20ml和(或)一直出血，要立即報告醫(yī)生2、 緊急處理：抽血進行血培養(yǎng)及BCA檢測抗感染：立即使用高效抗生素(泰能)止血：使用止血藥物：如肛周出血，立即壓迫止血或手術(shù)止血3、 效果評價：體溫下降至正常白細胞、血紅蛋白值趨于正?；蛘]有繼發(fā)的肛周出血或血尿4、 風(fēng)險管理：(1)穿刺前：對于前列腺穿刺的病人穿刺前必須進行3天的腸道準備，即口服腸道抗菌藥：黃連素、甲硝唑。不滿三天不予以進行，秘書班預(yù)約單時嚴格把關(guān)；前列腺穿刺前一天晚上進行清潔腸道，要求灌腸直到病人排清水為止記錄。穿刺當天早上必須進行清潔灌腸或輝力灌腸，注意預(yù)防病人跌倒，詢問病人排便情況并記錄；穿刺前30分鐘必須使用靜脈滴注抗生素，以便藥效發(fā)揮作用，預(yù)防感染(清潔灌腸后的預(yù)防跌倒請參看病人跌倒的風(fēng)險管理)(2)穿刺時：嚴格無菌操作，注意觀察病人，詢問病人的感受，如疼痛劇烈等不適暫停操作(3)穿刺后：穿刺后要求病人靜臥2小時，24小時內(nèi)減少活動。保持大便通暢，觀察有無大小便出血，囑病人勿用力排便。如出血量在10ml內(nèi)為正常，多則報告醫(yī)生。穿刺后的抗生素的使用必須嚴格按照醫(yī)囑要求按時使用。穿刺后每1小時測體溫一次，連續(xù)測體溫3次，觀察有無體溫升高，若體溫超過37.5C立即報告醫(yī)生，使用高效抗生素及降溫處理三、 腎上腺嗜鉻細胞瘤病人的高危風(fēng)險管理腎上腺嗜鉻細胞瘤病人術(shù)前高血壓危象的管理1、 腎上腺嗜鉻細胞瘤病人術(shù)前高血壓危象的識別、危急值與專科觀察：血壓升高：大部分病人會出現(xiàn)持續(xù)血壓高達(150~225)/140mmHg,少部分病人會出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時血壓甚至可達300/180mmHg發(fā)作前可出現(xiàn)四肢麻木、肌肉震顫、眼閃爍發(fā)光，然后有劇烈頭痛、頭暈、胸悶不適等癥狀發(fā)作終止后可出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮癥狀，如面頰潮紅、全身發(fā)熱、瞳孔縮小等2、 緊急處理：降壓及控壓，使用*受體阻滯劑予以降壓3、 效果評價：血壓下降并得到控制4、 風(fēng)險管理：予以心電監(jiān)護，密切觀察心率及血壓，根據(jù)其數(shù)值調(diào)整降壓藥的使用劑量嚴密觀察有無出現(xiàn)四肢麻木、肌肉震顫、眼閃爍發(fā)光等高血壓先兆，及時報告醫(yī)生，盡早處理嚴密觀察有無劇烈頭痛、頭暈、胸悶不適等癥狀，及時報告醫(yī)生減少病人的活動，絕對臥床休息，留陪人腎上腺嗜鉻細胞瘤術(shù)后腎上腺危象的高危風(fēng)險管理

1、 腎上腺嗜鉻細胞瘤術(shù)后腎上腺危象的識別、危急值與?？朴^察：（1） 循環(huán)系統(tǒng)：由于水、鈉大量丟失，血容量減少，表現(xiàn)為脈搏細弱、皮膚濕冷，四肢末梢冷而發(fā)紺心率增快、心律不齊、血壓下降、體位性低血壓，虛脫，嚴重時出現(xiàn)休克（2） 神經(jīng)系統(tǒng)：精神萎靡、煩躁不安或嗜睡、譫妄或神志糊，重癥者可昏迷。低血糖者表現(xiàn)為無力、出汗、視物不清、復(fù)視或出現(xiàn)低血糖昏迷（3） 泌尿系統(tǒng)：由于血壓下降，腎血流量減少，腎功能減退可出現(xiàn)尿少、氮質(zhì)血癥，嚴重者可出現(xiàn)腎功能衰竭（4） 消化系統(tǒng)：糖皮質(zhì)激素缺乏致胃液分泌減少，胃酸和胃蛋白酶含量降低，腸吸收不良以及水、電解質(zhì)失衡，表現(xiàn)為厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。腎上腺動、靜脈血栓引起者，臍旁肋下指處可突然出現(xiàn)絞痛2、 緊急處理：補充糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松3、 效果評價：血壓升高，心率下降，四肢轉(zhuǎn)暖4、 風(fēng)險管理：（1） 護士要重視腎上腺嗜鉻細胞瘤術(shù)后病人的神志及血壓的監(jiān)測，必須術(shù)后進行心電監(jiān)護及血樣飽和度的監(jiān)測，對其上述指標進行嚴密觀察，特別是在術(shù)后的24小時內(nèi)。若血壓下降、四肢酸痛、腹痛，甚至嗜睡，立即報告醫(yī)生，按照醫(yī)囑使用氫化可的松100mg靜脈輸注，連用三天以后改為50mg，連用兩天，可有效預(yù)防腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生（2） 術(shù)后由于病人體內(nèi)DA下降使腎血管急驟收縮而影響腎功能。尿量是反應(yīng)腎臟血液灌流最直觀的指標，也可反應(yīng)生命器官血液灌注情況，要密切觀察、記錄尿量。如果病人出現(xiàn)少尿或無尿（即24小時尿量少于400ml，或每小時尿量小于17ml，稱為少尿；若24小時尿量少于50ml或100ml，或者12小時全無尿，則稱為無尿）立即報告醫(yī)生，協(xié)助處理（3） 準備搶救物品，隨時配合搶救三） 泌尿外科高危藥物管理高危藥物咼危風(fēng)險風(fēng)險管理一、 膀胱灌注化療藥物的使用：吡柔比星、表囊比星（法瑪星）二、 氫化可的松一、 膀胱灌注化療藥物（吡柔比星、表囊比星）使用的高危風(fēng)險1、 不能正確/準確灌注，而造成血尿2、 膀胱刺激癥發(fā)生二、 氫化可的松使用一、 使用膀胱化療藥物的風(fēng)險管理（一） 膀胱化療藥物的配置中的風(fēng)險管理1、 注意保證藥物適宜的溫度，一般以20~25°C為宜，特別是冬季，將病人一帶來的藥物在治療室靜置30分鐘后再配置，使其接近室溫，以減輕不良刺激2、 確保藥物的濃度、劑量、以免濃度過高對膀胱的損害，所以嚴格按照要求配置。表柔比星：10mg藥物加入生理鹽水10ml溶解；吡柔比星配置：10mg藥物加入5%葡萄糖注射液或注射用水10ml溶解3、 確保藥物的完全溶解，無肉眼可見顆粒，防止膀胱灌注后藥物未完全溶解造成膀胱局部的損傷4、 藥物配置后，及時使用，吡柔比星配置后室溫放置不得超過6小時（二） 操作中的風(fēng)險管理1、 查對：護士雙人到病人床邊進行“三查七對”并雙人簽名2、 灌注中：改導(dǎo)尿前排空膀胱為插管后排盡膀胱內(nèi)尿液，以免膀胱空虛狀態(tài)下無法判斷尿管是否進入膀胱，導(dǎo)致插管過深，觸及病變部位而引起出血。在為病人灌藥時將尿管口端輕輕捏成橢圓形緊貼針管前端，不能留有空隙，防止藥液外溢，針管推入藥液后，再推入少許空氣，可使藥液完全灌入膀胱內(nèi)3、 灌注后：注入藥液后保留且關(guān)閉導(dǎo)尿管，隨后每8分鐘改變體位（平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位），保留導(dǎo)尿管，完全排出灌注液后反折尿管后拔出（三） 并發(fā)癥的觀察觀察有無尿道疼痛、尿頻、尿急癥狀，鼓勵其多飲水，增加尿量，多排尿；觀察有無血尿，尿液的顏色、性狀，有無排尿堵塞情況；觀察尿道外口有無紅腫及分泌物，排尿是否通暢二、 使用氫化可的松的觀察要點及風(fēng)險管理

咼危風(fēng)險腎上腺危象的發(fā)生，危及生命（一） 觀察要點1、 發(fā)熱：有無高熱達40°C以上，或體溫低于正常2、 消化系統(tǒng)：有無厭食、惡心、嘔吐等早期癥狀，或有腹痛、腹瀉等癥狀3、 神經(jīng)系統(tǒng)：有無軟弱、萎靡、無欲、淡漠、嗜睡、極度衰弱狀，也可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、神志模糊，甚至昏迷4、 循環(huán)系統(tǒng)：心率加快，可達160次/分，四肢厥冷，循環(huán)衰竭，血壓下降，陷入休克。更容易、更快速地出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭?？捎猩裰靖淖兣c血壓下降同時出現(xiàn)；少數(shù)病人神志改變在前，隨之血壓下降繼現(xiàn)。我們觀察到神志和血壓的改變最早出現(xiàn)在誘因發(fā)生后4小時，1/3和2/3的病人分別在24、48小時內(nèi)出現(xiàn)5、 脫水征象：常不同程度存在（二） 風(fēng)險管理1、 心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)以上情況及時報告醫(yī)生，盡快使用糖皮質(zhì)激素，如用氫化可的松琥珀酸鈉酯或氫化可的松后，收縮壓不能回升至100mmHg，或者有低鈉血癥，則可同時肌內(nèi)注射注射醋酸去氧皮質(zhì)酮（DOCA）2、 糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，預(yù)防和治療低血糖，處理誘因合并感染時應(yīng)選用有效、適量的抗生素，切口感染需擴創(chuàng)引流四） 泌尿外科高危技術(shù)管理高危技術(shù)咼危風(fēng)險風(fēng)險管理一、 膀胱灌注操作二、 腎造痿管的沖洗三、 回腸一膀胱術(shù)后造痿管的沖洗四、 導(dǎo)尿一、 膀胱灌注技術(shù)的咼危風(fēng)險由于操作不當而引起的病人血尿、尿痛等膀胱刺激癥發(fā)生二、 腎造痿管的沖洗技術(shù)的高危風(fēng)險出血三、 回腸一膀胱術(shù)后造痿管沖洗技術(shù)的咼危風(fēng)險1、 出血2、 感染3、 尿漏四、 導(dǎo)尿技術(shù)的高危風(fēng)險一、 膀胱灌注技術(shù)的風(fēng)險管理操作內(nèi)容詳見泌尿外科高危風(fēng)險因素評估及管理中高危藥物管理的膀胱灌注化療藥物使用內(nèi)的操作二、 腎造痿管的沖洗技術(shù)的風(fēng)險管理（一） 操作技能重點1、 低容：一次沖洗容量＜12ml2、 低壓：沖洗過程中速度要慢，使用10ml或以上的注射器進行沖洗，當遇到難以沖洗時不要強行沖管3、 并發(fā)感染的病人禁止加壓沖管（二） ?？朴^察要點沖洗中和沖洗后注意觀察腎造痿管的通暢性以及引流液和尿管引起的尿液顏色、量和性質(zhì)，異常及時報告醫(yī)生三、 回腸代膀胱管的沖洗技術(shù)的高危風(fēng)險管理（一） 操作技能重點1、 低容：一次性沖洗容量50~100ml，一般使用5%碳酸氫鈉溶液或0.9%生理鹽水2、 低壓：沖洗過程中速度要慢，當遇到難以沖洗時不要強行沖管3、 嚴格無菌操作原則（二） ?？朴^察要點1、 在沖洗過程中，邊沖洗邊觀察病人有無腹部不適，觀察有無漏尿2、 觀察回腸代膀胱管引流液的性質(zhì)、量和顏色3、 觀察病人有無感染的癥狀4、 確?；啬c代膀胱管道固定的穩(wěn)妥，工字型固定，班班交接四、 導(dǎo)尿技術(shù)的高危風(fēng)險管理（一） ?？圃u估

對前列腺增生、尿道狹窄、尿道損傷、尿道結(jié)石等病人導(dǎo)尿時的困難插管及插管后所引起的尿道損傷、出血1、 評估病史：前列腺增生的程度，前列腺體積的大小，是否有導(dǎo)尿史；尿道狹窄、尿道損傷病人要了解病人是否有外傷史及導(dǎo)尿史，尿道有無出血；尿道結(jié)石病人了解結(jié)石的大小、位置，這對于導(dǎo)尿十分重要2、 評估病人排尿情況：尿線的粗細，是否有分叉及點滴狀，排尿次數(shù)，間隔時間，膀胱區(qū)膨隆程度（二） 專科操作前準備1、 病人準備：必須簽署導(dǎo)尿護理操作技術(shù)知情同意書，告知其操作可能發(fā)生的并發(fā)癥2、選擇尿管：有血塊者可選用Fr20—22三腔尿管；前列腺增生、尿道狹窄者使用尖頭尿管；直徑>Fr16號的尿管不適于長期使用3、 準備丁卡因膠漿潤滑：老年男性病人導(dǎo)尿時常因前列腺肥大，尿道狹窄，過于緊張等原因，易造成插管失敗，尿道損傷、出血，插入導(dǎo)尿管前從尿道口注入1%鹽酸丁卡因膠漿5~10ml，按傳統(tǒng)男性導(dǎo)尿術(shù)方法進行導(dǎo)尿，明顯降低尿道損傷率和嚴重疼痛發(fā)生率，提高一次插管成功率（三） 操作關(guān)鍵在置管前5分鐘用1%鹽酸丁卡因膠漿5