附件2萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引（廣東省藥學(xué)會20月日印發(fā)）衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（Mohn顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MtiilnrssaMR院ues]菌[]菌內(nèi)R的殺，是療MRS染的選藥之一但于萬霉素耳、毒與其度相，故肥素不血。個度揮古。征1收[2] ]腹腔給藥生物利用度為3860[2] ]]于5]1布蛋白結(jié)合率1至5正常腎功能、[]為19～9功常古表布見表[]表1萬古霉素表觀分布容積患者新生兒)兒童人

表現(xiàn)分布容(L/kg)090909031謝無明顯代謝。1泄1.清除率：1-1 116成人0.0??L；：0.71-1 1161.排率：] 8]靜脈徑：40～1約80～0萬霉給后24泄[] 8][4]途徑：低于0.76。[4]1.清半期：正常成人血漿清除半衰期為～76歲上老年可延至12見h。表2萬古霉素血漿清除半衰期患者正常成人6歲以上老年人新生兒嬰兒～歲)童(1歲)者

血漿清除半衰(h)～712.16.71642給藥劑量2服給藥途徑成人：推薦劑量為每天02，分～次服用。常規(guī)推薦12m，每日4次，療程為～1，為重癥患者或伴腸梗阻時，則建議使用較高的劑量。兒童每天40為～過2g2脈給藥途徑成人500mq1g功，能損則據(jù)功能行量。1-1兒：規(guī)劑為10mg/輕：40?d，分～1-11-11-1給藥嚴(yán)感0?d分次藥腦炎0?d1-11-1藥為2g新生兒：患兒年齡小于周，首劑15mgm/kgq；～1.2k～～528～，劑5g～～～15mggq(>2kg)3靜脈配置與相容性3脈配置先加1～2高于5mg供脈注。3注輸注濃度應(yīng)不高于5輸注度超過10于1表。表3萬古霉素推薦輸注時間劑量 最小輸注時*1g 1h1.5g 1.5h15g 2h25g 3h注：如患者不能耐受，可適當(dāng)延長輸注時間3媒相容性萬古霉素可以與以下溶媒配伍穩(wěn)定：0.化鈉注射液、5葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、乳酸林格氏液、5葡萄糖氯化鈉注射液。萬古霉素與以下溶媒配伍時易產(chǎn)生變化，應(yīng)謹(jǐn)慎使用：腹膜透析液Dial（lacfxtPhysicrntebufferedwitha1%(lactatebuffere[9]Extraneal(lactatebudcontainingicode[9]4萬古霉素血藥濃度監(jiān)測人群2世紀(jì)6年代萬古霉素純度較低，上市初期臨床需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（Therani但隨著萬古霉素的純度提高，現(xiàn)在萬古霉素劑量與血藥濃度的線性關(guān)系基本明確，腎功能正常的患者不需要常規(guī)進(jìn)行TD，但對于某些特殊人群有必要時應(yīng)進(jìn)行TD美國感染病學(xué)（IessoAme和美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（AmertmP作適應(yīng)患者：①用大量萬霉素且使其者素議要測議。5萬古霉素劑量調(diào)整原則5學(xué)監(jiān)護(hù)步驟5.給藥體重給藥體重的計算主要存在兩種方法臨床可依據(jù)實際情況選擇合適的方法確定給藥體重。方法一：AS薦，無論患者是否肥胖患者，給藥體重均為實際體重。[0]方法二Jueg研究結(jié)表，患不肥者給體[0]實體；患為胖者給體應(yīng)調(diào)體。理體重男性=50kg厘數(shù)/2)女性=5厘數(shù)/20)此處理想體重計算公式與我們常規(guī)使用的理想體重計算公式：身高（c）-15有所不同。調(diào)整體=0體重理想體重想體重5.肌酐清除率（14-重血清肌酐清除率= K酐以0清酐單為mmo取0.18當(dāng)血清肌酐位為mg取7于09血為0.9式行算。5.監(jiān)尿素氮血清肌酐出入量5.適起始藥方案5.血藥度監(jiān)方案5.血濃度監(jiān)結(jié)果進(jìn)行量調(diào)整5古霉素血藥濃度監(jiān)測5.度的監(jiān)測11]常規(guī)不監(jiān)測峰濃[因為萬古霉素作為時間依賴型抗菌藥物監(jiān)測峰濃度對療效11]非。測濃的測為保古素到態(tài)藥度其濃應(yīng)第劑2給藥的30測[2對于重癥患者，如需要在達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度前進(jìn)行評估，則可在開始治療后的～72行檢測及評估，見表。表4重癥患者萬古霉素血藥濃度推薦評估時間萬古霉素給藥間隔 血藥濃度評估推薦監(jiān)測時間q48h 給藥第劑前30minq24h 給藥第劑前30minq1或8h 給第前30mn52濃度的監(jiān)測調(diào)整劑量后需要再次檢測谷濃度，直至患者在新的劑量方案中達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度（至少在第劑行定旦者目谷時除少定。度前30檢測。5.2采的濃度采時不適的濃新檢或用Baean（Baye校正可應(yīng)用CPK序或Kin。5.素標(biāo)采集意事項5.2間第前30濃度靜脈滴注束后01h5.22每人血～3脈滴給藥，能從置針血，從對側(cè)脈采）5.集血置于干試管或凝試管。5古霉素血藥濃度監(jiān)測原則5.患者11成人患應(yīng)用萬霉素療時建起始劑為5?次11]1～1μgm，若患者為重癥感染等，可將谷濃度適當(dāng)提升至～2μg]谷濃度大于2g/則給表。表5成人患者萬古霉素推薦給藥間隔[415血清肌酐清除(mL/min)][41560 q12h4～0 q4h3～0 q6h2～0 q8h20 根據(jù)血藥濃度而定5.血透的患者會]除[為2g/劑為]應(yīng)用高通量血液透析后應(yīng)予以劑量補充，具體如下：<75析后予以500。75析后予以750。萬要1測。臟替療法者萬古霉素能夠被連續(xù)腎臟替代療法（ContieplacpyCR薦20患應(yīng)用霉劑小患?xì)埬芤憾任龅菴T患古應(yīng)詳圖。圖1CR者萬霉應(yīng)指引5.透患者以及間膜含物液維持6證底吸收腹透者古素指見表。表6腹膜透析患者萬古霉素應(yīng)用指引給藥途徑 劑量 給藥頻次萬古霉素濃度腹膜透析2mg/大q～7d第患劑量為250mg) 量<1，。在1～2劑。持續(xù)測定血清濃度直至制定出合適的劑量方案，之后谷濃度測定可改為1周1次。IV/M初始劑量:104～72在給藥后的48始定度，果患mg h 者腎能較（每尿量<1，維持劑量: 。501000mg 在1～2劑。持續(xù)測定血清濃度直至制定出合適的劑量方案，之后谷濃度測定可改為1周1次。5.患1]1-11-1兒用霉療常薦劑為0?d，常規(guī)薦濃度為2～4g/為1～1g/若患者為重癥感染等，可應(yīng)用較高的起始劑量60?d，為3～g/目谷濃推為1～1g/濃于8g/谷于2g/患兒容發(fā)不良在12g/毒能≥1g/生腎損害是谷濃度<1g/且I兒1-11-1表7兒童患者萬古霉素推薦給藥間隔血清肌酐清除(mL/min) 給藥間隔>60 q～8h4～0 q2h3～0 q4h2～0 q6h20 根據(jù)血藥濃度而定血透患者 參照血透部分5.兒患者111-1新生兒患兒應(yīng)用萬古霉素治療時常規(guī)推薦起始劑量為0次薦為2～4g/為～1高5?d為3～4g/標(biāo)濃推為～1g/濃于8g/谷于1g/患兒容易生不良（11g/生111-1表8新生兒萬古霉素給藥間隔PM(29

（）～14

（）18>14 123～6 ～14 12>14 83～4 ～7 127 845 all 6注PMA(Postmens后ge)=5.注射患者患者若為腦室炎腦膜炎可予以鞘內(nèi)注射萬古霉素其初始推薦劑量如下新生兒：5m童～0：20/d鞘注古需第劑的4測初腦脊（eeroSialFCS）濃，后每2監(jiān)測CS度，量整需據(jù)CS萬霉素度行調(diào)整，24h（1～2g/可作為參考值，但針對具體的病種，臨床可根據(jù)治療的應(yīng)答情況以及相關(guān)經(jīng)驗進(jìn)行目標(biāo)谷濃度的調(diào)整。5古霉素劑量調(diào)整原則標(biāo)準(zhǔn)給藥間隔:q、2、3、4如患者給藥次為q1，加給間則為q2，，少給則為q。h5.度設(shè)定在1～1g/量調(diào)原則詳見表。表9谷濃度設(shè)定在1～1g/量則谷度<1g/L1～gmL1g/mL>2g/L

劑整減少個給間隔無須調(diào)整降低25劑加藥隔適當(dāng)增給藥間或者暫下在獲為q1那上次后的4取，。5.度設(shè)定在1～2g/量調(diào)原則詳見表1。表10谷濃度設(shè)定在2g/量調(diào)整原則谷濃度<1g/L1～gmL>2g/L

劑量調(diào)整減少個給間隔無須調(diào)整建議應(yīng)臨床癥予以判療效，考慮延長個藥間隔5.者劑表1。表11血透患者劑量調(diào)整原則濃度<1g/L1～gmL>1g/L

劑量調(diào)整血透結(jié)后增加250mg無須調(diào)整血透結(jié)后減少250mg5.透析患者持續(xù)非臥床性腹膜透析ContinuousAmbulatAritonea持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（Contiri患者在腹透第天時行濃度監(jiān)，其劑調(diào)整原則表1。表12膜腹透析患者劑量調(diào)整原則濃度<1g/L1～gmL>2g/L

劑量調(diào)整將透析次減至q3d無須調(diào)整將透析次增至q7d參考文獻(xiàn)：[1]肖永,沈萍,魏澤等.Mohnarin2011年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(22):4946-4952.[2]VancomycinHClinjection[S].APPPharmaceuticals,LLC(permanufacturer),Schaumburg,,.[]Ltr,elnL,Lazarpeneraionofvanoyineedropsafterapplicationtothemedialcanthuswithclosedlids[J].BrJOpthalmol,2000,84:300-302.[4]NONvcminHCl)oralcapsules[S].aInopred(prFDA,,,.[5]EvansWE,ShagJJ,JuskoWJ,d:sofcgg..d,.[6]LeonardMB,Koren,StevensonDK,Vancomycinpharmacokineticsinvrylowbthehtea[.drntis,9:-6.]h.:dl.sn,p.[8]GeraciJE,HeilmanFR,NicholsDR,Somelaboratoryandclinicalexperienceswithanewantibiotic,vancomycin[J].ProcStaffMeetMayoClin,1956,31:564-582.[9]TheUnitedsP. Rocvile,Marlad:TheUnidsl.[10]LeongJVB,BoroMS,WinterME.DeterminingvancomycinclearanceinanoverweightandbseppltinJ.AmJHalhSstPam,01,87)5963.[sNJ.Whymnorpekvcynconcentrations[J].Lane,1994,44:1748-1750.[12]AckermanB.Clinicalvalueofmonitoringserumvancomcinconcenratins[J.CnItD,98.[13]RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:aconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists[J].AmJHealthSystPharm,2009,6:82-98.[14MuphyJE,GillespieDE,BateanC.Predctbiityofvancomycintroughconcentrationsusingsevenapproachesforestimtingphamackinticparameters[J].AmJHealthSystPharm,2006,3:2365-2370.[15]MatzkeGR,My,HalstnsonCE,Phmkesofv