糖尿病和冠心病

若干問題

目錄流行病學(xué)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷糖尿病心血管并發(fā)癥強(qiáng)化降糖治療：來自三大試驗(yàn)的啟示從臨床角度看糖尿病從心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)到心血管保護(hù)流行病學(xué)：糖尿病的全球負(fù)擔(dān)據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全球目前有超過1.5億糖尿病患者，到2025年，全世界的糖尿病患者將達(dá)3億。注釋：這一數(shù)據(jù)可能大大低估了其實(shí)際發(fā)病率，因受累患者高達(dá)一半未被診斷。在近年來修改了2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)后更是如此。診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇對(duì)所報(bào)告的發(fā)病率有明顯影響。中國人的糖尿病患病率2007年6月至2008年5月，楊文英教授等進(jìn)行一項(xiàng)全國性研究。納入≥20歲的46239名成年人。結(jié)果表明：糖尿病在中國已成為重要的公共健康問題，并且需要制定針對(duì)糖尿病預(yù)防和治療的策略。March25th，2010《TheNewEnglandJournalofMedicine》PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChinaBackgroundBecauseoftherapidchangeinlifestyleinChina,thereisconcernthatdiabetesmaybecomeepidemic.WeconductedanationalstudyfromJune2007throughMay2008toestimatetheprevalenceofdiabetesamongChineseadults.MethodsAnationallyrepresentativesampleof46,239adults,20yearsofageorolder,from14provincesandmunicipalitiesparticipatedinthestudy.Afteranovernightfast,participantsunderwentanoralglucose-tolerancetest,andfastingand2-hourglucoselevelsweremeasuredtoidentifyundiagnoseddiabetesandprediabetes(i.e.,impairedfastingglucoseorimpairedglucosetolerance).Previouslydiagnoseddiabeteswasdeterminedonthebasisofself-report.ResultsTheage-standardizedprevalencesoftotaldiabetes(whichincludedbothpreviouslydiagnoseddiabetesandpreviouslyundiagnoseddiabetes)andprediabeteswere9.7%(10.6%amongmenand8.8%amongwomen)and15.5%(16.1%amongmenand14.9%amongwomen),respectively,accountingfor92.4millionadultswithdiabetes(50.2millionmenand42.2millionwomen)and148.2millionadultswithprediabetes(76.1millionmenand72.1millionwomen).Theprevalenceofdiabetesincreasedwithincreasingage(3.2%,11.5%,and20.4%amongpersonswhowere20to39,40to59,and60yearsofage,respectively)andwithincreasingweight(4.5%,7.6%,12.8%,and18.5%amongpersonswithabody-massindex[theweightinkilogramsdividedbythesquareoftheheightinmeters]of<18.5,18.5to24.9,25.0to29.9,and30.0,respectively).Theprevalenceofdiabeteswashigheramongurbanresidentsthanamongruralresidents(11.4%vs.8.2%).Theprevalenceofisolatedimpairedglucosetolerancewashigherthanthatofisolatedimpairedfastingglucose(11.0%vs.3.2%amongmenand10.9%vs.2.2%amongwomen).ConclusionsTheseresultsindicatethatdiabeteshasbecomeamajorpublichealthprobleminChinaandthatstrategiesaimedatthepreventionandtreatmentofdiabetesareneeded中國人的糖尿病患病率中國人的糖尿病患病率流行病學(xué)：導(dǎo)致糖尿病增多的因素診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改：過去10年來，糖耐量異常和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了很大改變。高齡人群：全球60歲以上老年人口的60%生活在發(fā)展中國家。肥胖：在世界范圍內(nèi)，肥胖都與胰島素抵抗、糖耐量異常及糖尿病的發(fā)生直接相關(guān)。流行病學(xué)：導(dǎo)致糖尿病增多的因素活動(dòng)減少：全世界的人群活動(dòng)持續(xù)減少導(dǎo)致了糖尿病的危險(xiǎn)因素增加。飲食：低纖維和高糖、高脂肪飲食與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。遺傳：家族性糖尿病的發(fā)生提示糖耐量異常有遺傳傾向。糖尿病心血管疾病之流行病學(xué)大血管疾病（心肌梗死、腦卒中、周圍血管病）占2型糖尿病致殘率與死亡率的大多數(shù)。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明大血管并發(fā)癥的10年危險(xiǎn)性是小血管并發(fā)癥的4倍以上。糖尿病心血管疾病之流行病學(xué)缺血性心臟?。涸贜HIS中，糖尿病患者缺血性心臟病的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)。18-40歲的患者發(fā)病率為3%，45-64歲的患者為14%，65歲以上患者高達(dá)20%。充血性心力衰竭（CHF）：糖尿病是除冠心病之外CHF死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。腦血管疾?。耗X卒中危險(xiǎn)性增加。周圍血管疾?。撼１憩F(xiàn)為下肢潰瘍和/或壞疽。糖尿病所致的周圍血管病可使死亡率增加70-80%。高血壓：糖尿病患者中高達(dá)70%伴高血壓病。脂質(zhì)代謝紊亂：可能與胰島素活性不足有關(guān)，脂肪酸從脂肪組織釋放增加，游離脂肪酸進(jìn)入肝臟，使得肝臟合成VLDL增加。種族差異目錄流行病學(xué)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷糖尿病心血管并發(fā)癥強(qiáng)化降糖治療：來自三大試驗(yàn)的啟示從臨床角度看糖尿病從心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)到心血管保護(hù)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985WHO）有典型糖尿病癥狀，任意時(shí)間血糖高于11.1mmol/l（200mg/dl）。查空腹血糖時(shí)，兩次或兩次以上高于7.8mmol/l（140mg/dl）。空腹血糖不超過7.8mmol/l，懷疑為糖尿病者，可做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，服糖后2小時(shí)血糖超過11.1mmol/l。若無糖尿病癥狀，尚需另有一次血糖超過11.1mmol/l。上述血糖值為靜脈血漿葡萄糖濃度。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997ADA）有糖尿病癥狀，并且任意血糖≧11.1mmol/l。

或空腹血糖≧7.0mmol/l。

或OGTT2小時(shí)血糖≧11.1mmol/l。OGTT仍按世界衛(wèi)生組織的要求進(jìn)行。符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一的患者，在另一天重復(fù)上述檢查，若仍符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者即診斷為糖尿病?？崭寡歉哂诨虻扔?.1mmol/l,但又低于7.0

m

mol/l診斷為空腹葡萄糖受損。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009ADA）FPG≥126mg／dl(7.0mmol／L)?？崭故侵钢辽?小時(shí)無熱量攝入。或出現(xiàn)高血糖癥狀，且隨機(jī)血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)。隨機(jī)是指一天當(dāng)中的任何時(shí)間，高血糖的典型癥狀是指多尿、多飲及不明原因的體重減輕?；騉GTT2小時(shí)血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)。該檢測(cè)應(yīng)當(dāng)按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，需飲用75g無水葡萄精的水溶液。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009ADA）亮點(diǎn)糖化血紅蛋白（HbA1c）：這是第一次在正式文件上出現(xiàn)HbA1c作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即HbA1c≥6.5%可診為糖尿病。適合中國人群的糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)賈偉平教授和包玉倩教授等進(jìn)行的橫斷面流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在社區(qū)人群中，HbA1c≥6.3%對(duì)診斷糖尿病效率等同于空腹血糖≥7.0mmol/l.在糖尿病高危人群（包括年齡≥45歲，體質(zhì)指數(shù)≥24Kg/㎡），HbA1c≥6.3%的診斷效率顯著優(yōu)于空腹血糖≥7.0mmol/l.目錄流行病學(xué)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷糖尿病心血管并發(fā)癥強(qiáng)化降糖治療：來自三大試驗(yàn)的啟示從臨床角度看糖尿病從心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)到心血管保護(hù)糖尿病心血管并發(fā)癥糖尿病與心血管疾病密切相關(guān)，而心血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因。80%以上的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥。前瞻性的流行病學(xué)研究顯示，心血管臨床事件的發(fā)生率與血糖水平的增高程度呈正相關(guān)。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白水平的任何程度的降低都有助于減少糖尿病并發(fā)癥，降至正常水平（<6%）的患者并發(fā)癥最少。糖尿病心血管并發(fā)癥大血管病變：與非糖尿病人群相比較，糖尿病患者中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高。作為代謝綜合征的重要組分，已知?jiǎng)用}粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂代謝異常在糖尿?。ㄖ饕?型糖尿病）人群中的發(fā)生率明顯增高。微血管病變：糖尿病的特異性并發(fā)癥。其典型改變是微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚。糖尿病患者內(nèi)皮功能障礙機(jī)制內(nèi)皮為血糖升高最敏感的感受器。健康人高血糖后可迅速（6小時(shí)）發(fā)生內(nèi)皮功能異常，這種功能改變的快速性使內(nèi)皮成為高血糖及糖尿病患者病理生理的早期晴雨表。糖尿病患者內(nèi)皮功能障礙機(jī)制代謝紊亂改變內(nèi)皮細(xì)胞活性，影響血管阻止動(dòng)脈粥樣硬化的能力，在糖尿病患者，內(nèi)皮的每種功能均受損（包括血管張力、調(diào)節(jié)血管張力、調(diào)節(jié)血管炎癥、抑制血栓形成等），產(chǎn)生致動(dòng)脈粥樣硬化的環(huán)境。糖尿病損害內(nèi)皮細(xì)胞功能，使其由拮抗變?yōu)閰⑴c動(dòng)脈粥樣硬化的過程。目錄流行病學(xué)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷糖尿病心血管并發(fā)癥強(qiáng)化降糖治療：來自三大試驗(yàn)的啟示從臨床角度看糖尿病從心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)到心血管保護(hù)UKPDS該領(lǐng)域中第一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究，納入3867例新診斷的2型糖尿病患者。結(jié)論：在2型糖尿病患者明確診斷后的最初10年中，使糖化血紅蛋白水平維持在7%的強(qiáng)化降糖治療能顯著減少微血管病事件，但不能減少大血管病事件。ACCORD（ActiontoControlCardiOvascularRiskinDiabetes）1997年以來，NIH曾3次組織研討會(huì)，結(jié)論都是需要大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)來確定強(qiáng)化降糖以及降壓和調(diào)脂治療對(duì)2型糖尿病患者主要心血管事件的影響。三項(xiàng)研究相繼啟動(dòng)，ACCORD為第一項(xiàng)。即行為控制糖尿病患者心血管危險(xiǎn)試驗(yàn)。ACCORD解析強(qiáng)化治療組在治療1-2年后開始出現(xiàn)死亡率增加的傾向，并逐漸達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著意義；在治療3年后開始出現(xiàn)一級(jí)終點(diǎn)事件減少的傾向，其中非致死心肌梗死的發(fā)生率顯著下降。矛盾現(xiàn)象提示：強(qiáng)化降糖治療策略或許會(huì)在堅(jiān)持若干年后最終帶來臨床獲益，但在此之前可能將以增加死亡率作為代價(jià)。ADVANCE（TheActioninDiabetesandVasculardisease:preterAxanddiamicroN-MRControlledEvaluation）

糖尿病和血管疾病百普樂（培哚普利和吲達(dá)帕胺組成的復(fù)合制劑）和格列奇特緩釋片對(duì)照評(píng)價(jià)研究旨在解答：1.不管基線血壓如何，高危糖尿病患者常規(guī)接受降壓治療是否有益？2.ACEI能否提供降壓以外的臨床獲益？3.通過強(qiáng)化降糖治療更多地降低HbA1C水平能否減少主要心血管事件并且更好地預(yù)防微血管病變？ADVANCE隨訪期間，共有2125例患者發(fā)生主要大血管病或微血管病事件，強(qiáng)化降糖治療顯著降低了主要微血管事件（危險(xiǎn)比0.90,95%CI0.82-0.98，P=0.01）；但未能降低主要大血管病事件（危險(xiǎn)比0.94,95%CI0.84-1.06，P=0.32）。結(jié)論：在高危2型糖尿病患者中，強(qiáng)化降糖治療有助于預(yù)防微血管并發(fā)癥特別是糖尿病性腎病，但不能顯著減少大血管事件，不能降低死亡率。VADT（退伍軍人糖尿病試驗(yàn)）對(duì)于血糖難以控制的2型糖尿病患者，平均5.6年有效強(qiáng)化降糖治療（平均HbA1C水平從8.4%降至6.9%）缺乏效益，不能顯著減少主要心血管病事件或微血管并發(fā)癥，也不能降低死亡率。延伸思考ACCORD、ADVANCE和VADT三項(xiàng)研究雖然涉及不同的2型糖尿病患者人群并采用了不同的降糖治療方案，但結(jié)果相當(dāng)一致：強(qiáng)化降糖治療不能顯著減少主要心血管病事件。ACCORD還因?yàn)閺?qiáng)化降糖治療導(dǎo)致死亡率顯著增加而提前終止。延伸思考情理之中還是出乎意料？如何解釋陰性結(jié)果？1.短時(shí)間內(nèi)降糖速度太快或降糖幅度太大帶來不利后果。（HbA1C下降幅度與死亡率之高低有明確的線性關(guān)系）2.隨訪事件不夠長。3.治療開始時(shí)間太晚，UKPDS研究的長期隨訪良好結(jié)果可能是因?yàn)榧{入了新診斷的2型糖尿病患者，絕大多數(shù)沒有心血管疾病史。而后三項(xiàng)試驗(yàn)納入患者均有糖尿病病史8年，1/3伴有確診的心血管疾病。如何解釋陰性結(jié)果？4.低血糖問題5.涉及降糖所用藥物的差異。6.三項(xiàng)研究的樣本量都不夠大，缺乏足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)把握度，加之一級(jí)終點(diǎn)事件的實(shí)際發(fā)生率低于預(yù)期值，更容易得出陰性結(jié)果。權(quán)威組織的表態(tài)2008年，美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）、美國心臟學(xué)院基金會(huì)（ACCF）和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）三大組織聯(lián)合聲明，重新評(píng)估2型糖尿病的降糖治療策略。權(quán)威組織的表態(tài)1.不能因?yàn)殛幮越Y(jié)果而放棄HbA1C<7%的降糖目標(biāo)，否則將增加患者發(fā)生嚴(yán)重和致殘的微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。2.糖尿病的防治需要干預(yù)所有危險(xiǎn)因素，而不僅僅是高血糖。降低糖尿病患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)，需通過強(qiáng)化降壓、調(diào)脂、阿司匹林和生活方式改良來有效地控制非血糖危險(xiǎn)因素。重視血管疾病的代謝異常背景（脂代謝和糖代謝異常）

代謝性血管病

（metabolicvasculardisease）思辨糖尿病是冠心病等危癥。這一觀念意味著，沒有冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟。┑奶悄虿』颊呔哂信c那些已有冠心病的患者發(fā)生主要心血管事件相同的風(fēng)險(xiǎn)。辯題：糖尿病是否是心血管病的等危癥？辯題背景：1998年7月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)芬蘭研究（East-West研究），提出“糖尿病是心血管疾病（CVD）等危癥”的概念。1999年，美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）明確提出“糖尿病是CVD”的觀點(diǎn)。

2001年，美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南（NCEP-ATP）Ⅲ將糖尿病列為冠心病等危癥。辯題：糖尿病是否是心血管病的等危癥？在此觀點(diǎn)獲得越來越多認(rèn)同的同時(shí)，與之相悖的研究結(jié)果也層出不窮，不禁令人對(duì)糖尿病與CVD是否危險(xiǎn)相等產(chǎn)生了質(zhì)疑。2010.6.26，一場(chǎng)有關(guān)“糖尿病是否是冠心病等危癥”的辯論在2010ADA年會(huì)上演。正方觀點(diǎn)Standl教授追溯了該概念的產(chǎn)生背景，并指出NCEP-ATPⅢ將糖尿病是冠心病等危癥描述為，糖尿病人群與心肌梗死（心梗）人群具有相同的心梗和冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)?？刂铺悄虿』颊逤VD風(fēng)險(xiǎn)性行動(dòng)（ACCORD）、美國退伍軍人糖尿?。╒ADT）和強(qiáng)化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉(zhuǎn)歸（ADVANCE）等多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果均提示，糖尿病患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。臨床上部分無癥狀心梗患者難以被及時(shí)診斷及干預(yù)，將糖尿病作為冠心病等危癥處理，可避免冠心病篩查帶來的昂貴費(fèi)用，并使患者獲益。正方觀點(diǎn)2009年發(fā)表的一項(xiàng)不支持糖尿病作為CVD等危癥的薈萃分析忽略了一些重要的、相互矛盾的數(shù)據(jù)，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響?？偨Y(jié)強(qiáng)調(diào)

糖尿病是CVD等危癥，降壓、調(diào)脂和抗血小板等合理的多因素治療能給糖尿病患者帶來最大臨床獲益。反方觀點(diǎn)Idris教授認(rèn)同糖尿病患者是CVD高危人群，但糖尿病患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)具有異質(zhì)性，與年齡、性別、病程等多因素相關(guān)。CVD預(yù)防策略應(yīng)注重個(gè)體化，糖尿病患者仍需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，一概而論的治療策略的有效性仍有待證實(shí)。多種因素可影響研究結(jié)論，如East-West研究存在諸多缺陷：①只入選芬蘭人群，年齡局限于45~64歲；②接受飲食控制的糖尿病患者未納入研究；③并非基于人群隊(duì)列分析，組間人數(shù)不對(duì)等；④對(duì)其他因素評(píng)估不完善。因此，該結(jié)論并不適用于總體糖尿病人群。總結(jié)糖尿病是CVD的危險(xiǎn)因素，糖尿病人群只應(yīng)作為高危人群來管理，這也有助于減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。所有糖尿病是否完全等同于冠心?。繜o論是糖尿病還是冠心病，都有一個(gè)病理生理發(fā)展的過程，不能一概而論，如同將高血壓進(jìn)行分級(jí)和危險(xiǎn)因素的評(píng)估，然后針對(duì)各個(gè)層次和危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)性化規(guī)范化的治療，在冠心病中血脂也有這樣的危險(xiǎn)分層，對(duì)于心功能也有多種分級(jí)方法，而唯獨(dú)糖尿病患者沒有哪怕是一個(gè)根據(jù)血糖或其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)分層評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。目錄流行病學(xué)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷糖尿病心血管并發(fā)癥強(qiáng)化降糖治療：來自三大試驗(yàn)的啟示從臨床角度看糖尿病從心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)到心血管保護(hù)病例分享患者系68歲男性，以“嘔吐2小時(shí)”為主訴來診?；颊?小時(shí)前無誘因下出現(xiàn)嘔吐，無腹痛、腹瀉，無暈厥及肢體活動(dòng)障礙，伴全身乏力，氣短，無胸痛及放射痛，無呼吸困難及心悸?？诜_(dá)喜等藥物，效果欠佳，遂來診。病例分享既往有高血壓病史5年，最高可達(dá)180/100mmHg，平素口服硝苯地平控釋片等藥物，血壓在140/80mmHg左右。有糖尿病病史3年，間斷口服降糖藥物，血糖控制欠佳。無冠心病史，無腦梗塞，腦出血等病史。無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。有吸煙史40年，20支/日，未戒煙。查體：BP150/80mmHg，R20次/min，神志清，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。口唇無紫紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清晰，未及干濕啰音。HR80bpm，心律齊，未及病理性雜音。腹部柔軟，莫菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，雙下肢無浮腫。雙側(cè)巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。病例分享結(jié)合患者有糖尿病病史，嘔吐需警惕糖尿病酮癥酸中毒；“糖尿病是冠心病等危癥”，警惕無痛性心肌梗死；1.心電圖；2.完善血糖、心肌酶譜、肝腎功能、淀粉酶等血生化；病例解析ECG提示竇性心律，HR80bpm，I、aVL、V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高約0.2-0.4mV。血糖23.6mmol/l.尿常規(guī)：Glu（4+）、尿酮體（3+）；心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白1.23ng/ml.血?dú)夥治觯篜H7.25，氧分壓90mmHg，BE-10mmol/l.病例解析診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能I級(jí)（killip分級(jí)）2.2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒3.高血壓病3級(jí)，極高危組立即給予擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板聚集、胰島素靜滴等治療，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。2h后患者血糖水平降至10.2mmol/l,給予改用葡萄糖注射液加胰島素靜滴維持，在生命體征穩(wěn)定情況下行急診PCI，于左前降支植入支架1枚，轉(zhuǎn)入CCU進(jìn)一步治療。討論糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病患者合并冠心病的發(fā)病率明顯高于非糖尿病患者，心血管疾病在糖尿病患者死亡原因中占70%以上。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）合并急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科急癥，起病時(shí)患者胸痛癥狀往往不典型，尤其是老年患者，由于糖尿病致植物神經(jīng)功能紊亂，加之老年患者痛閾增高、心肌細(xì)胞退行性變，這些因素都可以導(dǎo)致胸痛癥狀不明顯。該患者入院時(shí)因代謝性酸中毒而出現(xiàn)嘔吐，DKA時(shí)降低心肌收縮力，導(dǎo)致心功能減退而致心悸胸悶癥狀。且DKA時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，心肌細(xì)胞能量代謝增加，引起心肌耗氧量增加，同時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺等水平增加，可引起冠脈痙攣，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌缺血缺氧，這是病程中誘發(fā)心肌梗死的因素之一。而在處理過程中，如果不注意心電圖的變化，常常會(huì)因?yàn)樘幚鞤KA而導(dǎo)致AMI的誤診誤治。討論

在治療中，DKA和AMI存在一定的矛盾，需要注意：①.因患者心肌收縮力減退，宜控制補(bǔ)液量及速度，否則容易誘發(fā)心力衰竭，根據(jù)患者腎功能、電解質(zhì)及尿量進(jìn)行調(diào)整，注意心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征變化；②.應(yīng)用小劑量胰島素靜滴，動(dòng)態(tài)觀察血糖變化，血糖不宜降低過快，以免影響心肌代謝，加重心肌缺血缺氧；③.積極糾正酸中毒，但是注意謹(jǐn)慎補(bǔ)堿；④.供氧，改善心肌供氧；討論⑤.積極抗感染；⑥.糾正水電解質(zhì)紊亂，防治心肌梗死導(dǎo)致的心律失常；⑦.根據(jù)患者心率及血壓等生命體征，適時(shí)加用β受體阻滯劑以及ACEI、ARB類藥物，改善心肌重塑；⑧.積極防治腎功能衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥；⑨.在穩(wěn)定生命體征基礎(chǔ)上，如條件允許，可根據(jù)發(fā)病時(shí)間早期行PCI術(shù)進(jìn)行心肌再灌注治療；⑩.進(jìn)行健康宣教，要求患者戒煙，減少冠心病危險(xiǎn)因素。討論本例患者起病癥狀隱匿，胸痛癥狀不典型，但經(jīng)過心電圖，心肌損傷標(biāo)記物等基本檢查后，及時(shí)確診并進(jìn)行積極干預(yù)包括戒煙宣教等，患者得到PCI治療，達(dá)到最大程度臨床獲益。臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)病史的全面分析，不斷強(qiáng)化糖尿病是冠心病等危癥的這一認(rèn)識(shí)，不能忽略心電圖等常規(guī)檢查，從而減少誤、漏診，全面改善患者預(yù)后。延伸討論1--重視心電圖急性心肌梗死是心內(nèi)科的常見病，更是危重癥。時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌。因此，早期確診對(duì)于心?；颊邅碚f至關(guān)重要。該患者系老年男性，有高血壓，糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素，因此，可以將心電圖作為此類患者就診的常規(guī)檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)心電圖異常時(shí)，還可以進(jìn)行心肌損傷標(biāo)記物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以免誤診。在臨床實(shí)踐中，心中時(shí)刻要有這根弦，小心駛得萬年船。延伸討論---前進(jìn)中的困惑用于早期診斷急性心肌梗死的指標(biāo)主要有肌酸激酶異構(gòu)酶(CK-MB、肌鈣蛋白I（TroponinI）、肌鈣蛋白T（TroponinT）和肌紅蛋白（Myoglobin）等，但它們對(duì)于早期診斷AMI卻不甚理想，主要原因是：CK-MB、肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T缺乏敏感性，它們?cè)谛赝春?-8小時(shí)才濃度上升；而肌紅蛋白則缺乏特異性，它雖然在胸痛后2-3小時(shí)濃度上升，但不能區(qū)分骨骼肌和心肌損傷。延伸討論2---心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）則克服了以上兩缺點(diǎn)，對(duì)于早期診斷AMI具有特異性和敏感性，它是15KD的小分子，動(dòng)力學(xué)特征類似于肌紅蛋白，即在胸痛后2-3小時(shí)后濃度開始上升，在12-24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)到正常水平，在4-8小時(shí)內(nèi)達(dá)到最高值；而且h-FABP的免疫性不同于其它類型的FABP（如小腸型FABP和肝臟型FABP），具有特異性，不會(huì)發(fā)生交叉反應(yīng)。高特異性：h-FABP大量存在于心肌細(xì)胞中，雖然用肌紅蛋白為指標(biāo)對(duì)心肌梗死檢測(cè)也可在發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，但肌紅蛋白在骨骼肌中的含量高于在心肌中的含量?；趆-FABP以上特點(diǎn)使得其成為理想的AMI早期診斷生化指標(biāo)。目錄流行病學(xué)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷糖尿病心血管并發(fā)癥強(qiáng)化降糖治療：來自三大試驗(yàn)的啟示從臨床角度看糖尿病從心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)到心血管保護(hù)預(yù)防糖尿病心血管疾病Title：Approachestopreventionofcardiovascularcomplicationsandeventsindiabetesmellitus.Author：CoccheriS.Resource:Drugs.2007;67(7):997-1026.Abstract：Diabetesmellitusaffectsabout8%oftheadultpopulation.Theestimatednumberofpatientswithdiabetes,presentlyabout170millionpeople,isexpectedtoincreaseby50-70%withinthenext25years.Diabetesisanimportantcomponentofthecomplexof'common'cardiovascularriskfactors,andisresponsibleforaccelerationandworseningofatherothrombosis.Majorcardiovasculareventscauseabout80%ofthetotalmortalityindiabeticpatients.Diabetesalsoinducespeculiarmicroangiopathicchangesleadingtodiabeticnephropathyconducivetoend-stagerenalfailure,andtodiabeticretinopathythatmayprogresstovisionlossandblindness.Intermsofmajorcardiovascularevents,coronaryheartdiseaseandischaemicstrokearethemaincausesofmorbidityandmortalityindiabeticpatients.Peripheralarterialdiseasefrequentlyoccurs,andismorelikelytobeconducivetocriticallimbischaemiaandamputationthanintheabsenceofdiabetes.Althoughthereareanumberofdifferencesinthepathogenesisandclinicalfeaturesofdiabeticmacroangiopathyandmicroangiopathy,thesetwoentitiesoftencoexistandinducemutuallyworseningeffects.Endothelialinjury,dysfunctionanddamagearecommonstartingpointsforbothconditions.Causesofendothelialinjurycanbedistinguishedintothose'common'tonondiabeticatherothrombosis,suchashypertension,dyslipidaemia,smoking,hypercoagulabilityandplateletactivation;andthosemorespecificandinsomecases'unique'todiabetesanddirectlyrelatedtothemetabolicderangementofthedisease,suchas(i)desulfationofglycosaminoglycans(GAGs)ofthevascularmatrix;(ii)formationofadvancedglycationend-products(AGE)andtheirendothelialreceptors(RAGE);(iii)oxidativeandreductivestress;(iv)declineinnitricoxideproduction;(v)activationoftherenin-angiotensinaldosteronesystem(RAAS);and(vi)endothelialinflammationcausedbyglucose,insulin,insulinprecursorsandAGE/RAGE.Preventionofmajorcardiovasculareventswiththeantithromboticagentaspirin(acetylsalicylicacid)iswidelyrecommended,butreportedlyunderutilisedinpatientswithdiabetes.However,somedatasuggestthataspirinmaybelesseffectivethanexpectedinpreventingcardiovasculareventsandespeciallymortalityinpatientswithdiabetes,aswellasinslowingprogressionofretinopathy.Incontrast,arecentstudyfoundpicotamide,adirectthromboxaneinhibitor,tobesuperiortoaspirinindiabeticpatients.Clopidogrelwaseitherequivalentorlessactiveindiabeticversusnondiabeticpatients,dependingupondifferentclinicalsettings.RecentstudieshaveshownthatsomeGAGcompoundsareabletoreducemicro-andmacroalbuminuriaindiabeticnephropathy,andhardexudatesindiabeticretinopathy,butitisasyetunknownwhethertheseagentsalsoinfluencethenaturalhistoryofmicrovascularcomplicationsofdiabetes.Lifestylechangesandphysicalexercisearealsoessentialinpreventingcardiovasculareventsindiabeticpatients.Availabledataonthecontrolofthemetabolicstateandthemainriskfactorsshowthatcarefuladjustmentofbloodsugarandglycatedhaemoglobinismoreeffectiveincounteractingmicrovasculardamagethaninpreventingmajorcardiovascularevents.Thelatterobjectiverequiresamorecomprehensiveapproachtothewholeconstellationofriskfactorsbothspecificfordiabetesandcommontoatherothrombosis.Thisapproachincludeslifestylemodifications,suchasdietarychangesandsmokingcessationandtheuseofHMG-CoAreductaseinhibitors(statins),whichareabletocorrectthelipidstatusandtopreventmajorcardiovasculareventsindependentlyofthebaselinelipidaemicorcardiovascularstatus.Tightcontrolofhypertensionisessentialtoreducenotonlymajorcardiovasculareventsbutalsomicrovascularcomplications.Amongantihypertensivemeasures,blockadeoftheRAASbymeansofACEinhibitorsorangiotensinIIreceptorantagonistsrecentlyemergedasapotentiallypolyvalentapproach,notonlyfortreatinghypertensionandreducingcardiovascularevents,butalsotopreventorreducealbuminuria,counteractdiabeticnephropathyandlowertheoccurrenceofnewtype2diabetesinindividualsatrisk.如何監(jiān)測(cè)血糖血糖及糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)是了解患者病情控制的重要指標(biāo)，定期檢測(cè)實(shí)屬必要。要求患者每天監(jiān)測(cè)血糖，目前在我國不太現(xiàn)實(shí)，也無此必要。但每周1次血糖譜（包括空腹及三餐后兩小時(shí)血糖，或再加上午餐、晚餐和睡前血糖監(jiān)測(cè)）比較易于實(shí)施。糖化血紅蛋白最好每季度一次。糖尿病藥物治療不是我們的目的，我們的目的是包括良好血糖控制在內(nèi)的綜合治療，全面達(dá)標(biāo)。但值得注意的是人體各項(xiàng)指標(biāo)均非越低越好，否則反而會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生損害。美國糖尿病協(xié)會(huì)制定糖化血紅蛋白降至7%以下，筆者認(rèn)為是適宜的。年輕、病程短、并發(fā)癥少者可要求低于6.5%。進(jìn)展胰高糖素樣肽1（GLP-1）作為一種腸道受營養(yǎng)物刺激后分泌的激素，其調(diào)節(jié)血糖、延緩胃排空等多種作用已得到很多基礎(chǔ)研究的證實(shí)。將GLP-1應(yīng)用于臨床后（如GLP-1類似物），其控制血糖水平、抑制食欲等作用在臨床研究中也有較明確證據(jù)。進(jìn)展---GLP-1影響多重心血管危險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)血糖、控制體重調(diào)節(jié)血壓、血脂等心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)展進(jìn)展---GLP-1直接心血管效應(yīng)探索改善心肌梗死患者心功能改善心力衰竭患者心功能改善內(nèi)皮細(xì)胞功能進(jìn)展GLP-1對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)作用得到很多研究的證實(shí)，其對(duì)心血管系統(tǒng)的直接影響也在一些初期研究中有所顯現(xiàn)。隨著基于GLP-1的治療（如GLP-1類似物）逐漸應(yīng)用于臨床，也將積累更多的心血管作用資料。目前，首個(gè)人GLP-1類似物利拉魯肽已經(jīng)在歐洲、日本及美國獲準(zhǔn)上市，該藥的全球大規(guī)模Ⅲ期臨床研究（LEAD項(xiàng)目）結(jié)果均顯示，其具有有效降糖、減少低血糖、減輕體重，改善血壓、血脂等心血管危險(xiǎn)因素的效應(yīng)?？刂莆ｋU(xiǎn)因素改變生活方式控制肥胖調(diào)脂控制血壓......謝謝！第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動(dòng)性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對(duì)傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對(duì)于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說和散文的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的。考點(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過抓時(shí)間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對(duì)中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢(shì)。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評(píng)議的對(duì)象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實(shí)自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測(cè)與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動(dòng)與樸實(shí)、富麗與素淡、簡(jiǎn)潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來一些變動(dòng)。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對(duì)于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱悾赋觥蛾套哟呵铩窞閭髦?，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個(gè)也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對(duì)于一個(gè)人的評(píng)價(jià)，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書，必須在這本書里把對(duì)他的評(píng)價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對(duì)于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對(duì)于死者的歌頌，對(duì)于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡(jiǎn)單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動(dòng)，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對(duì)于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對(duì)于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評(píng)論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對(duì)于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識(shí)呢？不算，在自己沒有動(dòng)手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識(shí)。這時(shí)是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點(diǎn)的，但是無論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因?yàn)樽髡吡?chǎng)的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會(huì)發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅?，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對(duì)象，差不多都是關(guān)心國計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請(qǐng)簡(jiǎn)要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對(duì)面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們?cè)趯?duì)文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對(duì)它們做“效果”分析。對(duì)“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會(huì)給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對(duì)讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對(duì)國家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢(mèng)里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對(duì)王文顯任代理校長時(shí)行事風(fēng)格的敘寫，形成對(duì)比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對(duì)即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項(xiàng)考查對(duì)文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對(duì)傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動(dòng)性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對(duì)傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對(duì)比)通過對(duì)比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對(duì)……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會(huì)讓讀者覺得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對(duì)于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們?cè)诒拘袠I(yè)內(nèi)的成就、事跡。對(duì)于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場(chǎng)面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場(chǎng)面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對(duì)……的描寫，傳神地寫出在場(chǎng)人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場(chǎng)氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場(chǎng)之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對(duì)主題表達(dá)起畫龍點(diǎn)睛的作用。評(píng)論性文字既是對(duì)

事實(shí)的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對(duì)所寫人物的認(rèn)識(shí)，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸?shí)感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會(huì)道理或者一個(gè)大的群體，比如整個(gè)民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個(gè)人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物作出客觀公正的評(píng)價(jià)。在傳記中，引用主要包括以下幾個(gè)方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物做出客觀公正的評(píng)價(jià)。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場(chǎng)大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個(gè)記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個(gè)答案是錯(cuò)誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計(jì)劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時(shí)任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁?jiǎn)⒊瑥膰鴥?nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評(píng)價(jià)。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請(qǐng)來當(dāng)時(shí)最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會(huì)人脈，動(dòng)員許多財(cái)界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評(píng)價(jià)朱啟鈐：“人力、物力、財(cái)力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個(gè)研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實(shí)地測(cè)繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實(shí)的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會(huì)是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場(chǎng)大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號(hào)的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報(bào)》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員。★2.文章多處提到梁思成，這對(duì)寫朱啟鈐有什么作用？請(qǐng)選一例作簡(jiǎn)要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對(duì)傳主有一個(gè)全面的、立體的了解。答案文章通過對(duì)梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對(duì)我國古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點(diǎn)明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點(diǎn)明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場(chǎng)大雨？請(qǐng)談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計(jì)劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實(shí)性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對(duì)比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價(jià)值。答題模板：特點(diǎn)＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項(xiàng)：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對(duì)王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項(xiàng)考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯(cuò)誤選項(xiàng)，2分)2.(2011·廣東卷)請(qǐng)分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對(duì)于他，辯論簡(jiǎn)直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動(dòng)地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時(shí)激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩，請(qǐng)舉兩例加以評(píng)析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對(duì)同志請(qǐng)注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹理在一個(gè)尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅(jiān)持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會(huì)兒用左手，一會(huì)兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個(gè)細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個(gè)性，為寫命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實(shí)感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評(píng)述更加客觀全面、真實(shí)可信。對(duì)比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅(jiān)忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個(gè)性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實(shí)深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識(shí)他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點(diǎn)？請(qǐng)舉例說明。《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實(shí)，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭(zhēng)中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形象、生動(dòng)而幽默。如：①“我的