顱內(nèi)高壓與腦水腫的機(jī)制及治療1第1頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2基本概念顱內(nèi)壓指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)容物：腦＋腦脊液(CSF)＋腦血流(CBF)腦血流(CBF)∝腦水腫是指腦組織內(nèi)有異常水分貯留，使腦體積增加。平均動(dòng)脈壓－平均顱內(nèi)壓腦血管阻力第2頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦水腫的分類(lèi)1、細(xì)胞毒性腦水腫2、血管源性腦水腫3、間質(zhì)性腦水腫4、滲透性腦水腫第3頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)胞毒性水腫主要是缺血、能量代謝衰竭，細(xì)胞膜離子泵衰竭，鈉、鈣離子內(nèi)流，伴隨水內(nèi)流，發(fā)生于缺血后數(shù)小時(shí)，在2～4d后達(dá)高峰。第4頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第5頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管源性腦水腫：是血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，引起的水和血漿成分漏出到周?chē)X細(xì)胞間隙的腦水腫。血管源性腦水腫出現(xiàn)于白質(zhì)，因白質(zhì)細(xì)胞外間隙容積較大，白質(zhì)纖維并行排列，利于水腫液擴(kuò)散第6頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第7頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月間質(zhì)性腦水腫：是腦脊液吸收障礙，腦室內(nèi)壓升高引起腦室擴(kuò)大，腦室壁室管膜破壞，腦脊液溢出至腦室周?chē)踪|(zhì)所形成的腦水腫，故又稱腦積水性腦水腫。第8頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第9頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月滲透性腦水腫：由于細(xì)胞內(nèi)、外液及血液中電解質(zhì)與滲透壓改變引起的細(xì)胞內(nèi)水腫。滲透壓降低水細(xì)胞內(nèi)滲透壓正常細(xì)胞外膠質(zhì)細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞間緊密連接處滲透壓降低水細(xì)胞內(nèi)滲透壓正常細(xì)胞外膠質(zhì)細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞滲透壓降低水細(xì)胞內(nèi)滲透壓正常細(xì)胞外膠質(zhì)細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞間緊密連接處第10頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)腦水腫嚴(yán)重程度取決于病灶大小、部位及卒中類(lèi)型頭痛、惡心、嘔吐重進(jìn)行性加重的兩慢一高(Cushing現(xiàn)象)進(jìn)行性意識(shí)水平下降、癱瘓加重年齡較輕者（腦空間相對(duì)?。﹩蝹?cè)瞳孔散大腦疝第11頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦缺血腦水腫腦血流下降腦功能障礙腦疝死亡顱壓高腦缺血后3～4天達(dá)高峰，約持續(xù)2周左右，并形成惡性循環(huán)第12頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13顱內(nèi)容量－壓力曲線第13頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小腦幕裂孔疝(顳葉鉤回疝)常有一側(cè)大腦半球病變引起，顳葉內(nèi)側(cè)海馬鉤回疝入小腦幕孔病變側(cè)瞳孔先縮小繼而散大，光反應(yīng)消失對(duì)側(cè)肢體癱瘓加重昏迷第14頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）小腦下端扁桃體被擠入枕骨大孔，延髓受壓迫雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失昏迷加深中樞性呼衰，呼吸停止繼而心跳停止第15頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦水腫治療頭高20～30°避免躁動(dòng)、痰堵、咳嗽等處理高熱、缺氧、水電紊亂、高碳酸血癥維持正常血壓過(guò)度通氣亞低溫療法脫水療法手術(shù)治療第16頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脫水治療脫水指征有頭痛、惡心、嘔吐、血壓高、脈緩等顱壓高指征意識(shí)障礙重推測(cè)為心源性腦栓塞或大面積梗塞有腦疝早期表現(xiàn)影像表現(xiàn)腦水腫明顯，有占位效應(yīng)第17頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脫水治療滲透性脫水劑甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖、白蛋白利尿劑速尿、托拉塞米、乙酰唑胺腎上腺皮質(zhì)激素Β-七葉皂苷鈉第18頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月甘露醇在脫水治療中我們多用甘露醇，因降顱壓作用迅速，療效肯定，適于搶救急性顱高壓者或腦疝病人血腦屏障良好時(shí)效果最佳副作用：血容量增加、心力衰竭；水電紊亂；腎損害；用藥3～6小時(shí)可有反跳20%甘露醇靜脈注射，10分鐘發(fā)揮作用，30分鐘達(dá)高峰，維持3~6小時(shí)，可使顱壓降低40%~60%用法：每次125ml-250ml，20~30分鐘靜脈注入，q4~6h，重癥250ml，q2~4h第19頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月甘露醇應(yīng)用時(shí)機(jī)一般認(rèn)為腦梗塞后水腫始于6H24H較明顯2d后更明顯所以選擇在24h后脫水對(duì)大多數(shù)患者是適宜的（但也根據(jù)病情尤其是意識(shí)狀態(tài)）第20頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月甘露醇應(yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)腦出血病人，有報(bào)告在病后早期應(yīng)用脫水劑可使血腫擴(kuò)大甘露醇說(shuō)明書(shū)規(guī)定，活動(dòng)性腦出血在6h內(nèi)禁用其影響作用的機(jī)制20%甘露醇為滲透性脫水劑,使組織間液的水分向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移,可引起一過(guò)性血壓升高,誘發(fā)繼續(xù)出血應(yīng)用甘露醇后組織內(nèi)壓降低,

壓力止血作用下降,不利于止血第21頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)以上情況，我們認(rèn)為在腦卒中早期(幾小時(shí)內(nèi))一則腦水腫相對(duì)較輕二則有引起繼續(xù)出血危險(xiǎn)可用小劑量脫水劑,待24-48H后腦水腫出現(xiàn)高峰時(shí)再用大劑量脫水這一原則應(yīng)據(jù)病情靈活掌握。第22頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月甘露醇應(yīng)用的量從臨床上,大劑量降顱壓好，一能緩解病人癥狀，二能解除腦疝。但長(zhǎng)期大劑量用有明顯弊端：a并發(fā)癥多，如腎臟損害、電解質(zhì)紊亂、心功能衰竭；b由于病變區(qū)血腦屏障破壞，甘露醇可透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織細(xì)胞間隙，長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用，甘露醇在間質(zhì)中貯積，血腦屏障兩側(cè)濃度梯度減小，一則使脫水效果差，二則出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。第23頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高滲鹽水有良好的減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用療效甚至優(yōu)于甘露醇，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)不引起中心靜脈壓和血清滲透壓的降低治療頑固性顱高壓，尤其是甘露醇療效差或甘露醇引致急性腎功能衰竭的患者較常應(yīng)用的方法是7.5%（1.5～5ml/kg）、10%（1.5～5ml/kg）、23.4%（0.5～2ml/kg）每天2～4次，連續(xù)使用2～5d,為了避免其副作用，目前多主張使用時(shí)間不宜過(guò)久第24頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高滲鹽水的副作用：1、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂2、充血性心力衰竭3、腦橋中央髓鞘溶解、癲癇及昏迷4、顱內(nèi)壓的反跳第25頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用高滲鹽水的注意事項(xiàng)：在使用高滲鹽水時(shí)，監(jiān)測(cè)血漿滲透壓和血生化注意血壓、心率、尿量、腎功能的變化深靜脈置管，減少周?chē)o脈炎和疼痛的發(fā)生高滲鹽水不可長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，最好靜滴2～3d后改為甘露醇