綜合性醫(yī)院常見(jiàn)問(wèn)題

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室鄒政概述

在綜合醫(yī)院中,心理問(wèn)題是指除精神病以外的各種與心理障礙或心理應(yīng)激相關(guān)的疾病.1.疾病所致心理反應(yīng)2.由于對(duì)患者角色和疾病行為適應(yīng)不一致,每個(gè)人對(duì)疾病,老,死亡有不同反應(yīng),疾病,治療,患者的心理活動(dòng)與社會(huì)環(huán)境因素復(fù)雜交織在一起,軀體疾病引起了一系列心理變化,各種不同治療,就診,出院等事都影響患者的心理狀態(tài).3.功能性軀體疾病4.軀體形式障礙5.不良生活方式與行為所致綜合醫(yī)院常見(jiàn)心理問(wèn)題(一)病人角色與醫(yī)患關(guān)系(二)疾病診治過(guò)程中的心理反應(yīng)(三)臨床各科病人的心理問(wèn)題(四)藥物與行為(五)醫(yī)務(wù)人員心理素質(zhì)與醫(yī)學(xué)會(huì)談病人角色與醫(yī)患關(guān)系病人角色：在社會(huì)人群中與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)生關(guān)系，經(jīng)醫(yī)生檢查證實(shí)確實(shí)患有某種疾病，并伴有疾病行為及尋求醫(yī)療幫助的社會(huì)人群社會(huì)角色：社會(huì)規(guī)定體現(xiàn)人們社會(huì)地位的行為模式疾病體驗(yàn)醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系中常見(jiàn)的問(wèn)題病人的權(quán)利與義務(wù)病人的權(quán)利病人的義務(wù)（1）病人的義務(wù)（2）受到社會(huì)的尊重和同情不必為本人的疾病負(fù)責(zé)必須同醫(yī)務(wù)人員合作享受醫(yī)療服務(wù)必須具有使自己盡快好轉(zhuǎn)和康復(fù)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)必須愿意在疾病恢復(fù)后重新?lián)?fù)起以前的社會(huì)責(zé)任免除通常的社會(huì)責(zé)任必須具有積極尋求醫(yī)學(xué)幫助的行動(dòng)（1）：未接觸醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的患者角色階段（2）：接觸醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的患者角色階段疾病體驗(yàn)

病感：人們感到身心不適的主觀體驗(yàn)可能是某些軀體疾病的癥狀可能是心理問(wèn)題在軀體方面的表現(xiàn)影響到醫(yī)生對(duì)疾病的診斷和治療疾?。喝梭w的組織器官受到損害或出現(xiàn)病灶，體格檢查能發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和其他一些檢查有明顯異常指標(biāo)和結(jié)果時(shí)，便可認(rèn)為該人軀體上已患有了疾病疾病和病感都可使患者在工作，家庭和社會(huì)生活中的適應(yīng)能力遭受損害。疾病行為:患者顯示其病感的行為稱之為疾病行為。由于有些患者對(duì)患者角色適應(yīng)困難或沒(méi)有正確的疾病行為，使患者延遲診斷或反復(fù)求醫(yī)。治療環(huán)境：就診形式

住院過(guò)程醫(yī)患、家屬關(guān)系醫(yī)患關(guān)系病人和醫(yī)務(wù)人員在臨床診療過(guò)程中建立和形成的人際關(guān)系。醫(yī)療工作開(kāi)展的重要前提對(duì)病人的一種心理和社會(huì)支持基本形式：語(yǔ)言溝通：通過(guò)語(yǔ)言方式達(dá)到醫(yī)務(wù)人員同病人之間的信息交流，實(shí)現(xiàn)相互間的溝通醫(yī)患之間思想和情感交流的主要形式非語(yǔ)言溝通：通過(guò)表情、體態(tài)和形體動(dòng)作等身體語(yǔ)言來(lái)達(dá)到溝通的目的受到環(huán)境、情景和文化的影響醫(yī)患關(guān)系的模式主動(dòng)-被動(dòng)型醫(yī)生處于主動(dòng)支配的地位，病人則完全處于被動(dòng)的地位重癥昏迷、手術(shù)中、嬰幼兒、精神分裂癥指導(dǎo)-合作型病人在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極配合執(zhí)行醫(yī)生的遺囑常見(jiàn)疾病共同參與型醫(yī)患雙方都有共同的診療愿望，以平等關(guān)系為基礎(chǔ)，積極配合，共同參與慢性病、心身疾病、部分心理障礙傳統(tǒng)模式生物醫(yī)學(xué)模式人本模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式臨床各科病人的心理問(wèn)題外科手術(shù)病人腫瘤病人重癥監(jiān)護(hù)病人慢性內(nèi)科疾病病人外傷病人器官移植病人手術(shù)中的心理問(wèn)題術(shù)前焦慮術(shù)后焦慮術(shù)后抑郁術(shù)后譫妄術(shù)后持續(xù)疼痛影響手術(shù)病人心理變化的因素年齡：兒童與老年人家庭與社會(huì)環(huán)境喪親經(jīng)濟(jì)損失家庭不和人際糾紛手術(shù)方式：心臟：譫妄乳房、盆腔：抑郁前列腺：性功能障礙頜面：焦慮、抑郁、自主神經(jīng)結(jié)腸造瘺：性格改變手術(shù)前后與焦慮有關(guān)的因素對(duì)手術(shù)的不了解既往的手術(shù)體驗(yàn)既往的情緒障礙和心理創(chuàng)傷醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療環(huán)境的影響輕度焦慮：手術(shù)效果較好嚴(yán)重焦慮：手術(shù)預(yù)后差無(wú)焦慮者：預(yù)后更不佳術(shù)后的抑郁和譫妄抑郁與心理上的喪失感有關(guān)自我評(píng)價(jià)、工作能力、性功能、獨(dú)立生活能力譫妄是一組急性腦器質(zhì)病變的綜合癥

定向不全、應(yīng)答緩慢、近事記憶障礙、甚至幻覺(jué)、恐懼、自傷、傷人。因創(chuàng)傷、感染、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致。術(shù)后持久疼痛焦慮、抑郁情緒是導(dǎo)致疼痛的主要因素非常普遍32%重度41%中度27%輕度持續(xù)數(shù)周或更長(zhǎng)，而又不能以軀體情況解釋時(shí)，則為一種不良術(shù)后反應(yīng)。術(shù)后心理反應(yīng)的預(yù)防與處理術(shù)前咨詢：讓患者充分了解,讓其共同參與術(shù)前用藥：抗焦慮和適量安眠藥物術(shù)后處理：定期訪視，及時(shí)對(duì)癥處理建立良好的醫(yī)患關(guān)系腫瘤病人的心理反應(yīng)進(jìn)展稍遲緩的癡呆記憶障礙情緒改變急劇進(jìn)展的意識(shí)障礙定向記憶判斷感知思維腫瘤病人心理反應(yīng)的分期與分類分期：“情緒休克”期求索與退縮期知命與平靜期分類：適應(yīng)障礙短期精神障礙預(yù)期性焦慮情感性障礙器質(zhì)性腦綜合征腫瘤病人心理反應(yīng)的治療情感支持治癌秘方預(yù)防自殺關(guān)心諒解合理用藥解釋病情：對(duì)全體病人進(jìn)行教育計(jì)劃對(duì)個(gè)別病人提供建議監(jiān)護(hù)病房病人心理反應(yīng)分期分期發(fā)生時(shí)間原因處理焦慮期第1-2天原始心理防御機(jī)制心理安慰、抗焦慮藥否認(rèn)期第2天保護(hù)性心理防御反應(yīng)解釋、協(xié)商抑郁期第5天抗抑郁藥撤離病室時(shí)的焦慮離開(kāi)病房時(shí)依賴提早告知轉(zhuǎn)室日期及其必要性心肌梗塞表現(xiàn)：焦慮與恐懼否認(rèn)與最小化痛苦時(shí)間延長(zhǎng)：心臟并發(fā)癥心理社會(huì)問(wèn)題工作生活影響治療：健康教育結(jié)合心理問(wèn)題進(jìn)行心臟功能重建心跳驟停瀕死者心理反應(yīng)分類：自窺型：自身的視覺(jué)體驗(yàn)超然型：自感進(jìn)到了另一個(gè)世界瀕死型的決定因素：認(rèn)知因素：時(shí)間畸變、思維加速、回顧往事、頓覺(jué)醒悟情感因素：平靜、愉悅、超脫、欣快超然因素：先占觀念、明顯散在性思維、分離性精神障礙幻想因素：進(jìn)入一個(gè)不存在的“王國(guó)”呼吸功能衰竭抑郁與焦慮慢而深的呼吸動(dòng)作教會(huì)病人特殊手勢(shì)以非言語(yǔ)方法表達(dá)體驗(yàn)樹立信心催眠和松弛療法慢性內(nèi)科疾病病人癥狀主訴和心理反應(yīng)嚴(yán)重程度與疾病之間可能不一致外向投射性心理反應(yīng)：病人在遇到自己不能接受的意念、欲望或遭受精神挫折時(shí)，將原因完全推諉于客觀情況內(nèi)向投射性心理反應(yīng)：自我壓制，壓抑不能接受的意念、感情和沖動(dòng)病人角色的習(xí)慣化長(zhǎng)期以來(lái)不利于病人康復(fù)，妨礙疾病的好轉(zhuǎn)慢性內(nèi)科病人的心理反應(yīng)處理外向投射：建立良好醫(yī)患關(guān)系鼓勵(lì)、關(guān)心、同情內(nèi)向投射：感情支持鼓勵(lì)、繼續(xù)治療的保證抗抑郁藥病人角色：共同參與產(chǎn)生康復(fù)的動(dòng)機(jī)創(chuàng)傷與社會(huì)心理因素外傷前可有心理社會(huì)因素意外傾向的心理特征：輕率熱情不受拘束偏執(zhí)帶攻擊性創(chuàng)傷后心理反應(yīng)的康復(fù)情緒休克期焦慮和抑郁反應(yīng)康復(fù)后心理反應(yīng)的影響因素：病前個(gè)性特征傷殘程度心理社會(huì)環(huán)境因素賠償性神經(jīng)癥器官移植病人的心理反應(yīng)異體物質(zhì)期抑郁罪惡感強(qiáng)烈異物感部分同化期及完全同化期了解供者的情況術(shù)后心理反應(yīng)：欣快和再生感幻想的覺(jué)醒和抑郁得過(guò)且過(guò)綜合征退縮性夸大狂樣防御進(jìn)展性輕躁狂樣防御藥物依從性病人是否遵照醫(yī)囑用藥依從性差的表現(xiàn)：用藥不足：影響健康保密影響工作生活用藥過(guò)度：焦慮、疑病傾向錯(cuò)誤用藥：自行用藥不遵醫(yī)囑治療的原因病人角色缺乏疾病因素不積極執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)師指導(dǎo)服藥的言語(yǔ)不明確習(xí)慣因素新聞媒介因素年齡因素藥物與心理治療的相互作用機(jī)制藥物治療心理治療具有好的安慰劑效果能改善注意力，促進(jìn)心理治療能減輕痛苦的情感和心理生理反應(yīng)能減少不合理的想法或認(rèn)知具有好的安慰劑效果能改善病人服藥的依從性有生物學(xué)的影響。與藥物合用能產(chǎn)生生物化學(xué)方面的改變醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的心理素養(yǎng)合理的認(rèn)知：以病人為本，全面地收集信息客觀合理地評(píng)價(jià)自我良好的情緒：成為病人的心理支持給病人的心態(tài)帶來(lái)消極影響適應(yīng)的行為：適應(yīng)于自己的職業(yè)角色和工作環(huán)境的要求增強(qiáng)醫(yī)患之間人際吸引力良好的醫(yī)患關(guān)系注意事項(xiàng)開(kāi)放式和封閉式的提問(wèn)形式開(kāi)放式：初期，有利于病人放松地?cái)⑹雠c疾病相關(guān)的疾病情況以及自己的背景資料封閉式：中期，針對(duì)性避免暗示使用通俗易懂的語(yǔ)言避免使用專業(yè)用語(yǔ)心身疾病

心身醫(yī)學(xué)是一門研究精神與軀體疾病兩者相互關(guān)系及有關(guān)疾病的學(xué)科。廣義是研究生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)的因素在人類健康和疾病過(guò)程中相互關(guān)系的學(xué)科。狹義是指研究心身疾病的發(fā)病因素、機(jī)制、診斷、治療和預(yù)防，闡述心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展和防止過(guò)程中所起的作用。心身疾病是一組綜合征或軀體疾病，它們的發(fā)生、發(fā)展和防止都與心理因素密切相關(guān)。心身疾病是常見(jiàn)病北京地區(qū)對(duì)2049例門診患者的調(diào)查，心身疾病占40%，上海占門診量的33.2%。美國(guó)報(bào)道占綜合性醫(yī)院門診量的1/3，四川調(diào)查了心身疾病住院的6311例，發(fā)現(xiàn)85%為冠心病、原發(fā)性高血壓、消化性潰瘍、糖尿病、心因性哮喘、甲亢等疾病，45歲以上占68.11%。

心身疾病的發(fā)病機(jī)制社會(huì)因素：發(fā)達(dá)國(guó)家高