臨床診斷思維與心得

聯(lián)系人：吳家禮（院長(zhǎng)）聯(lián)系電話：137659690960852-3232669一、基本功的重要性必須更加注重和加強(qiáng)臨床醫(yī)師的基本功訓(xùn)練，據(jù)國(guó)內(nèi)外有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料，一位有深厚積累基本功扎實(shí)的醫(yī)生在不需要任何輔助檢查的條件下，能完成80%的病人的診斷。體格檢查的價(jià)值無法的代替詢問病史和體格檢查：選擇輔助檢查的前提物理診斷的意義在于先對(duì)患者進(jìn)行初篩，形成初步診斷估計(jì)，縮小鑒別診斷范圍。任何高精尖的輔助檢查，其敏感度和特異度都不可能為100%。如果不加選擇地對(duì)所有患者均進(jìn)行化驗(yàn)，將大大降低驗(yàn)前概率，即使高度特異的檢查也亦會(huì)出現(xiàn)許多假陽性，給結(jié)果解釋造成困難。詢問病史和體格檢查：選擇輔助檢查的前提

例如，抗核抗體（ANA)陽性不僅見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，還可以見于其他自身性免疫疾病、感染、腫瘤、甚至正常人群。若盲目進(jìn)行ANA監(jiān)測(cè)，則將出現(xiàn)大量無臨床意義的低滴度ANA陽性，該檢查的意義將顯著下降。只有在物理診斷的基礎(chǔ)上再進(jìn)行針對(duì)性的檢查，才能充分利用檢查效力。詢問病史和體格檢查：選擇輔助檢查的前提

每一項(xiàng)調(diào)查顯示，因頭痛而就診于急診的210萬患者中，嚴(yán)重器質(zhì)性疾病僅占5.5%。對(duì)所有患者均做CT或腰穿檢查既不現(xiàn)實(shí)，也不經(jīng)濟(jì)。但大量研究發(fā)現(xiàn)，若頭痛劇烈，且為新近發(fā)生，則器質(zhì)性疾病的可能性則增至10%~15%,年齡>50歲者器質(zhì)性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高3.3倍，伴異常神經(jīng)系統(tǒng)體征者發(fā)病升高3.0倍。在上述陽性癥狀和體征的基礎(chǔ)上在行檢查，針對(duì)性就更強(qiáng)。2.輔助檢查：不能完全代替體格檢查

無論病情復(fù)雜還是簡(jiǎn)單，完整的病史和詳細(xì)的體格檢查都是正確診斷的第一步。某些重要體征對(duì)診斷幫助很大，只要充分注意就能發(fā)現(xiàn)，而輔助檢查卻不能一定發(fā)揮作用。例如過敏性紫癜、蜘蛛痣、環(huán)形紅斑、杵狀指等。一位鮮血便的患者，簡(jiǎn)單的肛門指診就能發(fā)現(xiàn)直腸病變，而結(jié)腸鏡或血管造影卻有可能漏診。3.檢查：不能完全代替體格檢查

某些癥狀和體征敏感性或特異性很高，診斷價(jià)值并不亞于輔助檢查。如奇脈診斷心臟壓塞的敏感性高達(dá)98%，奔馬律診斷急性左心衰的特異性高達(dá)90~97%。許多危重者病情變化較快，需要迅速判斷和干預(yù)。輔助檢查有時(shí)費(fèi)時(shí)較多，不能夠?qū)嵱茫^硬的物理診斷本領(lǐng)卻能發(fā)揮關(guān)鍵作用。例如心跳驟停、張力性氣胸、心臟壓塞、過敏性休克、喉頭水腫等急癥幾乎完全憑借病史和體查做出診斷，才能贏得寶貴的搶救時(shí)間。輔助檢查：不能完全代替體格檢查

一般而言，輔助檢查雖然大多可靠，但也有出問題的可能。依靠病史和查體，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并推翻錯(cuò)誤的檢查的結(jié)果。例如，一位青年男性患卡氏肺孢子菌肺炎，臨床高度懷疑獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)，但人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性。醫(yī)生仔細(xì)詢問病史得知患者曾經(jīng)有冶游史，查體發(fā)現(xiàn)鵝口瘡，復(fù)查HIV抗體則為陽性。再如一位中年男性查體偶然發(fā)現(xiàn)血小板降至4X109/L,復(fù)查依然如此，該患者既往從未出血，輔助檢查與臨床表現(xiàn)不符。醫(yī)生并未貿(mào)然診斷血小板減少性紫癜，而是直接手工計(jì)數(shù)血小板，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這是一位1例罕見的假性血小板減少癥?；颊哐“鍞?shù)量其實(shí)并未降低但在抗凝劑作用下發(fā)生聚集，被儀器誤檢為血小板減少。物理診斷與輔助檢查相輔相成，不可偏廢

物理診斷的優(yōu)勢(shì)在于花費(fèi)低廉，便捷迅速，可以隨時(shí)重復(fù)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。物理診斷還要求醫(yī)師直接來到床旁，完整地采集病史，仔細(xì)查體。這使醫(yī)生有更多的時(shí)間與患者相處，患者能夠感受到醫(yī)生關(guān)心其疾苦，非常有利于密切醫(yī)患關(guān)系。物理診斷對(duì)外部條件要求不高，這是列一優(yōu)勢(shì)。我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，仍有不少地區(qū)衛(wèi)生投入不足，尤其是在某些基層醫(yī)院和農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療設(shè)施缺乏，患者經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力有限，醫(yī)生嫻熟的物理診斷技能就更凸顯其優(yōu)勢(shì)。3.物理診斷與輔助檢查相輔相成，不可偏廢

輔助檢查的另一缺點(diǎn)是醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)前“看病貴”已成為社會(huì)普遍關(guān)注、影響國(guó)計(jì)民生的重大問題。由于醫(yī)療環(huán)境惡化，出于“防御性醫(yī)療”的考慮，醫(yī)生容易進(jìn)行很多的檢查，一減輕自己承擔(dān)責(zé)任，但助長(zhǎng)了醫(yī)療費(fèi)用上漲。其次，雖然輔助檢查的結(jié)果相對(duì)客觀，但也不能完全避免主觀性。因?yàn)榧词箼z查技術(shù)是客觀的，仍然需要醫(yī)生判讀結(jié)果，不同的人對(duì)結(jié)果的解釋不可能完全一致。即使是被譽(yù)為金標(biāo)準(zhǔn)病理診斷，與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平也有直接的關(guān)系，同樣的切片，完全有可能得出不同的結(jié)論。最后，某些輔助檢查有一定的侵入性和損傷性，如果應(yīng)用不當(dāng)，反而可能導(dǎo)致醫(yī)源性損害。例如放射檢查有一定的輻射量，造影劑可能導(dǎo)致過敏和腎功能受損，內(nèi)窺鏡操作可能造成腸道穿孔和出血。物理診斷與輔助檢查相輔相成，不可偏廢

物理診斷的劣勢(shì)在于可重復(fù)性不強(qiáng)，準(zhǔn)備性和敏感性有時(shí)不及輔助檢查，同時(shí)不能完全避免主觀因素。這恰恰是輔助檢查的優(yōu)勢(shì)。二者相互依賴，互為補(bǔ)充。只有在物理診斷的基礎(chǔ)上有選擇地進(jìn)行輔助檢查，才能充分發(fā)揮其效能。而輔助檢查也可以憑借高新技術(shù)成果來彌補(bǔ)臨床醫(yī)生感觀的自然局限，進(jìn)一步提高臨床診斷的精確性。二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)性一、現(xiàn)狀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展主要體現(xiàn)在各種診斷浮力手段的高速發(fā)展實(shí)驗(yàn)室檢查（如免疫、染色體、基因檢測(cè)）影像學(xué)（如CT、MRI、PETCT、內(nèi)鏡超聲、四維超聲、）。介入學(xué)（經(jīng)各種腔道、血管）。內(nèi)鏡學(xué)、包括各種腔道放大內(nèi)鏡、染色體內(nèi)鏡）及各種外科腔鏡的快速發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)性挑戰(zhàn)性：要求我們除了掌握基本功及傳統(tǒng)或經(jīng)典診斷，診斷的同時(shí)要更快的適應(yīng)和了解、掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的規(guī)律，并且要求盡可能對(duì)部分常用或?qū)？坪同F(xiàn)代診斷設(shè)備幫助診斷和分析，不然就可能出現(xiàn)被多種檢查結(jié)果包繞，過度依賴和相信相關(guān)科室報(bào)告，而誤診。現(xiàn)代這種現(xiàn)象非常嚴(yán)重，如胃鏡、胸片、CT等。三、診斷學(xué)基礎(chǔ)1、病史：仔細(xì)、有條理、有思路、有重點(diǎn)、有局部、有全身（必要時(shí)系統(tǒng)回顧）2、體查：應(yīng)全面、系統(tǒng)不遺漏，動(dòng)作要規(guī)范，同時(shí)要有重點(diǎn)，現(xiàn)有許多醫(yī)生體查不認(rèn)真、不規(guī)范、不全面。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：注重常規(guī)檢查的價(jià)值、對(duì)任一項(xiàng)結(jié)果要批判性判斷，異常結(jié)果要多檢，同時(shí)要有針對(duì)性，按循證醫(yī)學(xué)的要求，當(dāng)前最優(yōu)先，最有價(jià)值的檢查先行原則，不能沒有先后、沒有重點(diǎn)。4、影像學(xué)檢查：仍然是遵循循證原則，關(guān)鍵是要充分結(jié)合臨床資料，尤其強(qiáng)調(diào)與相關(guān)學(xué)科的充分溝通、學(xué)習(xí)，最好自己能有相關(guān)影像學(xué)知識(shí)，只有這樣才能更好的判斷各項(xiàng)檢查結(jié)果的可靠性不依從、不依賴。診斷思維方法1.精研每一個(gè)病例；2.診斷原發(fā)病以前如先排除繼發(fā)性疾病的可能；3.診斷惡性病以前如先排除良性疾病；4.診斷功能性疾病以前如先排除器質(zhì)性疾病；5.重視陽性檢出所見的不能忽視陰性結(jié)果的必要；6.不孤立地看待每一項(xiàng)表現(xiàn)，要在全局中和整體中衡量其意見；四、診斷思維方法在充分收集病史、認(rèn)真體查、必要時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查后大多能做出明確診斷，但部分病例，尤其是久病、多系統(tǒng)或多器官損害、多種癥狀存在時(shí)，則需要良好思維方法的扎實(shí)全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)為后盾。診斷思維方法7.不放過傾向細(xì)微的異常，特別是未得到合理解釋的現(xiàn)象，得到解釋的問題，往往蘊(yùn)藏著診斷診斷中的漏洞，也有可能會(huì)影響全局的隱患；8.盡量用一元論解釋復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，當(dāng)一元論無法解釋時(shí)，也要想到二元論或多元論；9.還要注意一些少見病，罕見病（尤其是遺傳性疾病和地方性疾?。Ｔ\斷思維方法10.診斷性治療；11.動(dòng)態(tài)變化中尋找診斷線索；12.尋找切入點(diǎn)，抓住三個(gè)核心（核心主訴，核心體征，核心檢查結(jié)果）。13.養(yǎng)成所有疾病住到病因診斷，現(xiàn)在已到基因、免疫診斷、病理診斷、功能診斷、并發(fā)癥診斷、內(nèi)環(huán)境是否紊亂等。診斷思維方法14.首先考慮常見癥，突發(fā)癥。15、新的智能診斷系統(tǒng)。16、反癥法（在已經(jīng)診斷后要反推敲診斷，能否用病理生理知識(shí)能解目前患者的所有現(xiàn)象，尤其重要）。17、無癥狀疾癥的診斷。醫(yī)生的臨床生涯中很少有機(jī)會(huì)看到完全相同的病人，不可能見過一切病種或處理過任何疾情。但是要掌握正確的臨床思維方法，就能借助已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，有效的探求未知，診斷出自己從未診斷過疾癥。18.搜索資料推理——再搜資料——再推理怎樣成為一位優(yōu)秀的醫(yī)生思維敏捷，求知若渴。心底柔和，精神飽滿。端莊得體，沉著冷靜。思而后行，知而后用。善抓機(jī)遇，實(shí)事求是。虛懷若谷，一視同仁。重譽(yù)輕財(cái)，以患為本。不固己見，不三心二意，不妄自菲薄，不拒人千里。進(jìn)入醫(yī)生的思維

臨床病例討論血卟啉?。汉粑щy為主的病例病史采集體格檢查輔助檢查進(jìn)入醫(yī)生的思維

臨床病例討論呼吸困難的定義

一種呼吸不適的主觀體驗(yàn)，包括各種程度不一、性質(zhì)各種異常的感覺?；颊叱Ｒ姷谋硎霭ǎ骸氨餁狻薄ⅰ皻舛獭薄ⅰ皻獯薄ⅰ靶貝灐薄ⅰ按瓪獠簧稀?、“上氣不接下氣”等。一種呼吸不適的。進(jìn)入醫(yī)生的思維

臨床病例討論

二、呼吸困難病因分類

1.呼吸系統(tǒng)

(1)大氣道病變：氣道異物、過敏反應(yīng)、喉炎、腫瘤、外傷。

(2)小氣道疾?。簹獾蜡d攣、c0PD急性加重、哮喘、腫瘤。

(3)肺實(shí)質(zhì)疾?。悍尾扛腥?支氣管炎、肺炎)、急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病、肺泡出血、腫瘤。

(4)肺血管疾?。悍嗡ㄈ?住院患者尤需警惕)、肺動(dòng)脈高壓、肝肺綜合征。

(5)胸膜疾?。簹庑亍⑿厍环e液。

(6)神經(jīng)肌肉病變：重癥肌無力、吉蘭．巴雷綜合征、膈肌麻痹、脊柱畸形、胸壁畸形，使用肌松劑等。進(jìn)入醫(yī)生的思維

臨床病例討論2．循環(huán)系統(tǒng)

(1)心功能衰竭：各種心臟疾病失代償期。

(2)心肌缺血：可僅表現(xiàn)為呼吸困難。

(3)心律失常：可在無心衰或缺血的情況下表現(xiàn)為呼吸困難。

(4)心臟壓塞：低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)、ECG示竇性心動(dòng)過速、低電壓、胸片示心影增大。

3．貧血急性和慢性失血、溶血。進(jìn)入醫(yī)生的思維

臨床病例討論4．代謝異常

(1)代謝性酸中毒：糖尿病酮癥酸中毒、感染性休克。

(2)中毒：有機(jī)磷、一氧化碳、甲醇、乙二醇、氰化物、亞硝酸鹽。

5．其他

(1)腹腔張力增高：腹水、腸梗阻、腹膜炎、妊娠、肥胖。

(2)過度通氣和焦慮：常見于年輕女性，屬于除外性診斷。進(jìn)入醫(yī)生的思維

臨床病例討論三、病史采集要點(diǎn)急性／慢性，用藥史／近期調(diào)整(如利尿劑)，過敏原接觸史，伴隨癥狀(咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛等)，既往史(呼吸循環(huán)系統(tǒng)和全身疾病)，氣管插管史，精神疾病病史，吸煙史，頭痛／顱腦外傷史。進(jìn)入醫(yī)生的思維

臨床病例討論四、體格檢查要點(diǎn)

1．立即檢查生命體征(包括SpO：)注意指氧儀在低體溫、休克、一氧化碳中毒狀態(tài)下不準(zhǔn)確；注意基礎(chǔ)氧合水平；部分患者活動(dòng)前后SpO：差異明顯。

2．其他提示病情危重的體征意識(shí)水平降低，呼吸乏力，發(fā)紺，言語不連貫，端坐呼吸，大汗。

3．聽診呼吸音喘鳴見于氣道梗阻(吸氣喘鳴提示聲門上梗阻，呼氣喘鳴提示聲門下梗阻)；彌漫哮鳴音見于哮喘、心衰，固定性哮鳴音提示腫瘤；濕啰音提示肺炎、心衰或肺纖維化；呼吸音消失見于氣胸、胸腔積液、重癥哮喘、重癥c()PD和大氣道梗阻。

4．心臟查體頸靜脈充盈提示心衰或心臟壓塞，注意心彰心律，額外心音，瓣膜雜音，奇脈，下肢水腫。進(jìn)入醫(yī)生的思維

臨床病例討論五、輔助檢查

1．胸片正側(cè)位、動(dòng)脈血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、血生化、ECG、血／痰病原學(xué)。

2．心肌酶結(jié)合癥狀和心電圖診斷或除外ACS，陰性不能除外，必要時(shí)密切復(fù)查。假陽性見于肺栓塞、休克、心肌炎、心包炎、腎衰竭。

3．腦鈉肽(BNP)對(duì)鑒別失代償心衰有一定價(jià)值，陰性預(yù)測(cè)值較高，BNP大于500p~／rnl時(shí)陽性預(yù)測(cè)值較高，假陽性見于肺栓塞、。腎衰竭、肝衰竭。

4．D—Dimer低危患者陰性可除外肺栓塞，高?；颊咴\斷價(jià)值有限，詳見肺栓塞章節(jié)。進(jìn)入醫(yī)生的思維

臨床病例討論六、急性呼吸困難的處理1.氧療，首要處理，根據(jù)臨床情況選擇給氧方式，不能因?yàn)閾?dān)心CO2潴留而不予氧療。目標(biāo)SPO290%以上。2.氣道管理氣道梗阻時(shí)要注意三凹征和喉嗚，盡可能解除梗阻(吸痰)。沒有把握時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的人員協(xié)助控制氣道

3.心電監(jiān)護(hù)，.建立靜脈通路，采集血液標(biāo)本(動(dòng)脈和靜脈)，床旁拍胸片。4.根據(jù)最初判斷給予相應(yīng)治療（1）氣道痙攣：B激動(dòng)劑(霧化吸人沙丁胺醇)。(2)急性左心衰：利尿劑(注意血壓)。（3）氣胸：參照相關(guān)章節(jié)（4）過度通氣綜合征多元基礎(chǔ)疾病；女性多見。常與心理暗示有關(guān)表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、手足抽搐（呼吸性堿中毒)，排除器質(zhì)性疾病后以解釋為主，必要時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜(地西泮5～10mg或咪達(dá)倫1-5mg靜脈注射)。進(jìn)入醫(yī)生的思維

臨床病例討論

精粹：1.保護(hù)氣道是第一要事。2..只有1/5的肺栓塞患者具備三聯(lián)征胸痛、咯血、呼吸困難，該病臨床床譜極為廣闊，提高警惕是避免診的關(guān)鍵。3.呼吸困難患者病情相對(duì)穩(wěn)定或氣道得到有效保護(hù)后方可外出檢查。進(jìn)入醫(yī)生的思維

臨床病例討論一、呼吸困難發(fā)作：1、突然發(fā)作“通常伴有嚴(yán)重的心肺疾病，如急性心臟梗死、肺栓塞、氣胸等。2、幾天到數(shù)月的浙進(jìn)發(fā)作，提示為慢性肺病，左心室衰竭或胸腔積液。3、進(jìn)行性加重的往往是器質(zhì)性疾癥，如果最初就在休息時(shí)出現(xiàn)則要考慮過度通氣綜合癥。4、體位也很重要，如胸水壓在患側(cè)。二、伴隨癥狀三、伴隨體征病史采集體格檢查輔助檢查二、肺部結(jié)節(jié)三、肺部空洞黃疸病例一位68歲男子的黃疸醫(yī)生：已經(jīng)有一年沒見你了。你今天怎來看我來了，陳先生？患者：醫(yī)生，我在昨天刮臉時(shí)發(fā)現(xiàn)我的眼球變黃了。開始我以為是陽光反射，但是已經(jīng)過仔細(xì)觀察，我確實(shí)看到我的眼變黃了。醫(yī)生：是的，我能看出來。你還有其他問題嗎？患者：沒有。（他有明確無誤的黃疸，鞏膜及皮膚，但他沒有其他主訴病情，所以好像是無痛性黃疸。如果是這樣，那么我考試是由腫瘤引起的膽管阻塞，例如膽總管、胰腺或發(fā)特壺腹阻塞，或某種肝內(nèi)損傷，例如應(yīng)變、傳染性肝炎或轉(zhuǎn)移癌。在任何一種情況下，看來都像是一種嚴(yán)重疾病。首先，我想要知道膽管是否阻塞，因?yàn)槿绻沁@樣的話，將不會(huì)有膽紅素進(jìn)入腸道。）

黃疸病例

醫(yī)生：你是否發(fā)現(xiàn)尿液或糞便顏色有什么變化？患者：是的，既然你提到這點(diǎn)。在近一兩周內(nèi)，我的尿夜幾乎與可口可樂一樣深。另一方面，我的糞便也呈一種異常的亮棕黃色，特別是昨天和今天。（他患阻塞性黃疸；進(jìn)入腸道的膽紅素很少或沒有，而大量膽紅素當(dāng)血清膽紅素升高時(shí)溢入到尿液中。）醫(yī)生：你的皮膚發(fā)癢嗎？患者：是的確實(shí)發(fā)癢。你看我這些搔抓痕跡。我以為這可能是我的新內(nèi)衣的原因。（瘙癢在阻塞性黃疸中常見，它可能由血液中膽鹽的升高所致。）

黃疸病例

醫(yī)生：腹部的某個(gè)部位有沒有某種疼痛？患者：沒有，最近一直沒有。你記得大約在3年前，我的右肋下曾有過嚴(yán)重的嚴(yán)重疼痛發(fā)作。你做了一些試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)有膽結(jié)石。你建議我做手術(shù)，但由我的心臟病狀況我不想進(jìn)行手術(shù)。所以3年后膽結(jié)石還在這里。我再?zèng)]有發(fā)生過疼痛。醫(yī)生：我當(dāng)然記得。它寫在你的病歷記錄上。你提醒了我，你的心臟怎樣了?；颊撸阂矝]有什么問題。自從我7年前心臟病發(fā)作后，我再也沒有出現(xiàn)任何胸痛。也沒有呼吸急促。黃疸病例（嗯……膽結(jié)石。是不是膽總管中有一塊結(jié)石阻塞了膽汁流動(dòng)？不大可能，因?yàn)樗麤]有復(fù)發(fā)右上腹疼痛。膽管中的結(jié)石不可能這么長(zhǎng)時(shí)間保持無癥狀。然而，膽結(jié)石可能會(huì)促進(jìn)膽囊癌癥的形成，有時(shí)在伴發(fā)有我刀性胰腺炎時(shí)也會(huì)有這些結(jié)石。但是無痛苦，所以胰腺炎也不在臨床描述之中。他的心臟問題毫無疑問與此不相關(guān)。看來那里的工作尚正常，無心絞痛或充血性心力衰竭。尋找那些與許多癌癥中所見到的全身性無力相關(guān)的癥狀，以及那些可能與特殊部位的癌癥相關(guān)的癥狀，現(xiàn)在是時(shí)候了）。黃疸病例醫(yī)生：有沒有體重減輕，食欲和體力如何？患者：除了你看到的以外，我感覺很好。我的食欲和以前一樣好。我的體重沒有減輕，而且我還進(jìn)行了一場(chǎng)出色的網(wǎng)球比賽——單打。（看來健康狀況不錯(cuò)。我將問一些更具體的問題）。醫(yī)生：有沒有消化不良，惡心或嘔吐現(xiàn)象？患者：沒有。（傳染性肝炎在高峰時(shí)可導(dǎo)致暫時(shí)性阻塞性黃疸。腫大的細(xì)胞會(huì)阻塞膽小管。但是如果是這樣，我預(yù)期患者會(huì)有惡心、嘔吐和右上腹疼痛或不適。這種可能性疾病看來極不可能，但是我將確認(rèn)一下肝臟大小及觸痛感）。黃疸病例醫(yī)生：排便情況怎么樣?患者：有規(guī)律。醫(yī)生：有沒有發(fā)現(xiàn)黑色便或事這血便？患者：沒有。醫(yī)生：你看過嗎？患者：是的。醫(yī)生：最近有沒有接受任何注射或是輸血？患者：沒有醫(yī)生：是否正在應(yīng)用某種藥物？黃疸病例患者：沒有。醫(yī)生：最近出國(guó)旅游了嗎？患者：沒有醫(yī)生：曾經(jīng)吃過生海鮮嗎？患者：沒有。（對(duì)于傳染性及藥物相關(guān)的肝炎就問這么多。）黃疸病例

醫(yī)生：你咳嗽嗎？你咳出過粘痰或血嗎？患者：這些都沒有。醫(yī)生：你還吸煙嗎？患者：不，7年前心臟病發(fā)作后我就戒煙了。醫(yī)生：排尿方面有什么困難嗎？比如，每天晚上你得去幾趟廁所？患者：這方面沒問題。我每晚起來一次，但這已持續(xù)多年了。我的尿流正常。（沒有指向男性中常見的惡性腫瘤——胃、結(jié)腸、肺和前列腺癌的癥狀，但是這些癥狀的缺乏當(dāng)然不能排除任何一種疾病。每一種癌癥都可能存在，并且有可能轉(zhuǎn)移到肝臟，雖然是無癥狀的。我了解布朗先生，他曾是一名重度酗酒者。一年前我最后一次對(duì)他進(jìn)行檢查前，他告訴我已戒酒幾年了。當(dāng)我檢查時(shí)他沒有硬變的特征，但當(dāng)我再次檢查時(shí)我仍會(huì)對(duì)此進(jìn)行檢查）。黃疸病例醫(yī)生：你現(xiàn)在喝多少酒？患者：每天只不過喝一兩杯蘇格蘭威士忌。（好，這不算多，如果他說的是真話。硬變確實(shí)只有黃疸這一項(xiàng)癥狀表現(xiàn)，但它并不說明是阻塞性的。一些膽汁可能進(jìn)入腸道。除此之餐，如果是這種情況，應(yīng)該在體格檢查中出現(xiàn)異常。因此我將檢查這方面）。醫(yī)生：我注意到在你的病例記錄中記錄著，一年前我們發(fā)現(xiàn)你的尿液中有微量葡萄糖。而血糖正常。當(dāng)你搬到別的地方時(shí)你對(duì)這個(gè)問題隨訪過嗎？患者：沒有，我太忙了。醫(yī)生：你的家庭成員中有人患糖尿病嗎？患者：沒有。沒人得這種癥，我就此做過調(diào)查。（這有些讓人憂慮，老年人中可能的非遺傳性糖尿病的近期發(fā)作，特別是伴有無痛性黃疸，提示有胰腺癌的可能性）。黃疸病例醫(yī)生：陳先生，現(xiàn)在我打算對(duì)你進(jìn)行檢查。隨后還會(huì)提一些問題。但首先，請(qǐng)去一下廁所，給我取一份尿樣。那里邊有容器。（在進(jìn)行體格檢查中，我將集中于肝臟和腹部。我想知道肝臟是否腫大，有無結(jié)節(jié)和/或觸痛，以及是否有任何硬變的特征。我將特別仔細(xì)地檢查腹部有無硬塊。在對(duì)直腸檢查中，我將查看有無直腸或前列腺癌，檢查一下糞便顏色，并進(jìn)行潛血試驗(yàn)。）黃疸病例體格檢查：皮膚、角膜、口腔粘膜、舌頭和手掌都為深黃色。在鎖骨中線石側(cè)叩診查明肝臟為10cm，并且無觸痛，且肝臟邊緣不可觸及。無腹部肝塊、觸痛或肌衛(wèi)。腹部蠕動(dòng)都正常。無蒼白。慢性肝病的特征，例如蜘蛛狀血管瘤、手掌紅斑和列腺輕微彌散性腫大，但無結(jié)節(jié)，取的便樣為粘土色，潛血為陰性。體檢其余部分均正常。尿樣為深粽黃色，并在搖動(dòng)時(shí)，泡沫呈金黃色。（硬變及肝炎可排除在外。膽道外癌癥可能性不大，然而仍有一定可能。我必須集中檢查膽管、膽囊、壺腹和胰腺有無癌癥。糖尿病史使我把大部分注意力集中在胰腺上，特別是因?yàn)槟懣偣軝M過胰腺頭。）黃疸病例

表10.1病例3中患者的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)值訴你已經(jīng)知道或懷疑的方面。無肝細(xì)胞損傷。患的是阻塞性黃疸，這可由膽紅素水平高，喊性磷酸酶水平高和轉(zhuǎn)氨酶水平正常來證實(shí)。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)值見表10.1。實(shí)驗(yàn)室檢查告。試驗(yàn)結(jié)果解釋空腹血糖132mg/dL超過正常值血清轉(zhuǎn)氨酶80IU/L正常血清堿性磷酸酶240IU/L3倍于正常值血清淀粉酶60IU/L正常血清膽紅素8.5mg/dL十分高尿液：4+膽紅素，尿膽素原為陰性。黃疸病例沒有胰管阻塞的跡象。尿液中尿膽素原的缺乏證實(shí)膽總管已完全阻塞。如果沒膽紅素進(jìn)入腸道，則不會(huì)有由腸道細(xì)菌所進(jìn)行的膽紅素向尿膽素原的轉(zhuǎn)化。因此，尿膽素原經(jīng)門靜脈時(shí)沒有被重吸收，并且不會(huì)溢到尿液中（見病例47，表16.6）。現(xiàn)在必須確定出阻塞的確切位置。肝臟的超聲圖研究可確認(rèn)肝臟內(nèi)沒有離散的腫瘤，但是更重要的是，超聲圖可指出膽管有擴(kuò)張。如果膽管擴(kuò)張（幾乎肯定是），經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（PTC）或內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）將可確定阻塞的部位。肝臟的超聲圖研究顯示實(shí)質(zhì)構(gòu)造正常以及肝管和膽總管擴(kuò)張（圖10.4）。沒有發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)硬塊，曾懷疑胰泉頭有個(gè)硬塊，PTC證實(shí)以前發(fā)現(xiàn)的異管擴(kuò)張以及在胰腺頭部位有一處完全阻塞。計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）證實(shí)胰腺頭有一硬塊。CT引導(dǎo)下的硬塊活組織檢查發(fā)現(xiàn)了胰腺腺癌（圖10.5）。建議行腹部外科手術(shù)。黃疸病例

結(jié)束語病例3中的患者患有黃疸。如果他還存在有數(shù)周的厭食、惡心、體重減輕和消化不良的病史，那么伴有肝轉(zhuǎn)移灶的胃癌將會(huì)是首先假設(shè)。但是另一方面，如果黃疸伴有數(shù)日的亞心、嘔吐、發(fā)熱和右上腹部不適，則應(yīng)考慮傳染性肝炎或急性膽囊炎。因?yàn)楦郊硬∈沸畔⑹腔祀s在主訴病情中的，所以資料獲取和診斷的流程便會(huì)以不同的方式進(jìn)行。謝謝！再見第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動(dòng)性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對(duì)傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對(duì)于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說和散文的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過抓時(shí)間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對(duì)中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長(zhǎng)，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢(shì)。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評(píng)議的對(duì)象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實(shí)自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測(cè)與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動(dòng)與樸實(shí)、富麗與素淡、簡(jiǎn)潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國(guó)卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤(rùn)自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長(zhǎng)是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來一些變動(dòng)。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對(duì)于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖。《四庫(kù)全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個(gè)也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對(duì)于一個(gè)人的評(píng)價(jià)，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書，必須在這本書里把對(duì)他的評(píng)價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對(duì)于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對(duì)于死者的歌頌，對(duì)于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡(jiǎn)單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動(dòng)，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對(duì)于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國(guó)外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對(duì)于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國(guó)的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國(guó)人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國(guó)的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國(guó)已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神。可是中國(guó)文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國(guó)內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國(guó)評(píng)論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對(duì)于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識(shí)呢？不算，在自己沒有動(dòng)手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識(shí)。這時(shí)是1940年左右，中國(guó)正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國(guó)家拯救出來，為垂亡的明王朝延長(zhǎng)了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點(diǎn)的，但是無論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因?yàn)樽髡吡?chǎng)的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會(huì)發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅?，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤(rùn)《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對(duì)象，差不多都是關(guān)心國(guó)計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤(rùn)先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請(qǐng)簡(jiǎn)要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對(duì)面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們?cè)趯?duì)文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對(duì)它們做“效果”分析。對(duì)“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會(huì)給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對(duì)讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對(duì)國(guó)家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢(mèng)里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對(duì)王文顯任代理校長(zhǎng)時(shí)行事風(fēng)格的敘寫，形成對(duì)比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對(duì)即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國(guó)卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國(guó)、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠(chéng)與真》)本選項(xiàng)考查對(duì)文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對(duì)傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動(dòng)性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對(duì)傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對(duì)比)通過對(duì)比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對(duì)……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會(huì)讓讀者覺得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對(duì)于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們?cè)诒拘袠I(yè)內(nèi)的成就、事跡。對(duì)于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場(chǎng)面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場(chǎng)面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對(duì)……的描寫，傳神地寫出在場(chǎng)人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場(chǎng)氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場(chǎng)之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對(duì)主題表達(dá)起畫龍點(diǎn)睛的作用。評(píng)論性文字既是對(duì)

事實(shí)的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對(duì)所寫人物的認(rèn)識(shí)，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸?shí)感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會(huì)道理或者一個(gè)大的群體，比如整個(gè)民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個(gè)人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物作出客觀公正的評(píng)價(jià)。在傳記中，引用主要包括以下幾個(gè)方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物做出客觀公正的評(píng)價(jià)。引用詩(shī)詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場(chǎng)大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國(guó)成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長(zhǎng)安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長(zhǎng)街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個(gè)記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個(gè)答案是錯(cuò)誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計(jì)劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長(zhǎng)安街、南北長(zhǎng)街與南北池街，都是在時(shí)任內(nèi)務(wù)部總長(zhǎng)朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁?jiǎn)⒊瑥膰?guó)內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營(yíng)造法式》一書，興趣大增，由此走上中國(guó)古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在那里撰寫了《中國(guó)建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營(yíng)造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國(guó)古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國(guó)建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊?guó)文物研究所某研究人員曾這樣評(píng)價(jià)。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請(qǐng)來當(dāng)時(shí)最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會(huì)人脈，動(dòng)員許多財(cái)界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營(yíng)造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評(píng)價(jià)朱啟鈐：“人力、物力、財(cái)力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個(gè)研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營(yíng)造學(xué)社野外實(shí)地測(cè)繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國(guó)古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國(guó)建筑史構(gòu)建了扎實(shí)的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國(guó)的古建筑研究，又會(huì)是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營(yíng)造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場(chǎng)大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營(yíng)造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號(hào)的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國(guó)青年報(bào)》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國(guó)政協(xié)委員、中央文史館館員。★2.文章多處提到梁思成，這對(duì)寫朱啟鈐有什么作用？請(qǐng)選一例作簡(jiǎn)要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對(duì)傳主有一個(gè)全面的、立體的了解。答案文章通過對(duì)梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對(duì)我國(guó)古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點(diǎn)明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營(yíng)造法式》一書而走上中國(guó)古代建筑研究之路，加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在中國(guó)建筑學(xué)界有很高的地位；而《營(yíng)造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點(diǎn)明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場(chǎng)大雨？請(qǐng)談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營(yíng)造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計(jì)劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營(yíng)造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營(yíng)造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實(shí)性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對(duì)比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價(jià)值。答題模板：特點(diǎn)＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項(xiàng)：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營(yíng)造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對(duì)王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項(xiàng)考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯(cuò)誤選項(xiàng)，2分)2.(2011·廣東卷)請(qǐng)分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對(duì)于他，辯論簡(jiǎn)直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動(dòng)地寫出了梁宗岱擅長(zhǎng)且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時(shí)激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩，請(qǐng)舉兩例加以評(píng)析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對(duì)同志請(qǐng)注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹理在一個(gè)尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅(jiān)持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會(huì)兒用左手，一會(huì)兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個(gè)細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個(gè)性，為寫命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實(shí)感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評(píng)述更加客觀全面、真實(shí)可信。對(duì)比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅(jiān)忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個(gè)性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實(shí)深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識(shí)他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點(diǎn)？請(qǐng)舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實(shí)，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭(zhēng)中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形象、生動(dòng)而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭(zhēng)在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識(shí)的不斷提高。②“在這個(gè)情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國(guó)內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭(zhēng)。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時(shí)已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達(dá)到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭(zhēng)中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實(shí)可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實(shí)，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動(dòng)人，拉近了讀者與文章的距離；語言個(gè)性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細(xì)節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細(xì)節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細(xì)節(jié)：①關(guān)于小孩子打架的細(xì)節(jié)；②關(guān)于爬山、翻筋斗的細(xì)節(jié)；③關(guān)于劃船的細(xì)節(jié)；④關(guān)于下河洗澡的細(xì)節(jié)；⑤關(guān)于趕場(chǎng)集的細(xì)節(jié)。(2)這些細(xì)節(jié)描寫，把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動(dòng)形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時(shí)，可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會(huì)生活對(duì)作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會(huì)到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎(jiǎng)及其在頒獎(jiǎng)儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會(huì)獲此大獎(jiǎng)的心理；②通過演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點(diǎn)出了楊振寧獲獎(jiǎng)的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中，大風(fēng)雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但，貝多芬遠(yuǎn)不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對(duì)于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對(duì)世界的劫難感到憂傷時(shí)，他會(huì)到我們身旁來，好似坐在一個(gè)穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭(zhēng)到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤(rùn)一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈(zèng)我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當(dāng)我有所克服的時(shí)候，我總是快樂的。”《致韋格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的?！彼€分贈(zèng)我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學(xué)問，在這方面的研究，他給我的指導(dǎo)和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力?！备窭餇柊筒邔?duì)貝多芬欽佩之中含有懼意，在提及他時(shí)說：“他所到達(dá)的那種境界，藝術(shù)竟和獷野與古怪的元素混合為一。”舒曼提到《第五交響曲》時(shí)也說：“盡管你時(shí)常聽到它，它對(duì)你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時(shí)時(shí)發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯(cuò)的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩(shī)般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一個(gè)明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風(fēng)，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預(yù)感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復(fù)一陣的狂風(fēng)，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠(yuǎn)保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動(dòng)，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠(yuǎn)受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風(fēng)雨，那是《第九交響樂》的開始?！蝗唬?dāng)風(fēng)狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場(chǎng)勝利相比，波拿巴的哪一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經(jīng)達(dá)到這種超人的努力的光榮？曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個(gè)不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨(dú)，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結(jié)他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時(shí)天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細(xì)節(jié)，有何作用？請(qǐng)分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時(shí)天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認(rèn)識(shí)的人也對(duì)他無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評(píng)傳中，作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評(píng)語，簡(jiǎn)要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強(qiáng)了感染力，也為作者的評(píng)述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面、客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面塑造傳主的性格。③二者與作者的評(píng)述相結(jié)合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價(jià)值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動(dòng)藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構(gòu)效關(guān)系*腎上腺素受體激動(dòng)藥的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/231.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1072023/7/233.兒茶酚胺的結(jié)構(gòu)與藥物作用強(qiáng)、弱及時(shí)間長(zhǎng)、短有關(guān)。兒茶酚胺藥物作用強(qiáng)，維持時(shí)間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時(shí)間長(zhǎng)，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時(shí)間長(zhǎng)，易被神經(jīng)末梢攝取，并促進(jìn)遞質(zhì)釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：?jiǎn)伟费趸?082023/7/235.胺基上的氫被不同基團(tuán)取代后，藥物對(duì)、受體選擇性產(chǎn)生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對(duì)1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對(duì)1、2受體有活性，對(duì)受體無活性。109受體激動(dòng)藥腎上腺素受體激動(dòng)藥，受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥2023/7/23二、分類1102023/7/23

受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內(nèi)過程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1112023/7/23[藥理作用]作用機(jī)制：對(duì)受體具有強(qiáng)大的激動(dòng)作用對(duì)1受體激動(dòng)作用較弱對(duì)2受體無作用激動(dòng)突觸前膜2受體，負(fù)反饋抑制NA的釋放。1122023/7/231.血管激動(dòng)血管1受體,使血管收縮,主要是小動(dòng)脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強(qiáng)度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1132023/7/23冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷具有很強(qiáng)的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后，代謝加速，局部組織O2分壓降低，心肌細(xì)胞內(nèi)的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。(3)激動(dòng)突觸前膜2受體。1142023/7/232.心臟激動(dòng)心臟1受體，心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小。1152023/7/23[臨床應(yīng)用]1.休克2.藥物中毒性低血壓，如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應(yīng)]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1162023/7/23

間羥胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)為人工合成品作用機(jī)制：1.直接作用于1受體和1受體。1受體作用較弱。2.間羥胺可被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，進(jìn)入囊泡，置換囊泡中的NA，促進(jìn)NA釋放。1172023/7/23作用特點(diǎn)：1.間羥胺收縮血管作用及升高血壓作用比NA弱，因不被MAO滅活，故升壓作用持久。為NA的代用品，用于各種休克的早期。2.1受體興奮作用較弱，不引起心率失常。3.本品化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，因收縮血管作用較弱，可肌注，不引起局部組織缺血壞死。1182023/7/234.對(duì)腎血管無明顯收縮作用，不引起急性腎功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡內(nèi)NA的釋放量逐漸減少，效應(yīng)也逐漸減弱。1192023/7/23

去氧腎上腺素

(苯氧腎上腺素，新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)

甲氧明(methoxamine)作用機(jī)制與間羥胺相似，不易被MAO滅活，與NA比較，升血壓作用弱而持久，可用于抗休克治療。靜脈點(diǎn)滴、肌注均可。腎血管收縮及腎血流量減少比NA更明顯1202023/7/23[臨床應(yīng)用]1.防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血壓。2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，升壓時(shí)通過迷走神經(jīng)反射性心率減慢。3.擴(kuò)瞳，為快速短效擴(kuò)瞳藥，常用于眼底檢查。興奮瞳孔開大肌的1受體，使瞳孔擴(kuò)大。比阿托品作用弱，不升高眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)麻痹。121

腎上腺素

(adrenaline,AD；epinephrine)腎上腺髓質(zhì)：Ad85%，NA15%NA苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶AD藥用AD為腎上腺髓質(zhì)提取或人工合成品2023/7/23、受體受體激動(dòng)藥1222023/7/23[體內(nèi)過程]AD口服吸收很少，口服后在堿性腸液、腸粘膜及肝內(nèi)破壞。皮下注射吸收較慢，維持1h；肌肉注射吸收較快，維持10~30min。0.25~0.5mg/次，皮下注射極量1mg/次。心內(nèi)注射：0.25~0.5mg/次，生理鹽水稀釋10倍。靜脈注射或滴注：0.5~1mg/次1232023/7/23[藥理作用]作用機(jī)制：激動(dòng)1受體和1、2受體，對(duì)受體激動(dòng)作用強(qiáng)度相等。1.心臟激動(dòng)1受體，心臟興奮性增加，心收縮力加強(qiáng)，傳導(dǎo)加快，心率加快，心輸出量增加。劑量大或靜脈注射過快時(shí)，可出現(xiàn)心律失常，甚至心室顫動(dòng)。1242023/7/232.血管激動(dòng)1受體:皮膚、粘膜、腸系膜、腎血管收縮。激動(dòng)2受體:骨骼肌和肝血管擴(kuò)張。激動(dòng)2受體冠狀血管擴(kuò)張腺苷作用血壓升高，提高灌注壓1252023/7/233.血壓小劑量AD：收縮壓升高：心臟興奮，心輸出量增加。舒張壓不變或下降，脈壓差變大:這是因?yàn)楣趋兰⊙軘U(kuò)張，抵消或超過皮膚粘膜血管收縮。大劑量AD：收縮壓、舒張壓升高，脈壓差變小，這是因?yàn)槠つw粘膜血管收縮超過骨骼肌血管擴(kuò)張。

1262023/7/234.支氣管激動(dòng)支氣管平滑肌2受體，使支氣管擴(kuò)張，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)。激動(dòng)支氣管平滑肌1受體，粘膜血管收縮，通透性降低，消除粘膜水腫。5.胃腸平滑肌張力降低(1受體)。6.血糖升高：激動(dòng)、

受體，促進(jìn)糖原分解；降低外周組織對(duì)葡萄糖的攝?。灰种埔葝u釋放。1272023/7/23[臨床應(yīng)用]1.心臟聚停心室內(nèi)注射（三聯(lián)針：NA+AD+ISO）2.過敏性休克：AD首選過敏性休克：血壓下降，支氣管收縮，粘膜水腫，過敏介質(zhì)釋放，呼吸困難。AD：激動(dòng)激動(dòng)1、1受體，血壓升高。激動(dòng)激動(dòng)2受體，支氣管擴(kuò)張，抑制過敏介質(zhì)釋放，呼吸困難改善。1282023/7/233.支氣管哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作4.與局麻藥配伍目的：收縮血管，減少局麻藥吸收，延長(zhǎng)局麻作用時(shí)間，減少局麻藥吸收中毒。局麻藥中AD的濃度為1:25000(一次用量不超過0.3mg)。1292023/7/23[不良反應(yīng)]心悸、煩躁、頭痛、血壓升高、心律失常，心室顫動(dòng)。禁用于心、腦血管疾病患者，糖尿病及甲亢患者。1302023/7/23

麻黃堿(ephedrine)麻黃堿是從中藥麻黃中提取的生物堿，現(xiàn)已人工合成。作用機(jī)制：1.直接作用：激動(dòng)1、2、1、2受體。2.間接作用：促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放NA。1312023/7/23作用特點(diǎn)(與Ad比較）：1.化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，口服有效。2.對(duì)心臟、血管、血壓及支氣管平滑肌的作用弱、慢、持久（維持3~6h)。3.易通過血腦屏障，中樞興奮作用明顯，表現(xiàn)為精神興奮，不安和失眠。4.快速耐受性，與受體飽和及遞質(zhì)耗竭有關(guān)。1322023/7/23[臨床應(yīng)用]1.防治輕度支氣管哮喘，對(duì)重癥急性發(fā)作明顯無效。2.消除鼻粘膜充血引起的鼻塞，0.5~1%溶液滴鼻。3.防治低血壓狀態(tài)4.緩解蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫的皮膚粘膜癥狀。1332023/7/23

多巴胺(dopamine,DA)DA為NA的前體物，藥用為人工合成品。[體內(nèi)過程]1.DA口服易在腸和肝中破壞，口服無效。2.靜脈滴注給藥，在體內(nèi)易被MAO和COMT所滅活，作用時(shí)間短。3.DA不易通過血腦屏障，外周給藥無中樞作用。1342023/7/23[藥理作用]：與計(jì)量有關(guān)作用機(jī)制：激動(dòng)1、1及DA受體1.激動(dòng)1受體，皮膚、粘膜血管收縮，血壓升高，其作用比NA弱，也不引起局部組織缺血壞死。2.激動(dòng)1受體,心收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，對(duì)心率影響較小，與AD、ISO比不引起心率失常。1352023/7/233.激動(dòng)DA受體(1)腎、腸系膜及冠狀血管擴(kuò)張，由于DA激動(dòng)D1受體而激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加而引起血管擴(kuò)張。腎血管擴(kuò)張，血流量增加，腎小球?yàn)V過增加，尿量增加，腎功能改善。(2)激動(dòng)腎小管D1受體，排Na+利尿。1362023/7/23[臨床應(yīng)用]1.治療各種休克，是理想的抗休克藥。因作用時(shí)間短，需靜脈連續(xù)滴注給藥，開始滴注速度為2~5ug/kg/min。用藥前必需補(bǔ)足血容量。2.可用于急性腎功能衰竭及心功能不