炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)一、定義炎癥性腸病(IBD)是一種病因不明的慢性腸道炎癥性疾病潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC）克羅恩病（Crohndisease,CD）2炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)二、流行病學(xué)UC：男女之比1.2：120～30歲青年男性多見CD：男女之比1：1.430歲以下青年多發(fā)亞洲IBD發(fā)病率低于西方國家，但近10年有上升趨勢3炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)三、病因和發(fā)病機(jī)制本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素4炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（一）環(huán)境因素發(fā)達(dá)國家發(fā)病率是持續(xù)增高，與環(huán)境改變有關(guān)吸煙快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率過敏食物可能加重腸道反應(yīng)5炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（二）遺傳因素大量研究資料表明：單卵雙胎發(fā)病率高于雙卵雙胎患者一級親屬發(fā)病率髙白種人發(fā)病高于黑種人多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病6炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（三）感染因素與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染病毒、衣原體感染多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素7炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（四）免疫因素（異常重要）各種自身抗體→病理損傷→疾病發(fā)生

p-ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）UC↑CCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體）UC↑T淋巴細(xì)胞Th1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)CD↑↑Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng)UC↑↑免疫因子、介質(zhì):調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子IL-2；免疫抑制性細(xì)胞因子IL-10；促炎癥細(xì)胞因子等IL-6參與炎癥損傷修復(fù)物質(zhì)：反應(yīng)性氧化產(chǎn)物（RCMS）一氧化氮（NO)8炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（五）精神因素臨床上觀察到精神抑郁和焦慮，對本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認(rèn)為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)9炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)IBD的發(fā)病機(jī)制環(huán)境因子

遺傳易感者作用腸道菌叢參與啟動腸道免疫非免疫系統(tǒng)組織損傷

臨床癥狀

10炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)潰瘍性結(jié)腸炎

（ulcerativecolitis）潰瘍性結(jié)腸炎：病因未明的直腸和結(jié)腸炎性病變，病變限于大腸黏膜與黏膜下層本病可發(fā)生在任何年齡，多見于20－40歲，男女發(fā)病率無明顯差別11炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)一、病理病變早期：黏膜彌漫性炎癥，可見充血、水腫、灶性出血，黏膜面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆、觸之易出血。有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等，病變主要在黏膜層與黏膜下層病程中、晚期：大量肉芽腫組織增生，出現(xiàn)假性息肉，結(jié)腸變形縮短，腸腔變窄，少數(shù)可癌變12炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。也可擴(kuò)展至全結(jié)腸，如果累及回腸末端，稱為倒灌性回腸炎13炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：反復(fù)腹痛、腹瀉、粘液膿血便起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病病程呈慢性經(jīng)過，多為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等14炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（一）消化系統(tǒng)癥狀1、腹瀉原因：主要由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對水鈉吸收障礙及結(jié)腸運動功能失常所致特點：黏液膿血（活動期重要表現(xiàn)）

輕者：2～4次/d，便血輕或無，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)重者：10次/d以上，膿血顯見，可大量便血。糞質(zhì)多為糊狀，混有粘液、膿血15炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)2、腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特點：隱痛，陣痛，亦可涉及全腹，有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或炎癥波及腹膜時，持續(xù)性劇烈腹痛——中毒性巨結(jié)腸3、其他癥狀：常有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐等16炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)體征輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥時可出現(xiàn)腹膜炎17炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（二）全身表現(xiàn)活動期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者高熱，心率增快病情進(jìn)展與惡化患者:出現(xiàn)衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等表現(xiàn)18炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（三）腸外表現(xiàn)杵狀指、關(guān)節(jié)炎虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍小膽管周圍炎、硬化性膽管炎慢性肝炎等19炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（四）臨床分型根據(jù)病程經(jīng)過分型①初發(fā)型—指無既往病史的首次發(fā)作②慢性復(fù)發(fā)型—發(fā)作與緩解期交替，最常見③慢性持續(xù)型—癥狀持續(xù)半年以上，間以癥狀加重的急性發(fā)作④急性暴發(fā)型—急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴有中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥20炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型①輕型：腹瀉4次/d以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈快，貧血無或輕，血沉正常②中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)③重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期內(nèi)體重明顯減輕21炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)根據(jù)病變范圍分型：直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎廣泛性或全結(jié)腸炎（倒灌性）區(qū)域分布者稱區(qū)域性結(jié)腸炎根據(jù)病期可分為:

活動期緩解期22炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（五）并發(fā)癥1、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人。病情急劇惡化，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，WBC↑↑X線腹部平片：結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失可引起急性穿孔。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)23炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)2、直腸結(jié)腸癌變國外報道發(fā)生率20～30年7.2%～16.2%，中國人發(fā)生率低，有作者報道3%左右3、其他并發(fā)癥腸大出血發(fā)生率約3%，腸穿孔、腸梗阻，偶見瘺管形成、肛門直腸周圍膿腫24炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)三、實驗室檢查和其他檢查1.血液檢查Hb：中、重度患者下降WBC：活動期升高ESR↑及C反應(yīng)蛋白↑：活動期之標(biāo)志血清白蛋白↓水電解質(zhì)失衡25炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)2.糞便檢查常規(guī)檢查：常有粘液、膿血便，鏡檢有RBC、WBC及巨噬細(xì)胞病原學(xué)檢查：排除感染性結(jié)腸炎常規(guī)致病菌培養(yǎng)新鮮糞便找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊血吸蟲卵及孵化26炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)3.自身抗體檢測

特異性抗體特異性UDp－ANCA14％～98％（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）CDASCA56％～92％（抗釀酒酵母抗體）27炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)4.結(jié)腸鏡檢查①黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血②黏膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血、水腫③可見假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失活檢：見炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化28炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)輕度潰結(jié)29炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)輕度潰結(jié)30炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)輕度潰結(jié)31炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)中度潰結(jié)直腸乙狀結(jié)腸32炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)降結(jié)腸，中重度33炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)潰結(jié)：重度34炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)35炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)X線鋇劑灌腸檢查①黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改變②多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可見多個小的原形充盈缺損③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬、腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀36炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)37炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)四、診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的粘液血便、腹痛，里急后重伴有不同程度的全身癥狀排除感染性腸炎、Crohn病、缺血性腸病、放射性腸炎結(jié)腸鏡檢查、病理、X線鋇劑灌腸征象中之一項，可以診斷本病38炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)鑒別診斷慢性細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎、慢性血吸蟲病、大腸癌、腸易激綜合征、Crohn病39炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)五、治療原則：控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥（一）一般治療強調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)；糾正水、電解質(zhì)失衡；輸血改善貧血，輸白蛋白等病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食、靜脈營養(yǎng)開展心理治療腹痛、腹瀉對癥處理，控制繼發(fā)感染40炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（二）藥物治療⑴氨基水楊酸制劑作用：①抑制局部和全身炎性反應(yīng)②抑制免疫反應(yīng)③清除氧自由基，降低腸上皮通透，減輕腸道炎癥41炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0～6.0/d，分4次口服，病情緩解2.0/d，維持1～2年②5-氨基水楊酸（5-ASA）：3.0～4.0/d，分4次口服，病情緩解，1～2g/d，維持治療③病變局限于乙狀結(jié)腸以下，可考慮灌腸治療SASP2g或5-ASA1g地塞米松5mg保留灌腸1次/d生理鹽水100ml42炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)⑵糖皮質(zhì)激素：適用于暴發(fā)型或重型患者，控制、減輕毒血癥

潑尼松40～60mg/d，分次口服，病情緩解后，逐漸遞減至10～15mg/d，可維持月余或數(shù)月⑶免疫抑制劑

硫唑嘌呤1.5mg/kg/d，分次口服，療程一年43炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（三）手術(shù)治療緊急手術(shù)指征：大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者擇期手術(shù)指征：并發(fā)癌變、腹腔內(nèi)膿腫、瘺管形成，頑固性全結(jié)腸炎內(nèi)科治療效果不理想且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，雖然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者44炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)Crohn病Crohn病習(xí)稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。15～30歲多見，歐美多見45炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)一、病理侵犯部位：回腸末段與臨近右側(cè)結(jié)腸者為最多見，小腸改變、左半結(jié)腸，全消化道少見病變分布呈節(jié)段性病理特點：組織學(xué)為全壁性腸炎，淋巴管閉塞、淋巴液外漏、黏膜下水腫、腸壁非干酪性肉芽腫性炎癥等46炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)克羅恩病病變部位（陰影部分為病變部位）47炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)二、臨床表現(xiàn)（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)1、腹痛：為最常見癥狀部位：右下腹或臍周發(fā)作特點：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸鳴，餐后加重，排便后暫時緩解持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致48炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)2、腹瀉：為常見癥狀原因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起特點：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀便，一般無膿血或粘液，病變涉及結(jié)腸下段或直腸者，可有粘液血便及里急后重3、腹部腫塊約見10％～20％患者，以右下腹與臍周為多見49炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)4、瘺管形成因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，分為內(nèi)、外瘺5、肛門直腸周圍病變部分病人肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，是部分病人首發(fā)癥狀50炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（二）全身表現(xiàn)1、發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動或繼發(fā)感染引起2、營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質(zhì)疏松等。因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等所致3、急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)紊亂51炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（三）腸外表現(xiàn)杵狀指、關(guān)節(jié)炎虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍小膽管周圍炎、硬化性膽管炎慢性肝炎等52炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（四）并發(fā)癥腸梗阻：最常見腹腔內(nèi)膿腫吸收不良綜合征急性穿孔、大量便血：偶見中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：罕見癌變：1%腸外并發(fā)癥：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝53炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)三、實驗室和其他檢查1、血液檢查貧血，Hb↓活動期WBC↑ESR↑血清白蛋白↓2、糞便OB試驗(+)54炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)3、X線檢查表現(xiàn)：黏膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假性息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成等征象，病變呈節(jié)段性分布?？梢娞S征、線樣征55炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)56炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)4、結(jié)腸鏡檢查節(jié)段性分布見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正常活檢：非干酪壞死性肉芽腫57炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)59炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)橫結(jié)腸60炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)回盲部61炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)降結(jié)腸62炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)四、診斷Crohn病目前主要根據(jù)病史、X線和結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析作出臨床診斷。但必須排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤病史：中青年病人有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛，并有腹瀉、腹塊、發(fā)熱等表現(xiàn)63炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)①非連續(xù)性腸道病變②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄④結(jié)節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫⑤裂溝或瘺管⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診④加上①②③中的兩項，也可確診64炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)

鑒別診斷需與各種腸道感染性或非感染性疾病及腸道腫瘤鑒別特別注意：急性發(fā)作時與急性闌尾炎、慢性發(fā)作時與腸結(jié)核及腸道惡性淋巴瘤、病變單純累及結(jié)腸者與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別腸結(jié)核：最重要65炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)五、治療目的：治療是控制病情活動、維持緩解及防治并發(fā)癥（一）一般治療1、飲食調(diào)理和營養(yǎng)補充，補充多種維生素及微量元素2、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合癥者，可給予全胃腸外營養(yǎng)3、病情重者則禁食，可輸液、白蛋白，控制腸道繼發(fā)感染，選用廣譜抗生素4、腹痛、腹瀉者對癥治療66炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（二）糖皮質(zhì)激素是目前控制病情活動最有效藥物，適用于活動期，特別是以小腸病變?yōu)橹?、有腸外表現(xiàn)者效果較好。但不能防止復(fù)發(fā)，長期大量用藥，副作用大初量要足，療程偏長，維持因人而異一般推薦潑尼松30～60mg/日，待病情緩解后遞減藥量，維持半年左右67炎癥性腸病專業(yè)知識培訓(xùn)（三）氨基水楊酸制劑控制輕、中度者有一定療效。特別是對結(jié)腸Crohn病人為首選藥物柳氮磺胺吡啶（SASP）4.0～6.0/日，分4次口服，病情緩解后2.0/日，維持1～2年5-氨基水楊酸（5-ASA）3.0