病歷書寫和自我保護(hù)病歷書寫和自我保護(hù)

孫普增

2病歷書寫和自我保護(hù)全國(guó)病歷書寫規(guī)范和法律風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)班朱燕寧醫(yī)療質(zhì)量管理和病歷質(zhì)量管理蓋小榮病人安全管理與病案管理劉愛(ài)民病案質(zhì)控劉宇新形勢(shì)下的病歷書寫3病歷書寫和自我保護(hù)以前：白衣天使、驕傲、自豪現(xiàn)在：醫(yī)托、醫(yī)鬧、號(hào)販子、藥販子、紅包、回扣、索賄、受賄、傳媒炒作

醫(yī)療環(huán)境：惡劣。醫(yī)院！凈土？醫(yī)務(wù)人員怎樣保護(hù)？病歷書寫盾牌4病歷書寫和自我保護(hù)什么是病歷？5病歷書寫和自我保護(hù)

病歷是關(guān)于疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像*、切片*等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

6病歷書寫和自我保護(hù)什么是病歷書寫？7病歷書寫和自我保護(hù)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。8病歷書寫和自我保護(hù)病歷的作用

（為什么要書寫病歷？）9病歷書寫和自我保護(hù)傳統(tǒng)意義上醫(yī)療資料的收集和保存（醫(yī)療）醫(yī)療信息的傳遞和共享（科研）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成（教學(xué)）10病歷書寫和自我保護(hù)新形勢(shì)下的意義醫(yī)療付款：1.醫(yī)保、農(nóng)合、工傷；2.有無(wú)醫(yī)囑？3.有無(wú)報(bào)告單？法律證據(jù)：1.自我保護(hù)；2.糾紛依據(jù)；3.其他法律依據(jù)（具體來(lái)說(shuō)：1.病歷成為記錄法律證據(jù)的文書：內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)；醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)；對(duì)第三者的證據(jù)。(舉例)2.病歷成為記錄隱私信息的文書：病歷內(nèi)容作為醫(yī)學(xué)資料的公開(kāi)性和個(gè)人信息的私密性之間的矛盾*3.病歷成為財(cái)務(wù)管理服務(wù)的文書：如自費(fèi)藥品）11病歷書寫和自我保護(hù)新形勢(shì)下的意義醫(yī)院管理及其它：1.增加收入：?jiǎn)尾》N收費(fèi)；2.績(jī)效分配依據(jù)；3.差錯(cuò)處理依據(jù)12病歷書寫和自我保護(hù)如何寫好病歷？

13病歷書寫和自我保護(hù)1、搞清楚病歷的組成門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)(門診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄

14病歷書寫和自我保護(hù)住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等15病歷書寫和自我保護(hù)2、最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面、整潔住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)16病歷書寫和自我保護(hù)協(xié)和醫(yī)院張之南教授說(shuō)過(guò)：病歷是寫給別人看的，而不是自己的筆記。必須讓別人看得準(zhǔn)確、明了、舒服17病歷書寫和自我保護(hù)3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出（主要癥狀+時(shí)間…）病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史*、過(guò)敏史）（現(xiàn)病史：包括7點(diǎn)…）查體：**…(全面，細(xì)致)形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合標(biāo)準(zhǔn)（病因+部位+病理+臨床表現(xiàn):…）首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)18病歷書寫和自我保護(hù)4、嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí) 首次查房：24小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院1月之前 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周(★：我們按照山東省病歷書寫規(guī)范和我院要求執(zhí)行) 19病歷書寫和自我保護(hù)其他注意事項(xiàng)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實(shí)習(xí)醫(yī)師不具備書寫資格）手術(shù)記錄原則上應(yīng)由第一手術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，但第一手術(shù)者必須審閱并簽名負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，上級(jí)醫(yī)師必須審閱并簽名死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名三大常規(guī)傳染病報(bào)告20病歷書寫和自我保護(hù)1.注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資格（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）——資格問(wèn)題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）21病歷書寫和自我保護(hù)2.查房記錄很重要是劃分責(zé)任的文書不同醫(yī)院管理模式下查房的法律價(jià)值不同規(guī)范化如實(shí)記載查房記錄*22病歷書寫和自我保護(hù)3、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線橫劃在錯(cuò)字上，不得采用“刮、粘、涂”等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了23病歷書寫和自我保護(hù)4、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無(wú)物，未涉及關(guān)鍵問(wèn)題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償24病歷書寫和自我保護(hù)常見(jiàn)病歷引發(fā)的問(wèn)題25病歷書寫和自我保護(hù)病歷書寫中常出現(xiàn)的問(wèn)題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫 一份改動(dòng)的手術(shù)記錄=13萬(wàn)賠償* 一個(gè)提高效率的小聰明=？*26病歷書寫和自我保護(hù).2、病歷的盲目“整理” 一例60萬(wàn)標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中的突發(fā)狀況——所有病歷被指責(zé)為偽造 兩份不同的病程記錄 優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件——災(zāi)難性的法律文書（★被復(fù)印過(guò)的病歷內(nèi)容要標(biāo)記，千萬(wàn)不要再改動(dòng)?。。?7病歷書寫和自我保護(hù)2、應(yīng)對(duì)病歷搶奪 針對(duì)盜搶病歷的處理措施 ——報(bào)案 為什么要報(bào)案？29病歷書寫和自我保護(hù)2、病人請(qǐng)假離院的病歷記載問(wèn)題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價(jià)值最可靠的記載方式30病歷書寫和自我保護(hù)3、使用外購(gòu)藥品的病歷記載問(wèn)題原則上不用外購(gòu)藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對(duì)藥品的形式審查31病歷書寫和自我保護(hù)4、尸檢交待和建議的病歷記載問(wèn)題尸檢交待過(guò)程要在病程中記錄請(qǐng)患方簽字確認(rèn)是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？ ——如實(shí)記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn)32病歷書寫和自我保護(hù)5、電子病歷和機(jī)打病歷問(wèn)題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒(méi)寫）絕不允許拷貝病歷打印錯(cuò)誤的處理問(wèn)題33病歷書寫和自我保護(hù)病歷中的知情同意問(wèn)題34病歷書寫和自我保護(hù)為什么要強(qiáng)調(diào)知情同意問(wèn)題？社會(huì)模式從“家長(zhǎng)型”向“人權(quán)型”轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式從“善良家父”模式向“權(quán)責(zé)對(duì)等”模式轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)技術(shù)的雙面性使得知情同意問(wèn)題更加突出35病歷書寫和自我保護(hù)由誰(shuí)簽字的問(wèn)題一般應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。36病歷書寫和自我保護(hù)患方意見(jiàn)不統(tǒng)一怎么辦？一般情況以患者本人意見(jiàn)為準(zhǔn)必要時(shí)放棄保護(hù)性醫(yī)療（建議）直系親屬意見(jiàn)排斥遠(yuǎn)系親屬意見(jiàn)同樣親疏關(guān)系時(shí)的處理37病歷書寫和自我保護(hù)患方做出明顯不合理決定怎么辦？區(qū)分本人決定和監(jiān)護(hù)人決定本人決定原則上尊重監(jiān)護(hù)人決定需考慮被監(jiān)護(hù)人利益使用法律上的“緊急避險(xiǎn)”原則38病歷書寫和自我保護(hù)住院病歷首頁(yè)填寫

如實(shí)填寫，不許空項(xiàng)，不許“刮、涂、沾”口：職業(yè)：身份證號(hào)：工作單位：就診時(shí)戶口地址：戶口本轉(zhuǎn)科情況：“心內(nèi)→ICU→心內(nèi)”實(shí)際住院天數(shù)入院診斷：首次查房39病歷書寫和自我保護(hù)主要診斷損傷、中毒的外部原因出院情況：“其他”的可寫明具體情況藥物過(guò)敏：紅筆符合：前三個(gè)之一搶救：醫(yī)師簽名：質(zhì)控醫(yī)師：40病歷書寫和自我保護(hù)如何杜絕醫(yī)療事故？“海