醫(yī)院收費(fèi)許可證申請書_第1頁
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文檔簡介

醫(yī)院收費(fèi)許可證申請書一、申請人信息申請人（單位）名稱：申請人法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名：聯(lián)系電話：通訊地址：郵政編碼：二、申請事項擬申請醫(yī)院收費(fèi)許可證（詳細(xì)說明擬申請項目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括：名稱、計費(fèi)單位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）：三、申報材料申請表；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；《衛(wèi)生計生行政主管部門行政許可申請表》復(fù)印件；擬執(zhí)行的收費(fèi)項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)依據(jù)；擬執(zhí)行的收費(fèi)項目定價依據(jù)（包括批文、函件等）；擬執(zhí)行的收費(fèi)項目的成本構(gòu)成及核算方法；擬執(zhí)行的收費(fèi)項目的質(zhì)量控制和安全保障措施；擬執(zhí)行的收費(fèi)項目的管理措施；基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等可行性研究報告；其他必要的專業(yè)技術(shù)資料。四、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人（簽字）:五、申報流程申請人提交《醫(yī)院收費(fèi)許可證申請書》及相關(guān)材料；縣級以上衛(wèi)生計生行政主管部門按照審批權(quán)限受理申請；衛(wèi)生計生行政主管部門要求補(bǔ)充申請材料的，應(yīng)當(dāng)在受理之日起15日內(nèi)告知申請人；衛(wèi)生計生行政主管部門做出收費(fèi)許可證的批準(zhǔn)決定，或者作出不予批準(zhǔn)的決定，應(yīng)當(dāng)在受理之日起20日內(nèi)作出決定并通知申請人；收費(fèi)許可證有效期為五年，需重新申請的，應(yīng)當(dāng)在收費(fèi)許可證到期前三十日內(nèi)提出申請。六、申請要點及流程圖申請人需提交完整申請材料，否則影響辦理進(jìn)度；申請人需根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況，詳細(xì)說明擬申請的項目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；衛(wèi)生計生行政主管部門在收到申請后，將根據(jù)審批權(quán)限進(jìn)行審核，盡快做出批準(zhǔn)或不予批準(zhǔn)的決定；如有疑問，可與衛(wèi)生計生行政主管部門聯(lián)系

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