湘雅醫(yī)院輸血科李碧娟科學(xué)安全有效輸血會計(jì)從業(yè)資格考試/湘雅醫(yī)院輸血科科學(xué)安全有效輸血會計(jì)從業(yè)資格考試h1朱慶生副部長講話我國的血站硬件不比發(fā)達(dá)國家差差的地方：管理、人員素質(zhì)、科研薄弱環(huán)節(jié)：臨床輸血、血液制品臨床用血：首先是安全性輸血科要指導(dǎo)臨床用血朱慶生副部長講話我國的血站硬件不比發(fā)達(dá)國家差2衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話號召全社會都來關(guān)注血液緊張問題：血液資源來自人體，是珍稀資源，來源有限，而需求卻不斷增加，短缺不可避免1997年紅細(xì)胞用量—800噸2008年紅細(xì)胞用量—3100噸1997年血漿產(chǎn)量—5600噸2006年血漿產(chǎn)量—2600噸衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話號召全社會都來關(guān)注血液緊張問題：血液3衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話2009年紅細(xì)胞和血漿總欠量1500噸2007年全國三級醫(yī)院床位增長20萬張國家對縣級醫(yī)院的投入加大床位使用率為113%，周轉(zhuǎn)率加快，服務(wù)半徑擴(kuò)大這種血液供求失衡現(xiàn)象在短期內(nèi)不可能解決衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話2009年紅細(xì)胞和血漿總欠量15004衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話要將血液用到關(guān)鍵的地方不斷要對受血者負(fù)責(zé)，還要對獻(xiàn)血者負(fù)責(zé)。所有突發(fā)事件都會影響到血液供給醫(yī)院和血站要管理好本轄區(qū)的臨床用血醫(yī)療業(yè)務(wù)和設(shè)施增加時，要論證血源強(qiáng)調(diào)輸血管理委員會的重要性理順醫(yī)院和血站的關(guān)系衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話要將血液用到關(guān)鍵的地方5衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話要規(guī)定衛(wèi)生行政部門的職責(zé)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)：輸血管理委員會職責(zé)、輸血科和血庫的管理（基本管理、質(zhì)量規(guī)范、SOP）、臨床醫(yī)生用血的管理

衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話要規(guī)定衛(wèi)生行政部門的職責(zé)6發(fā)達(dá)國家的用血情況每例手術(shù)平均用血87ml紅細(xì)胞輸注指征：Hb＜60g/L代血漿的廣泛應(yīng)用所有臨床用血漿必須病毒滅活回收式自身輸血已經(jīng)成為常規(guī)發(fā)達(dá)國家的用血情況每例手術(shù)平均用血87ml7紅細(xì)胞的輸注指征外傷、宮外孕等急性失血，Hb＜70g/L中度以上貧血患者術(shù)前24hr糾正貧血至Hb70~80g/L胸外、神外等大手術(shù)，手術(shù)前后維持Hb≯100g/L或Hct≯0.30紅細(xì)胞的輸注指征外傷、宮外孕等急性失血，Hb＜70g/L8紅細(xì)胞的輸注指征主動脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯、心肺代償功能不良、高齡患者的手術(shù)，維持Hb70~100g/L紅細(xì)胞的輸注指征主動脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出9“少量血”的判斷標(biāo)準(zhǔn)沒有明確指征的紅細(xì)胞輸注輸注劑量≤3U“少量血”的判斷標(biāo)準(zhǔn)沒有明確指征的紅細(xì)胞輸注10“搭配血”的判斷標(biāo)準(zhǔn)凝血功能正常的患者紅細(xì)胞輸注＜6U紅細(xì)胞輸注和血漿輸注反復(fù)輪替“搭配血”的判斷標(biāo)準(zhǔn)凝血功能正常的患者11無效輸注紅細(xì)胞的判斷標(biāo)準(zhǔn)患者輸注紅細(xì)胞后，Hb升高不理想Hb短暫升高后又很快下降，甚至比輸血前更低無持續(xù)失血未見隱形失血無溶血性輸血反應(yīng)無效輸注紅細(xì)胞的判斷標(biāo)準(zhǔn)患者輸注紅細(xì)胞后，Hb升高不理想12新鮮冰凍血漿的輸注指征先天性或獲得性凝血功能障礙PT及APTT＞中值的1.5倍急性大失血創(chuàng)面彌漫性滲血緊急對抗華法令的抗凝血作用補(bǔ)充抗凝血酶Ⅲ有明確指征的血漿置換和人工肝技術(shù)新鮮冰凍血漿的輸注指征先天性或獲得性凝血功能障礙13血小板的輸注指征Plt＜50×109/L的術(shù)中、術(shù)后的預(yù)防性輸注Plt＜100×109/L，有自發(fā)性出血或傷口滲血先天性或獲得性凝血功能紊亂（如血小板無力癥、低體溫、藥物的副作用），創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血血小板的輸注指征Plt＜50×109/L的術(shù)中、術(shù)后的預(yù)防性14血小板的輸注指征Plt＞50×109/L無需輸注Plt10~50×109/L酌情輸注Plt＜10×109/L立即輸注血小板的輸注指征Plt＞50×109/L無需15冷沉淀的輸注指征甲型血友病患者有外傷或活動性出血纖維蛋白原缺乏癥（＜1g/L）DIC低凝期VitK依賴性凝血因子缺乏嚴(yán)重感染患者，特別是感染導(dǎo)致的DIC冷沉淀的輸注指征甲型血友病患者有外傷或活動性出血16輸血指征一切以病人療效來評價Hb、Hct是輸血的眼睛中國人600~800ml出血能否不考慮輸血凝血機(jī)制的動態(tài)測定患者的心肺儲備功能輸血指征17大量輸血的定義

Massivetransfusion,MT24小時內(nèi)輸血量≥循環(huán)血容量3小時內(nèi)輸血量＞1/2循環(huán)血容量輸入的濃縮紅細(xì)胞＞20U出血速度＞150ml/min大量輸血的定義

Massivetransfusion,MT18大量輸血大量輸血的患者用掉了所有血源的50%大量輸血的患者死亡率也是50%RBC輸注＞20U后死亡風(fēng)險大增大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血病理、酸中毒、低體溫大量輸血大量輸血的患者用掉了所有血源的50%19大量輸血的凝血障礙手術(shù)和創(chuàng)傷本身、失血、血液稀釋、消耗、纖維蛋白溶解、抗凝劑的影響酸中毒降低血漿凝血系統(tǒng)的活性低體溫時血小板功能降低，當(dāng)患者體溫為32℃時，血小板可黏附血管壁，但不能被活化人工膠體液如HES影響VWF和FⅧ功能大量輸血的凝血障礙手術(shù)和創(chuàng)傷本身、失血、血液稀釋、消耗、纖維20大量輸血的凝血病理輸血量＞2500ml即有出血傾向輸血量＞5000ml時1/3的患者出血輸血量達(dá)到7000ml必然發(fā)生出血大量輸血的凝血病理輸血量＞2500ml即有出血傾向21大出血的搶救大量輸血的凝血障礙是常見的，一旦出現(xiàn)，很難糾正早期血漿和血小板治療，可以改善預(yù)后維持至少40%的血漿凝血因子和血小板計(jì)數(shù)50~100×109/L，通常能保持正常的凝血功能大出血的搶救大量輸血的凝血障礙是常見的，一旦出現(xiàn)，很難糾正22大出血的搶救控制出血才是決定患者存活的重要因素計(jì)算大出血的指標(biāo)大出血病人的黃金搶救時間大出血的搶救控制出血才是決定患者存活的重要因素23大出血的搶救原則先止血，后輸血先補(bǔ)液，后輸血先輸血漿，后輸血適時補(bǔ)充血小板如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及時補(bǔ)充冷沉淀大出血的搶救原則先止血，后輸血24大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP是一個預(yù)先制定好的血液成分投遞方案旨在出現(xiàn)大出血的急性復(fù)蘇階段，在混亂的搶救過程中，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發(fā)送血液成分，恢復(fù)血容量，參與止血過程，早期預(yù)防凝血功能障礙大量輸血方案

MassiveTransfusionP25大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP獲得控制出血的早期輸血需求預(yù)計(jì)進(jìn)一步輸血需求實(shí)驗(yàn)室支持大量輸血方案

MassiveTransfusionP26大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心MTP：6U紅細(xì)胞、4U新鮮冰凍血漿、1U單采血小板組成一個組分（6:4:1），同時抽血測基本的凝血參數(shù)。啟動MTP后，如果患者持續(xù)出血或預(yù)期有出血，麻醉師會要求輸血科再次提供1份MTP每次MTP的同時需做一次凝血功能檢查大量輸血方案

MassiveTransfusionP27大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心MTP：大量輸血方案

MassiveTransfusionP28大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP由參與手術(shù)的外科醫(yī)生或麻醉師通過電話或書面指令通知輸血科啟動MTP輸血科立即準(zhǔn)備血液和分發(fā)每30分鐘輸血科自動發(fā)送一次，直至出血被控制或病人死亡大量輸血方案

MassiveTransfusionP29大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP摩馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心MTP：支持明確的復(fù)蘇順序：晶體液、紅細(xì)胞、血漿、血小板紅細(xì)胞和血漿各達(dá)到10U時，輸1U單采血小板大量輸血方案

MassiveTransfusionP30大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP法國普瓦西中心醫(yī)院MTP：RCC6~8U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，，維持血小板數(shù)50~70×109/L如果出血加劇，可將FFP調(diào)整到6~8U考慮使用冷沉淀和rFⅦa（60~90ug/kg)大量輸血方案

MassiveTransfusionP31大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTPrFⅦa（Niastase)：在血小板磷脂表面，協(xié)同組織因子直接激活因子Ⅸ和Ⅹ，在受傷和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用大量輸血方案

MassiveTransfusionP32大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP

MTP的啟動時機(jī)：預(yù)計(jì)總需求RCC＞10U輸入RCC＞5U，出血沒有得到控制存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)大量輸血方案

MassiveTransfusionP33大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP6:4:1更接近Hct40%的全血成分注意不同國情，不能簡單套用國外模式全血在MTP中的作用大量輸血方案

MassiveTransfusionP34實(shí)驗(yàn)室支持的角色凝血參數(shù)有利于指導(dǎo)MTP患者往往低體溫，體外37℃檢測參數(shù)不能完全代表病人體內(nèi)的凝血狀態(tài)所有參數(shù)回報的速度太慢，不能代表目前的凝血狀況，不能指導(dǎo)下一步治療可以證實(shí)正在進(jìn)行的治療效果實(shí)驗(yàn)室支持的角色凝血參數(shù)有利于指導(dǎo)MTP35MTP的目標(biāo)Hb＞80g/LPlt＞75×109/L。如果換血量達(dá)到循環(huán)血量的2倍、合并多器官損傷、血小板功能異常、腦外科及心臟手術(shù)，要求Plt大于100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍Ca2+＞1.13mmol/L纖維蛋白原＞1.0g/LMTP的目標(biāo)Hb＞80g/L36MTP的實(shí)施效果提高了血液成分的發(fā)放速度，加快和優(yōu)化血液成分的運(yùn)輸，降低了病人死亡率輸血科主動服務(wù)，這使得搶救人員集中精力進(jìn)行復(fù)蘇，而不必考慮血液問題減少了血液成分的浪費(fèi)血小板比例是MTP成功的重要因素MTP的實(shí)施效果提高了血液成分的發(fā)放速度，加快和優(yōu)化血液成分37危重患者的輸血

入住ICU3天以上的危重患者，95%存在貧血入住ICU7天以上的危重患者，85%有輸血史

29%的危重患者并無明確的輸血指征危重患者的輸血入住ICU3天以上的危重患者，95%存在貧38危重患者的失血原因創(chuàng)傷外科手術(shù)胃腸道失血腎臟替代治療時的血液丟失醫(yī)源性失血：40～70ml/d

是普通病人的2倍危重患者的失血原因創(chuàng)傷39危重患者的貧血原因TNR-α、IL-1、IL-6等大量釋放，直接抑制紅細(xì)胞生成感染減少鐵利用EPO合成減少炎癥或膿毒癥激活補(bǔ)體，破壞紅細(xì)胞膿毒癥患者紅細(xì)胞變形能力降低危重患者的貧血原因TNR-α、IL-1、IL-6等大量釋放，40危重患者貧血的治療對策積極治療原發(fā)病有計(jì)劃、有步驟進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查用帶有儲血裝置的采血器采血管更換為小容量的rh-EPO的應(yīng)用：300u/Kg/d，連用5天，之后隔天用一次，可減少輸血量的50%危重患者貧血的治療對策積極治療原發(fā)病41一氧化氮（明星分子）擴(kuò)張微小血管，改善微循環(huán)保持紅細(xì)胞的變形能力抑制血小板活化因此，NO可以明顯提高紅細(xì)胞和血小板的貯存質(zhì)量6-542的應(yīng)用一氧化氮（明星分子）擴(kuò)張微小血管，改善微循環(huán)42DXM的應(yīng)用10mgDXM可增加1—2倍白細(xì)胞紅細(xì)胞也可以增加降低或減輕輸血反應(yīng)提高血小板及紅細(xì)胞的輸注療效DXM的應(yīng)用10mgDXM可增加1—2倍白細(xì)胞43不合理用血案例高血壓患者，67歲，Hb139g/L，凝血功能正常，肝功能正常，做冠脈搭橋手術(shù)共輸注RCC15U，F(xiàn)FP1650ml,出院時Hb128g/L。不合理用血案例高血壓患者，67歲，Hb139g/L，凝血功44不合理用血案例肺癌切除術(shù)病人，凝血功能正常，術(shù)中輸RCC4U，F(xiàn)FP1400ml，全血800ml。不合理用血案例肺癌切除術(shù)病人，凝血功能正常，術(shù)中輸RCC4U45不合理用血案例男，44歲，顱腦外傷，術(shù)前Hb142g/L，Hct50.9%，術(shù)中出血800ml，輸注RCC3U，術(shù)后沒有復(fù)查血常規(guī)。有4例病人（2例骨科，1例普外，1例神外），通過大量輸血，出院時的Hb達(dá)到了135g/L以上。不合理用血案例男，44歲，顱腦外傷，術(shù)前Hb142g/L，46不合理用血案例男性，41歲，肝膽管囊腺瘤，術(shù)前Hb152g/L，術(shù)中出血600ml，輸注RCC7U,FP300ml女，40歲，宮頸癌，Hb114g/L，Hct35.5%，術(shù)中出血300ml，輸注RCC3U。不合理用血案例男性，41歲，肝膽管囊腺瘤，術(shù)前Hb152g/47不合理用血案例慢性再障病人，Hb＞74g/L，輸入RCC6U。不合理用血案例慢性再障病人，Hb＞74g/L，輸入RCC48不合理用血案例男，65歲，肝硬化，消化道出血，排暗紅色大便800~1000g，Hb96g/L，Hct32.5%，2天內(nèi)輸注RCC6U。不合理用血案例男，65歲，肝硬化，消化道出血，排暗紅色大便849不合理用血案例男，80歲，MDS、冠心病，Hb47g/L，在5天內(nèi)連續(xù)輸注RCC1.5U×10袋，使Hb迅速提高到113g/L。不合理用血案例男，80歲，MDS、冠心病，Hb47g/L50不合理用血案例女，27歲，甲亢、巨幼貧，Hb101g/L，住院2天，輸注RCC1.5U×4袋，沒有進(jìn)行任何內(nèi)科治療，輸血后也沒有復(fù)查血常規(guī)，出院。不合理用血案例女，27歲，甲亢、巨幼貧，Hb101g/L，51不合理用血案例女，54歲，消化道出血、肝硬化、病毒性肝炎，在活動性出血控制的情況下，連續(xù)輸注了RCC10U，Hb無明顯上升，沒有追查原因，只是一味加大輸血量。不合理用血案例女，54歲，消化道出血、肝硬化、病毒性肝炎，在52不合理用血案例女，60歲，肝硬化腹水，總蛋白30.5g/L，白蛋白10g/L。排暗紅色大便，量不詳。Hb由100g/L下降至65g/L。PT、APTT延長1.5倍以上。一天之內(nèi)輸RCC2U×6袋，F(xiàn)FP1000ml。行DSA治療，4h后死亡。不合理用血案例女，60歲，肝硬化腹水，總蛋白30.5g/L，53不合理用血案例多發(fā)性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常，輸注FFP600ml。直腸癌根治術(shù)，Hb145~162g/L，PT、APTT正常，肝功能正常，營養(yǎng)狀況良好，輸注FFP150ml×6袋。不合理用血案例多發(fā)性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常，輸注F54不合理用血案例酒精性肝硬化失代償期，腹水，大量使用血漿，劑量達(dá)到1400ml兒科病人普遍用血漿補(bǔ)營養(yǎng)、補(bǔ)蛋白不合理用血案例酒精性肝硬化失代償期，腹水，大量使用血漿，劑量55不合理用血案例男，96歲，COPD、Ⅰ型呼衰，冠心病、糖尿病，白蛋白偏低，連續(xù)3天輸注血漿900ml。不合理用血案例男，96歲，COPD、Ⅰ型呼衰，冠心病、糖尿病56不合理用血案例女，70歲，ITP，初次發(fā)病，無自發(fā)性出血，Plt50×109/L，入院當(dāng)天輸注單采血小板一袋，輸注后1h復(fù)查Plt70×109/L，1d后Plt下降至10×109/L。男，25歲，SLE，Hb113~139g/L，Plt19~24×109/L，入院第二天輸注單采血小板一袋。不合理用血案例女，70歲，ITP，初次發(fā)病，無自發(fā)性出血，P57不合理用血案例男，45歲，復(fù)合傷5h入院。入院時即發(fā)現(xiàn)PT、APTT顯著延長（＞均值的1.5倍）Plt104×109/L術(shù)中從腹腔中抽出不凝固的血液5000ml術(shù)中輸注RCC1.5U×15袋，F(xiàn)FP150ml×5袋。術(shù)后引流管滲血不止，Plt25×109/L不合理用血案例男，45歲，復(fù)合傷5h入院。入院時即發(fā)現(xiàn)PT、58不合理用血案例女，38歲，多發(fā)傷，失血性休克，入院時Hb108.4g/L，Hct32%，Plt130×109/L術(shù)中失血5500ml，輸注RCC1.5U×16袋FFP150ml×4袋，F(xiàn)P150ml×11袋，一直到Plt36×109/L，PT19.6，APTT109.9，才輸注單采血小板1袋，2h后病人死亡。不合理用血案例女，38歲，多發(fā)傷，失血性休克，入院時Hb1059不合理用血案例兒科病人輸用血漿太多，而忽視了冷沉淀的使用。不合理用血案例兒科病人輸用血漿太多，而忽視了冷沉淀的使用。60血漿的濫用與紅細(xì)胞搭配使用補(bǔ)充營養(yǎng)擴(kuò)容見水腫就補(bǔ)充血漿血漿的濫用與紅細(xì)胞搭配使用61血漿濫用的后果大大增加輸血反應(yīng)增加輸血相關(guān)死亡率引起嚴(yán)重心律失常降低血小板的聚集能力損害腎功能抑制肝臟造白蛋白功能資源浪費(fèi)血漿濫用的后果大大增加輸血反應(yīng)62

存在的問題過度輸注紅細(xì)胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、濫用血漿的現(xiàn)象嚴(yán)重，大失血的輸血搶救專業(yè)知識缺乏，合理用血比例＜10%存在的問題過度輸注紅細(xì)胞、“少量血”、“安慰63

存在的問題發(fā)生了無效輸血（紅細(xì)胞或血小板輸注無效），不追查原因，也沒有采取有效措施，只是一味加大輸血量，造成治療效果不好，也浪費(fèi)了血液資源沒有很好利用血小板和冷沉淀來進(jìn)行輸血治療，適應(yīng)癥模糊，劑量不清楚存在的問題發(fā)生了無效輸血（紅細(xì)胞或血小板輸注64

存在的問題貯存3hr以上的血液NO損失70%貯存35-42天的血液NO蕩然無存心臟病人、中風(fēng)病人輸注貯存血，死亡率增加15%-18%危重病人輸貯存血，死亡率增加18%腫瘤病人輸貯存血增加死亡率、復(fù)發(fā)率腫瘤病人使用EPO增加死亡率、復(fù)發(fā)率存在的問題貯存3hr以上的血液NO損65

存在的問題沒有開展自身輸血工作，或開展不夠。存在的問題沒有開展自身輸血工作，或開展不夠。66輸血科普遍存在的問題沒有成立單獨(dú)的輸血科沒有成立輸血管理委員會，或形同虛設(shè)分區(qū)不合理，不符合院感要求從業(yè)人員資質(zhì)不符合要求缺乏基本的輸血專用設(shè)備，原有設(shè)備陳舊老化，用非貯血冰箱貯存血漿只能從事最基本的工作，很多重要的工作沒有開展，不能很好地為臨床服務(wù)輸血科普遍存在的問題沒有成立單獨(dú)的輸血科67輸血科普遍存在的問題用于血清學(xué)檢測的離心機(jī)不符合要求血型鑒定和交叉配血標(biāo)本為同一管血液，存在嚴(yán)重隱患檢驗(yàn)報告單不規(guī)范缺乏應(yīng)急輸血搶救預(yù)案沒有建立血型血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程輸血相關(guān)登記和記錄不完善輸血科普遍存在的問題用于血清學(xué)檢測的離心機(jī)不符合要求68輸血科普遍存在的問題院感知識缺乏，普遍沒有建立輸血科消毒隔離制度，84消毒液的配制比例、保質(zhì)期不清楚缺乏臨床輸血專業(yè)的高級技術(shù)人才，不能指導(dǎo)臨床輸血輸血科普遍存在的問題院感知識缺乏，普遍沒有建立輸血科消毒隔離69麻醉醫(yī)師的輸血水平亟待提高掌握圍術(shù)期的輸血指征：輸血的眼睛怎