肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(shí)(2019完整版)

肝血管瘤是一種常見(jiàn)的良性腫瘤，隨著健康體檢和影像學(xué)檢查手段的普及，其檢出率日益增多，需要更多的診斷和治療。雖然近年來(lái)對(duì)肝血管瘤的研究取得了一定進(jìn)展，但仍缺乏高級(jí)別的臨床研究證據(jù)。因此，制訂肝血管瘤診斷和治療的專家共識(shí)勢(shì)在必行，以規(guī)范臨床診斷和治療，提高醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療水平，造福于患者。肝血管瘤的發(fā)病率約為1.5%，男女比例約為1.3∶1，高發(fā)年齡段為40~60歲，其中約58%的患者屬于該年齡段。肝血管瘤通常被認(rèn)為是胚胎發(fā)育過(guò)程中血管過(guò)度發(fā)育或分化異常導(dǎo)致的血管畸形，其中以肝海綿狀血管瘤最常見(jiàn)。女性患者的發(fā)病率可能與性激素水平升高有關(guān)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝血管瘤的檢出率和診斷準(zhǔn)確率日益提高。肝血管瘤可表現(xiàn)為孤立、多發(fā)和彌漫生長(zhǎng)，根據(jù)腫瘤含纖維組織多少，可分為不同亞型，其中以海綿狀血管瘤最多見(jiàn)。注：該文章已經(jīng)沒(méi)有明顯的格式錯(cuò)誤，因此只進(jìn)行了小幅度的改寫(xiě)。一項(xiàng)全國(guó)多中心真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn)，海綿狀血管瘤占據(jù)了肝血管瘤患者的96%。肝血管瘤是一種良性病變，主要由大量血管組織構(gòu)成，通常由肝動(dòng)脈供血。海綿狀血管瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，包括規(guī)則圓形、卵圓形和不規(guī)則病灶。肝血管瘤因無(wú)惡變傾向，大多數(shù)患者可終身與瘤共存。然而，仍有部分患者因血管瘤進(jìn)展，出現(xiàn)腹痛等癥狀或并發(fā)自發(fā)破裂出血，存在一定的致命風(fēng)險(xiǎn)而需進(jìn)行治療。肝血管瘤通常無(wú)癥狀，以單發(fā)病灶最為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)與腫瘤直徑、部位相關(guān)。若腫瘤直徑＞5cm，可因?qū)︵徑M織和臟器的壓迫導(dǎo)致產(chǎn)生臨床癥狀。腹部癥狀主要表現(xiàn)為右季肋區(qū)不適感或脹痛。少數(shù)患者因?yàn)榫薮笱芰龌蚋伍T(mén)部血管瘤對(duì)膽道的壓迫引起黃疸，或壓迫肝靜脈和(或)下腔靜脈導(dǎo)致布加綜合征。腫瘤內(nèi)若有血栓形成或壞死可致發(fā)熱及全身消耗性凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥。部分患者會(huì)產(chǎn)生焦慮，主要表現(xiàn)為對(duì)腫瘤繼續(xù)增大的擔(dān)心、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼以及治療花費(fèi)的顧慮。肝血管瘤的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。超聲、CT和MRI檢查的肝血管瘤診斷準(zhǔn)確率分別為61%、77%和92%。對(duì)疑似患者常規(guī)進(jìn)行多普勒超聲加超聲造影、MRI或CT檢查可提高診斷準(zhǔn)確率。在有乙型肝炎病史或肝硬化的情況下尤其應(yīng)注意不典型血管瘤與血供豐富肝癌的鑒別，以及不典型血管瘤與肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別。腹部超聲檢查是診斷肝血管瘤的首選影像學(xué)檢查方法，具有高靈敏度和特異度。血管瘤通常呈圓形或橢圓形，邊界清晰的高回聲，較大的血管瘤呈混合回聲，內(nèi)部回聲仍以高回聲為主，有時(shí)可出現(xiàn)鈣化強(qiáng)回聲及后方聲影。彩色多普勒超聲檢查通常為周邊型血流信號(hào)，大血管瘤內(nèi)部以低速靜脈血流為主。對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)不典型的患者，可考慮選擇肝臟超聲造影檢查。CT檢查常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式，檢出和診斷肝血管瘤的靈敏度和特異度略遜于MRI檢查。CT檢查表現(xiàn)為平掃呈圓形或類圓形低密度影，邊界清晰，密度均勻。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶邊緣點(diǎn)狀、斑點(diǎn)狀、半環(huán)狀、環(huán)狀強(qiáng)化，密度與主動(dòng)脈接近。隨后的門(mén)靜脈期對(duì)比劑向心性擴(kuò)展，強(qiáng)度逐漸降低。延遲掃描病灶呈等密度完全充填，與肝臟密度相同，病灶越大等密度充填的時(shí)間越長(zhǎng)，一般大于3分鐘，少數(shù)動(dòng)脈期整體高密度強(qiáng)化。部分病變中央由于血栓形成、瘢痕組織或出血而出現(xiàn)更低密度區(qū)，對(duì)比劑始終不能填充。MRI檢查常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式，其在肝血管瘤的診斷上靈敏度和特異度最高。T1加權(quán)成像呈低信號(hào)，T2加權(quán)成像呈高信號(hào)，且強(qiáng)度均勻，邊界清晰，隨回波時(shí)間延長(zhǎng)，信號(hào)強(qiáng)度遞增，在重T2加權(quán)成像其信號(hào)更高，稱為“燈泡征”；瘤內(nèi)的血栓、瘢痕組織在T1、T2加權(quán)成像均呈更低信號(hào)。MRI檢查動(dòng)態(tài)掃描的增強(qiáng)模式與CT檢查相似，呈“快進(jìn)慢出”。肝細(xì)胞特異性造影劑釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢查在肝膽期可發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的血管瘤，并能提高其診斷準(zhǔn)確率。T2加權(quán)成像時(shí)間的延長(zhǎng)是成人肝血管瘤的特征。T1加權(quán)成像弱信號(hào)、T2加權(quán)成像高強(qiáng)度信號(hào)是與肝癌鑒別的重要特征。DSA檢查沒(méi)有明確提及，暫不考慮。肝血管瘤診斷時(shí)較少使用。如果瘤體巨大，則會(huì)出現(xiàn)“樹(shù)上掛果征”，這種現(xiàn)象在動(dòng)脈期早期出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)20秒或更長(zhǎng)時(shí)間，呈現(xiàn)出特征明顯的“早出晚歸”。這種現(xiàn)象在鑒別腫瘤性質(zhì)（良性、惡性）或并行栓塞治療時(shí)有較好的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于無(wú)癥狀的患者，應(yīng)該結(jié)合2~3種影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判定。如果無(wú)法確診，可以考慮影像引導(dǎo)、腔鏡下活組織檢查或手術(shù)切除來(lái)確診。不建議使用經(jīng)皮活組織檢查，因?yàn)樗赡軙?huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)，并且很難獲得具有診斷價(jià)值的病理學(xué)結(jié)果。對(duì)于有癥狀的患者，結(jié)合臨床表現(xiàn)和2~3種影像學(xué)檢查，一般都可以進(jìn)行診斷。但是，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行MRI或CT增強(qiáng)掃描檢查，以區(qū)別小血管瘤與小肝癌，以及多發(fā)血管瘤與肝轉(zhuǎn)移腫瘤。根據(jù)肝血管瘤相關(guān)研究結(jié)果顯示，肝血管瘤的直徑和數(shù)目是其臨床分型的最主要依據(jù)。國(guó)外多推薦以腫瘤直徑4cm作為分型分界點(diǎn)，而國(guó)內(nèi)多以腫瘤直徑5cm作為分型分界點(diǎn)。根據(jù)腫瘤直徑，建議將肝血管瘤分為3級(jí)：小血管瘤（直徑＜5.0cm）、大血管瘤（直徑為5.0~9.9cm）和巨大血管瘤（直徑≥10.0cm）。從有無(wú)臨床癥狀分析，腫瘤直徑＜5.0cm的患者多無(wú)臨床表現(xiàn)。因此，根據(jù)肝血管瘤的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、病理學(xué)類型，推薦國(guó)內(nèi)的臨床分型及亞型見(jiàn)表1。該分型是基于建立一個(gè)討論研究的基礎(chǔ)平臺(tái)為目的。診斷與治療的基礎(chǔ)必須基于腫瘤特征分析，如果沒(méi)有共同的分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)論就無(wú)從談起。作為一種良性腫瘤，肝血管瘤大多無(wú)癥狀，且無(wú)惡變傾向。原則上，應(yīng)該以隨訪觀察為主。這是目前國(guó)內(nèi)外普遍接受的觀念。當(dāng)血管瘤較大且合并以下危險(xiǎn)因素時(shí)，建議酌情治療。如果伴發(fā)癥狀或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的肝血管瘤，應(yīng)該進(jìn)行治療。一項(xiàng)納入5143例的全國(guó)多中心真實(shí)世界研究結(jié)果表明：肝血管瘤住院患者中有癥狀者占44.23%，無(wú)癥狀者占55.77%，其中癥狀的輕、中和重度分級(jí)分別為71.87%、23.93%和4.21%。肝血管瘤引起的腹痛、腹脹、消化不良等不適癥狀并無(wú)特異性，導(dǎo)致0~37%的肝血管瘤患者經(jīng)治療后癥狀持續(xù)存在，甚至治療后出現(xiàn)新的臨床癥狀。大部分患者的不適癥狀由其他消化道病變所致，如消化道潰瘍、慢性胃腸炎、慢性膽囊炎和膽管炎等，也有部分是因?yàn)榛颊弑辉\斷了血管瘤而出現(xiàn)的心理因素。雖然目前多數(shù)臨床醫(yī)師將明顯癥狀作為肝血管瘤的治療指征，但治療前應(yīng)排除其他病變所致的非特異性表現(xiàn)。肝血管瘤可能會(huì)導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如自發(fā)或外傷性破裂和Kasabach-Merritt綜合征等，這些并發(fā)癥可能會(huì)給患者帶來(lái)致命的后果。其他并發(fā)癥如梗阻性黃疸、門(mén)靜脈高壓、布加綜合征等也被認(rèn)為是肝血管瘤治療的適應(yīng)證。肝血管瘤破裂出血的病死率高達(dá)35%左右，是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。根據(jù)Medline數(shù)據(jù)庫(kù)1898~2010年的文獻(xiàn)資料，共有97例肝血管瘤破裂出血的報(bào)道，其中自發(fā)性破裂出血46例，提示其極為罕見(jiàn)。Kasabach-Merritt綜合征是一種少見(jiàn)的血管瘤并發(fā)癥，表現(xiàn)為血細(xì)胞過(guò)度消耗導(dǎo)致血小板下降、凝血功能障礙、出血性紫癜等，可能威脅患者的生命。我國(guó)多中心真實(shí)世界研究結(jié)果顯示：僅有數(shù)例該綜合征的疑似患者。因此，對(duì)于伴發(fā)癥狀的肝血管瘤患者，建議對(duì)具有明確因果關(guān)系的中、重度癥狀，影響正常生活，以及發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥或者存在明顯發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者給予治療。根據(jù)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，大多數(shù)肝血管瘤的生長(zhǎng)速度非常緩慢，持續(xù)增大者占5%~35%，且瘤體增大量也很少。另外，肝血管瘤直徑與疼痛等癥狀無(wú)必然關(guān)系，腫瘤增大也不一定會(huì)出現(xiàn)癥狀。肝血管瘤增大通常有階段性，可能與生理階段和內(nèi)分泌有關(guān)。如年齡＜30歲和妊娠期可有明顯增大，其他階段大多比較穩(wěn)定。直徑＜5cm的肝血管瘤即使有少許增大一般也不會(huì)產(chǎn)生明顯的癥狀和并發(fā)癥，但直徑＞10cm的肝血管瘤如繼續(xù)增大，甚至短時(shí)間內(nèi)快速增大，則可能誘發(fā)癥狀和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。全國(guó)多中心真實(shí)世界研究結(jié)果顯示：25%的患者是因?yàn)檠芰鲞M(jìn)行性增大而接受治療。一般觀點(diǎn)認(rèn)為：每年增速直徑＞2cm的情況為快速增長(zhǎng)，如初始發(fā)現(xiàn)的瘤體已較大，則可能存在并發(fā)各種癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，建議酌情治療。雖然大部分血管瘤都能通過(guò)典型影像學(xué)特點(diǎn)而確診，但一些非典型影像學(xué)特點(diǎn)的疑似肝血管瘤包塊仍困擾著臨床醫(yī)師和患者。因此，臨床診斷不確定的疑似血管瘤也被認(rèn)為是治療的指征，特別是具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的患者。已有的研究結(jié)果顯示：診斷不明確的肝血管瘤占總治療患者的6.3%~38.0%。近年來(lái)惡性腫瘤的發(fā)病率持續(xù)上升，當(dāng)診斷不明確時(shí)，建議密切隨訪，適時(shí)果斷治療。肝血管瘤可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮等精神癥狀。對(duì)于這些患者，應(yīng)該給予相關(guān)的心理疏導(dǎo)和治療，幫助他們應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的心理壓力。有明確的手術(shù)指征的肝血管瘤患者，應(yīng)該選擇手術(shù)切除。手術(shù)切除是治療肝血管瘤的主要方法之一，可以徹底清除腫瘤，避免復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性。手術(shù)切除的適應(yīng)癥包括：肝血管瘤直徑＞5cm，或直徑＜5cm但有明顯的癥狀，如疼痛、出血等。手術(shù)切除的方法包括開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，選擇哪種方法應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行綜合考慮。4.2介入治療介入治療是治療肝血管瘤的另一種方法，包括經(jīng)皮肝穿刺注射硬化劑、栓塞劑或微泡療法等。介入治療適用于肝血管瘤直徑較小、無(wú)手術(shù)指征或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者。介入治療可以有效地縮小肝血管瘤的大小，減少出血和破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是治療效果不如手術(shù)切除。4.3藥物治療藥物治療是治療肝血管瘤的一種新方法，主要包括靶向治療和化療。靶向治療是通過(guò)靶向腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和分裂機(jī)制，抑制肝血管瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散?；熓峭ㄟ^(guò)化學(xué)藥物破壞肝血管瘤細(xì)胞的DNA，達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。但是藥物治療的療效和副作用尚不清楚，需要進(jìn)一步的研究和探索?？傊?，治療肝血管瘤應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，嚴(yán)格把握治療指征，選擇最適合的治療方法。對(duì)于無(wú)明顯癥狀的肝血管瘤患者，建議定期隨訪觀察。對(duì)于有手術(shù)指征的患者，手術(shù)切除是首選治療方法。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大或無(wú)手術(shù)指征的患者，介入治療或藥物治療可以考慮。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型肝血管瘤患者，手術(shù)切除是目前最為確切的治療手段。但要嚴(yán)格把握切除指征，不推薦對(duì)無(wú)癥狀但強(qiáng)烈要求手術(shù)治療的患者進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式包括開(kāi)腹切除和腹腔鏡下切除，可根據(jù)肝血管瘤的位置和大小選擇術(shù)式，以降低創(chuàng)傷、確保患者安全。肝移植適用于Ⅲ型肝血管瘤伴有危險(xiǎn)因素或巨大肝血管瘤伴嚴(yán)重肝功能損害的患者。射頻消融是目前應(yīng)用較多的肝血管瘤微創(chuàng)治療方法，但應(yīng)把握好治療指征。治療方式包括經(jīng)皮肝血管瘤RFA、腹腔鏡下或開(kāi)腹肝血管瘤RFA。手術(shù)后需密切注意并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、膿腫形成等，燒灼面積過(guò)大、時(shí)間過(guò)久易并發(fā)血紅蛋白尿，應(yīng)積極預(yù)防和處理。肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。手術(shù)指征包括Ⅰ、Ⅱ型肝血管瘤合并危險(xiǎn)因素、腫瘤巨大、周?chē)兄匾Y(jié)構(gòu)、伴黃疸或消耗性凝血病。有些患者不能承受手術(shù)，或者不愿意接受外科手術(shù)治療。這些患者可能會(huì)選擇其他治療方法，如藥物治療、放療、化療等。但是，對(duì)于某些疾病，手術(shù)仍然是最有效的治療方式。在這種情況下，醫(yī)生需要與患者進(jìn)行充分的溝通和解釋，確?；颊吡私馐中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和好處，并盡可能減少手術(shù)的創(chuàng)傷和痛苦。對(duì)于那些不能承受手術(shù)的患者，醫(yī)生需要根據(jù)其具體情況進(jìn)行個(gè)性化治療。例如，在治療癌癥時(shí)，放療和化療可以有效地減輕癥狀和延長(zhǎng)患者的生存期。此外，對(duì)于一些疾病，如心臟病和肺病等，醫(yī)生可能會(huì)采用介入性治療，如心臟支架和氣管支架等，以改善患者的癥狀和生活質(zhì)