腦梗死病人的護理查房1234病歷介紹護理診斷及護理措施病房查體復習腦梗死的相關知識學習內容病例介紹一般資料床號：8姓名：郭水鳳性別：女年齡：60歲住院號：350897職業(yè)：農民學歷：文盲T：36.6℃P：94次/分R：20次/分BP：118/68mmHg主訴：右下肢乏力3天于2020-8-2入院病例介紹現(xiàn)病史：患者家屬訴患者6年前因腦梗死住院治療，好轉后出院，遺留有右側肢體活動不利后遺癥，借助拐棍可獨自行走，未用藥，3天前患者出現(xiàn)吐字含糊，左下肢出現(xiàn)乏力癥狀，站立不穩(wěn)，未予以重視，于當?shù)卦\所輸液治療，今為求診治。前來我院，擬“腦血管病”收入我科住院治療。病期無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶氣促及胸痛，飲水無嗆咳。精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，體重無明顯變化。遵醫(yī)囑按內科常規(guī)二級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，口服硝苯地平控釋片、阿硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊、格列齊特緩釋片，給予曲胞磷膽堿、注射用血栓通、醒腦靜注射液等藥物治療，肢體氣壓治療[雙下肢]。既往史：既往有“高血壓”病史，長期口服硝苯地平控釋片，有“糖尿病”病史，長期口服鹽酸二甲酸胍及格列齊特緩釋片，未監(jiān)測血糖，否認有“冠心病”病史，否認結核、肝炎等傳染病史,無藥物過敏史,食物過敏史,無外傷及手術史，無輸血史,預防接種史不詳。藥物過敏史：無?？撇轶wNIHSS評分：5分，ESSEN評分：4分。洼田飲水實驗：1分，mRS評分：3分。深靜脈血栓中風險。理解、定向力可，記憶力可，言語欠清，粗測視野無缺損，雙側瞳孔等大等圓，對光反應好，眼球向各方向運動到位，無眼震。角膜反射正常。雙側眼裂大小正常，皺額佳。鼓氣正常、露齒正常。聽力正常。咽反射正常，懸雍垂居中，伸舌居右。左上肢肢體肌力IV級，左下肢肢體IV-級，右下肢肢體肌力IV級，淺感覺異常，腱反射對稱，無不自主運動，雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性。共濟運動正常。

病例介紹入院時查體：T：36.6℃P：94次/分R：20次/分BP：118/68mmHg血氧：99％血糖:22.7mmol/L

遵醫(yī)囑按神經內科常規(guī)一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食

，優(yōu)質低蛋白飲食，深靜脈血栓基礎預防，給予醒腦靜、胞磷膽堿鈉注射液

、血栓通等藥物治療。測末梢血糖三餐前、三餐后2h、22：00

。入院壓瘡風險評估21分，跌倒墜床4分，Barthel評分75分。入院診斷腔隙性腦梗死腦梗死后遺癥糖尿病腎病IV期腎性貧血2型糖尿病伴血糖控制不佳高血壓高尿酸血癥高同型半胱氨酸血癥用藥靜脈用藥

醒腦靜注射液胞二磷膽堿注射液

醒腦靜注射液特殊用藥

重組人胰島素注射液

重組人促紅素注射液呋塞米注射液

口服用藥硝苯地平控釋片阿托伐他汀鈣片硫酸氫氯吡格雷片瑞格列奈片／孚來迪尿毒清顆粒百令膠囊琥珀酸亞鐵片馬來酸依那普利葉酸片輔助檢查2020-8-2CT頭顱平掃：腦內多發(fā)腔隙性缺血、梗塞、軟化灶，右側額葉軟化灶2020-8-2查心電圖提示：竇性心律、正常心電圖2020-8-4心臟彩超：升主動脈增寬，左室舒張功能減退2020-8-4頸部血管彩色多普勒：雙側頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成。

2020-8-5超聲經顱多普勒：右側中動脈、右側前動脈、雙側后動脈、右側椎動脈、基底動脈血流速度增快（血管痙攣）2020-8-5MR頭顱平掃：1、腦內多發(fā)腔隙性缺血、梗塞、軟化灶；2、右額葉、右側胼胝體體部軟化灶3、左側椎動脈纖細，椎動脈、基底動脈及雙側后動脈部分管壁僵直、纖細。

輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查2020-8-3血檢糖化血紅蛋白：6.8%↑

參考值：4.5~6.3同型半胱氨酸：

15.2umol/L↑

參考值：0~10.0紅細胞數(shù)目：3.24×10^12/L

↓參考值：3.5~5.5血紅蛋白濃度：99g/L

↓參考值：115-150

紅細胞壓積：29.50%

↓參考值：33.5-45.0

游離三碘甲狀腺原氨酸：2.29pg/ml

↓參考值：2.5-3.9

低密度脂蛋白膽固醇3.35mmol/L↑參考值：2.06-3.12020-8-12血檢胱抑素C：2.5mg/L↑

參考值：0.6~1.55空腹葡萄糖：

9.28mmol/L↑

參考值：3.89~6.11血紅蛋白濃度：111g/L

↓參考值：115-150

甘油三酯：2.19mmol/L↑參考值：0.57~1.7

目前情況患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。一般情況較入院明顯好轉，家屬陪同下，可緩慢獨立行走，遵醫(yī)囑飲食控制，血糖、血壓控制尚可，遵醫(yī)囑于8-10停一級護理，改二級護理，現(xiàn)給予胞磷膽堿、醒腦靜等藥物治療，雙下肢肢體氣壓每日一次，遵醫(yī)囑請康復科協(xié)助治療。壓瘡風險評估21分，跌倒墜床4分，Barthel85評分。于8-8-11:10發(fā)生右上肢藥物外滲，現(xiàn)外滲部位預后良好。護理問題護理診斷相關因素1、有受傷的危險與下肢乏力、肢體活動障礙有關2、有深靜脈血栓的危險與腦梗死疾病本身有關3、生活自理缺陷與腦梗死導致肌力下降有關4、知識缺乏與缺乏腦梗死疾病的相關知識有關5、潛在并發(fā)癥：有低血糖的風險與服用降糖藥有關有受傷的危險:與下肢乏力、肢體活動障礙有關護理目標：患者住院期間無墜床，跌倒等受傷的危險發(fā)生護理措施：

1、床輪子固定好，防止病床移動。2、對患者家屬進行關于跌倒墜床的宣教。3、指導患者家屬床頭鈴、廁所呼叫鈴及床欄的使用方法。4、加床欄，加強陪護。

5、用物及呼叫器放于易取處。6、儀器擺放整齊有序，防止牽拉受傷。

護理評價：患者目前無墜床，跌倒等受傷情況發(fā)生。有深靜脈血栓的危險:與腦梗死疾病本身有關護理目標：患者住院期間不發(fā)生深靜脈血栓護理措施：1、臥床休息時，患肢抬高，置肢體功能位，行踝泵運動，促進血液回流。2、囑患者注意安全，避免碰撞患肢。3、遵醫(yī)囑請康復科協(xié)助治療，鼓勵患者早期下床活動，指導并監(jiān)督患者進行肢體功能鍛煉，促進血液循環(huán)。4、觀察肢體皮膚顏色及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)異常告知醫(yī)生5、靜脈輸液時，應選擇健側肢體大血管，避免同一部位反復穿刺，宜選用上肢，盡量避免選用下肢進行穿刺。6、低鹽低脂糖尿病飲食，多食新鮮蔬菜，忌甜食和辛辣等刺激性食物。護理評價：患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。生活自理缺陷:與腦梗死導致肌力下降有關護理目標：患者住院期間大部分可自理。護理措施：

1、鼓勵患者多自行參與。2、鼓勵病人積極鍛煉，家屬陪同。3、對患者講解有關的成功案例，消除病人自卑心理。4、協(xié)助患者生活護理。護理評價：患者出院前可部分自理知識缺乏:與缺乏腦梗死疾病的相關知識有關護理目標：患者在住院期間能熟練了解腦梗死疾病相關知識。護理措施：1、對患者及家屬進行腦梗死相關知識的宣教。2、告知病人高血壓、糖尿病對健康的危害，指導病人自我調節(jié)，保持樂觀的心情，合理飲食，多吃新鮮蔬菜，保持大便通暢。3、告知定期復診，監(jiān)測血壓、血糖。4、口服藥要按時按量服用，不能自行調節(jié)劑量或未服藥.護理評價：患者按時正確服藥，飲食清淡，了解腦梗死疾病的相關知識。潛在并發(fā)癥：低血糖:與服用降糖藥有關護理目標：不發(fā)生低血糖，如發(fā)生時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施：1、對患者及家屬進行糖尿病相關知識的宣教。2、告知病人低血糖發(fā)生時常有饑餓感，伴軟弱無力、出汗、惡心、心悸、面色蒼白，重者可昏迷，凡病人出現(xiàn)上述癥狀，均應警惕低血糖的發(fā)生。3、囑患者隨身攜帶糖果或其他甜食，以免發(fā)生低血糖。護理評價：未發(fā)生低血糖反應。病房查體腦梗死的概念機分類概念：腦梗死又稱缺血性腦卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風。是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。在腦血管病中最常見，占60%~90%。分類：梗死依據(jù)發(fā)病機制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的“腦梗死”實際上指的是腦血栓形成。腦卒中的判斷：“中風1-2-0”2016年復旦大學趙靜教授和賓夕法尼亞大學劉仁玉教授聯(lián)合提出適合中國人群卒中快速識別工具“中風1-2-0”。該策略簡單明了、通俗易記，有助于幫助公眾迅速識別中風以及即刻行動（就醫(yī)），值得進行推廣和普及。腦梗死的病因1、腦動脈粥樣硬化2、腦動脈炎3、其他膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤、真性紅細胞增多癥、血液高凝狀態(tài)等。腦梗死的病因明確而且可干預的因素：1.無癥狀性頸動脈狹窄2.高血壓3.心房顫動4.冠心病5.吸煙6.鐮狀細胞性貧血7.TIA/卒中史8.膽固醇及脂肪異常9.糖尿病10.高同型半胱氨酸血癥不可干預的危險因素及其他：1.年齡2.性別3.種族4.家族遺傳性5.出生低體重1.其他心臟病（如心肌病、卵圓孔未閉）2.肥胖3.缺乏體育鍛煉4.口服避孕藥/激素代替療法5.飲酒/違禁藥品6.高凝狀態(tài)/炎癥高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥是引起動脈粥樣硬化和冠心病的一個獨立危險因素。定義：高同型半胱氨酸血癥是一種以血液中同型半胱氨酸升高為特征的疾病，通常指同型半胱氨酸＞15μmol/L。同型半胱氨酸是一種非蛋白質氨基酸，可在B類維生素的輔助下循環(huán)轉化為蛋氨酸或半胱氨酸，缺乏維生素B會導致高同型半胱氨酸血癥。已證明同型半胱氨酸血癥是心血管疾病、腦血管病、認知障礙和骨質疏松相關骨折的獨立危險因素。疾病類型根據(jù)血液中同型半胱氨酸的水平，可分為輕、中、重度高同型半胱氨酸血癥：輕度：15~30μmol/L；中度：30~100μmol/L；重度：＞100μmol/L。高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥最主要的病因是維生素B6、葉酸（維生素B9）和維生素B12缺乏。其他影響同型半胱氨酸代謝的因素均可增加高同型半胱氨酸血癥風險?；静∫蛲桶腚装彼嵩贐類維生素的輔助下循環(huán)轉化為蛋氨酸或半胱氨酸，若缺乏B類維生素，則會無法轉化，導致血液中同型半胱氨酸升高。參與同型半胱氨酸代謝的B類維生素包括維生素B6、葉酸（維生素B9）和維生素B12。誘發(fā)因素其他影響同型半胱氨酸的代謝的因素也會誘發(fā)高同型半胱氨酸血癥。疾病與藥物甲狀腺激素水平降低、銀屑病、腎臟疾病、惡性腫瘤以及應用甲氨蝶呤、一氧化氮、抗癲癇藥、利尿藥、煙酸等藥物可致血漿同型半胱氨酸水平升高。飲食大量飲酒、吸煙、大量飲用咖啡等不健康飲食可致血漿同型半胱氨酸水平升高。性別和年齡研究發(fā)現(xiàn)，血漿同型半胱氨酸濃度隨年齡增長而升高，這是由于年齡增長后維生素B6、維生素B12體內停留時間也隨之下降，以及一些相關酶活性降低。男性血漿同型半胱氨酸濃度高于女性。女性絕經后血漿同型半胱氨酸濃度高于絕經前。高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥的治療主要是降低血漿同型半胱氨酸水平，但是目前研究表明，治療高同型半胱氨酸血癥不能對心腦血管疾病及認知障礙起到二級預防的作用，但對預防骨折有一定效果。一般治療可通過改善飲食習慣來增加體內維生素B水平，比如多吃富含葉酸的食物（例如綠色蔬菜、橙子和豆類）。藥物治療對于維生素缺乏所致的高同型半胱氨酸血癥患者，目前臨床中多聯(lián)合使用維生素B6、維生素B12和葉酸進行治療。葉酸對于單純高同型半胱氨酸血癥可補充葉酸治療，若合并高血壓，可以使用依那普利葉酸片降壓治療。維生素B6和維生素B12單獨使用維生素B6和維生素B12降低血漿同型半胱氨酸的作用并不明顯，只有同時應用葉酸時才能顯著降低血漿同型半胱氨酸水平。注意事項：研究結果提示，補充B族維生素可能更適用于由于飲食及不良習慣導致的高同型半胱氨酸血癥，對于遺傳因素引起的高同型半胱氨酸血癥效果不如前者明顯。另外，大劑量應用葉酸可能會導致哮喘、皮疹等，加大罹患前列腺癌的風險。所以應在醫(yī)生的指導下根據(jù)體內維生素水平進行個體化治療腦梗死臨床表現(xiàn)腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其主要臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1-2天達到高峰。主觀癥狀：頭痛、頭暈、頭昏、眩暈、惡心嘔吐、運動和（或）感覺性失語，甚至昏迷。腦神經癥狀：雙眼像病灶側凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如嗆咳和吞咽困難。軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。腦梗死治療要點急性期治療早期溶栓：發(fā)病后6小時內溶栓治療使血管再通藥物，重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶。調整血壓：一般不使用降壓藥，除非血壓過高（收縮壓>220mmhg)以免導致腦血流量不足