（2017自：醫(yī)具方院保購發(fā)由付臨型處費(fèi)籌付。發(fā)的品用按支不付構(gòu)應(yīng)。1金本。2不醫(yī)保圍。3不醫(yī)保圍。4．相應(yīng)的臨床體征及癥狀使生對師病理用藥。5無效或不能耐受的證據(jù)。（三家員時(shí)規(guī)。國家公共衛(wèi)生項(xiàng)和的使療規(guī)。（四）參保人員使用西藥部分第2347號(hào)“胃腸第262號(hào)“丙氨酰第17方規(guī)付外療內(nèi)養(yǎng)。第1257AA養(yǎng)（A粉養(yǎng)混懸液T、腸內(nèi)營養(yǎng)混TPTP-CE腸TFFOS（TPFD腸TFF（T混（TPFTT（P腸內(nèi)營混液S）。1A型素 劑 限傷保險(xiǎn)ω-3乳 劑 重感者阿福韋酯阿骨化醇阿美拉汀格汀加班阿膦酸鈉莫林哌班替酶克尼埃美拉美）

常型釋型常型常型射劑常型液顆劑常型射劑釋型劑

的據(jù)骨甲癥限線用藥限線用藥限有急性腦梗麻后48小時(shí)藥質(zhì)松限兒童及吞咽困難患者肢手者病12小病3栓治療時(shí)支付，用付限EGFR基因敏癌的咽者艾注射液 晚癥拉德 常型普唑 常型瑞布 常型西蘭 常型

關(guān)療瘍藥限線用藥限線用藥愈囊 瘤細(xì)證據(jù)安牛黃丸 出起使用安欣膠囊 限中癥安化纖丸 乙硬確據(jù)2安乃近 滴鼻劑 限兒童丸） 出起使用安可膠囊 食癌曲南索丹瓊洛定美唑奧沙坦酯沙氯嗪肽司韋巴昔單抗

射劑劑射劑常型射劑常型常型劑常型顆粒劑注射劑

驗(yàn)據(jù)服者化困者限線用藥的咽者張者張者腺食胃血斷療限器官移植的誘導(dǎo)治療百令蟲酵制劑）制）

；化；化斑蝥素6 劑貝前列素 滴眼劑前素 常型他汀 常型福羅 劑磺阿庫銨 射劑阿南 射劑非酮 常型

限原發(fā)癌癌限線用藥動(dòng)且、嚴(yán)重痛征患者藥限線用藥注患者癥他無染纖化3美司氨谷酰胺丙泊中長肪乳地德福羅

膏劑 性用藥射劑 患養(yǎng)定射劑 泊劑耐者劑劑 限線用藥劑 限線用藥散囊參注射液（）參注射液芪正射液養(yǎng)囊

晚癥脫者晚癥以有證療證的者肺癌療用病據(jù)春汀 常型春汀 射劑素物 劑

限出血性腦卒中恢復(fù)期，使用不超過1月限缺血性不過14天病者腸營養(yǎng)劑 ；者草發(fā)制劑 6種 ；化通囊 腦塞復(fù)期丹囊 肝癌肝胞長素達(dá)加群酯沙尼托素

射劑 功竭常型 療的者常型 限對伊馬替尼耐藥或不耐受的慢性髓細(xì)胞白血病患者射劑 金心）4株景膠囊丹注射液丹注射液

冠絞確據(jù)以有心性發(fā)據(jù)者以有心性發(fā)癥者丁 服劑 嬰兒僂病盞素射盞注制劑）盞辛射盞注制劑）

以性性者以性性者注劑地雷他定地前列酮地胰島島素似物）西濱酞

3種常型口液體劑栓劑注射劑射劑常型

以性性者藥限育保險(xiǎn)病者髓患者中腦中酞鈉 注射劑

限輕腦作48小用并持續(xù)過14天丙啡物多制劑素物酰酚巴肼拉瓊奈齊

皮劑射劑劑劑控型射劑、口崩解片

類制疼用藥；保險(xiǎn)；Ⅱ尿者限兒童限線用藥化困的藥方5潘酮索堿索堿鐵物西素烯脂膽堿多粘素B（菌））他南夫肽曲濱替韋他朋替韋羅南舒爾布他那啶尼西酸立唑立唑

口液體劑常型射劑常型射劑射劑劑劑射劑射劑常型常型常型常型常型射劑常型常型劑射劑常型口液體劑射劑

限兒童或吞咽困難患者限線用藥限線用藥娠女法環(huán)制者限搶救功竭驗(yàn)細(xì)療營用染及社、復(fù)染結(jié)染毒染毒染毒染限線用藥的據(jù)驗(yàn)據(jù)者別者查用控痛西菌染的診菌據(jù)；菌中經(jīng)染的診菌據(jù)；菌中經(jīng)染6氟洛芬酯 注射劑達(dá)濱 常型達(dá)濱 射劑羅星 射劑多坦 常型莫汀 射劑莫羅 入劑輔酶A 注射劑酶Q0 射劑

服物術(shù)癌癥的性疼痛限B瘤限B瘤限線用藥限線用藥限線用藥限線用藥救救救救科飲囊復(fù)阿膠漿

崩癥據(jù)復(fù)方氨（A）氨（）氨（）氨復(fù)基酸（20A）

劑 肝據(jù)劑 肝據(jù)劑 肝據(jù)劑 肝據(jù)復(fù)蟾酥膏 晚癌疼痛甘復(fù)甘酸）

射劑 口者方豆膠囊 晚癥方參射液 晚癥方酸待因 液劑 藥方栓膠囊復(fù)方血栓通片（顆粒、膠）復(fù)皂礬丸

膜據(jù)膜據(jù)晚癥7磷鉀甘雙唑鈉甘酸二銨甘胰島島素似物）

注射劑注射劑注射劑注射劑

限有食5天以上醫(yī)囑且有需要補(bǔ)磷的檢驗(yàn)證據(jù)者性瘤口者病者（） 癌素拉瓊胱肽谷賴胰島(短胰島類似)骨瓜提取(動(dòng)骨多肽劑)化醇化醇骨肽(肽制劑)骨肽肽制劑)

液射劑常型注射劑射劑射劑常型劑注射劑

析導(dǎo)手某些理化困者功竭；Ⅱ尿者；保險(xiǎn)析的者骨病減癥；保險(xiǎn)；保險(xiǎn)皮液 療確者寧液 限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)哌特 射劑二鈉 注射劑糖糖化鈉 射劑

限諾氏病限有低磷血癥檢驗(yàn)證據(jù)素葡者日不過5g腎囊 功期使用漢己甲素 常型 限塵肺漢己甲素 注射劑 限塵肺8紅注射液 限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有急救搶救臨床證據(jù)的患者琥酰明膠 注射劑

量創(chuàng)起量患者蟾片膠)素液顆口）癥生服液耳粒

限癥疼痛癥咽者限兒童限中晚癌癌肝癌原谷甘肽 射劑 性能竭黃注射液 及下磺肝癸鈉 注射劑 肢手者回口服液 中肺肝癌非尼米星蘭敏胺維1

常型常型、劑劑劑

限EGFR基因敏癌限線用藥方限維素B12缺乏的巨幼紅細(xì)胞性貧血且有禁咽，甲劑者限物中毒益粒 及下酶 劑脂（C2）注射劑

性急救限肝硬化失代償期患者止囊康液龍囊金寶膠發(fā)制）

限麻疹限肺癌肝癌；化9金水蟲酵制劑）

；化白組胰島素混合R(胰素似預(yù))白組胰島素混合R(胰素似預(yù))（pH4）

射劑射劑注射劑

；Ⅱ尿者；Ⅱ尿者免癥癥免疫減；無巴利征熄粒 限兒童鎮(zhèn)粒 據(jù)局至寶丸 限熱驚厥聚桂醇聚乙素α2a聚乙素α2b二重粒刺子巴汀泊凈氨醇

注射劑劑劑注射劑常型射劑劑

重血限丙肝、慢性活動(dòng)性乙肝，連續(xù)使用6個(gè)月無效時(shí)停藥，連續(xù)使用過12個(gè)月限丙肝、慢性活動(dòng)性乙肝，連續(xù)使用6個(gè)月無效時(shí)停藥，連續(xù)使用過12個(gè)月發(fā)減者方癥限育保險(xiǎn)康注射液 明性中療特囊 晚癌特液 限中晚癌癌康欣膠囊 晚癥抗人T細(xì)胞兔免疫球白

注射劑

植人；的治重礙血10可樂定 透劑愈 口液體劑

使者、昏法可服制據(jù)藥渴欣膠囊 淤者棕酯 口液體劑 或徑藥子液 及并病斷者苦注射液 限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)米定拉前列素氧孢賴脯胰島(短胰島類似)索唑烯烯奈鍶伐班格汀奈胺唑奈葡糖利培酮匹林利膦酸鈉利曲普坦

常型滴眼劑射劑注射劑射劑口液體劑劑混劑常型常型常型注射劑微注射劑常型常型常型

性確據(jù)播阻斷限線用藥驗(yàn)據(jù)；Ⅱ尿者的咽者管改治療性者重骨疏松治出膜下肢術(shù)者限線用藥素的線霉素球染素的線霉素球染限不配合口服給藥患者毒染質(zhì)松性用藥11治液 限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩性素B鋅酸

體劑常型口溶液劑劑

限其他抗真菌藥物（含兩性霉素B注射劑）無效的侵襲性真菌染者痛神患者六五靈片壯粒

增患辨書標(biāo)癥的兒病鹿瓜肽動(dòng)多制)吡雷氯酸二鈉氯酸二鈉匹羅

射劑常型常型注射劑常型控型

；保險(xiǎn)急性期使用不過12個(gè)能耐的證據(jù)癥移癥移限線用藥（） 下美星美星哌胺麥酯考鈉

常型射劑粒劑常型口液體劑常型

限線用藥限線用藥兒童限官移植限官移植寧液絡(luò)膠囊顆粒）

限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)變剛羅南

常型 科方度型癡口溶液劑 者射劑 癥他無染12洛林巴坦氨鎂氨鎂冬酸氨酸門冬胰島(短胰島類似)素3島似混)素5島似混)蒙脫石魯特唑賓米酮）卡凈西星沙西氯鈉納布啡納美芬

射劑常型注射劑射劑注射劑注射劑注射劑口液體劑片劑常型常型射劑常型注射劑注射劑注射劑

限癥感染線藥醫(yī)難冬制劑者功竭；Ⅱ尿者；Ⅱ尿者；Ⅱ尿者限兒童限兒童限官移植限育保險(xiǎn)癥菌竇感性肺炎菌竇感性肺炎；復(fù)腹染限合麻醉限救搶救腦心通丸（片、膠囊）疏液寧寶膠發(fā)制）

重、心者血風(fēng)期復(fù)期；化肺面性劑 射劑 新兒牛抱龍丸 限兒童13拉韋化鈉帕骨化醇利酮帕諾司瓊膦鈉帕米酸鈉萄糖倍隆瑞布酯他坦托唑美塞

射劑注射劑射劑注射劑射劑劑射劑控型劑射劑射劑

斷療狀者限不配合口服給藥患者化困的藥癥移癥他無染限不能口服藥果痛限由?？漆t(yī)生用DSM-IV診斷斷者限癥感染的咽者期狀胞膜間瘤消（囊） 惡實(shí)腫瘤拉索普卡必利瑞林多定多定多米夫定拉酮

控型 限線用藥常型 限線用藥常型 狀的痛療口液體劑 毒染射劑 毒染常型 毒染射劑 限不配合口服給藥患者骨囊 性質(zhì)癥明粒 型珍囊 晚癥列爾 射劑 瘍狀癥14羥乙基淀240）（20/0羥乙注劑淀（1/）化鈉羥膦酸鈉 常型醌 劑

量創(chuàng)起量患者質(zhì)松限傷保險(xiǎn)靈液 療志者曲前列素 滴眼劑昔巴 常型萬素 注射劑雌環(huán)孕酮 常型

限線用藥限線用藥林感的、心癥綜癥寧液 級醫(yī)構(gòu)者疫白原物維原人白蛋白用犬疫（ro細(xì)地細(xì)、細(xì)）來布三酸腺苷注劑格酯

注射劑劑注射劑注射劑劑常型注射劑4種常型

肝療限手術(shù)大出血血制的友患者白出血限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水且白蛋白低于30g/L的患者限傷保險(xiǎn)限線用藥救救構(gòu)動(dòng)且、嚴(yán)重痛征患者15格汀奎韋美羅美羅卡松

常型 限線用藥常型 毒染入劑 限線用藥入劑 限線用藥杞粒曲食服液康栓腎注射液白合）

弱視兒童明功診者以性患者驗(yàn)下長素 射劑 腺食胃血生注射液通液寧液

構(gòu)者以有腦期患者性性動(dòng)者洛特 常型馬坦 常型

限有明確臨床的療性用藥寧液杏葉射制)

以性性者神生因子 射劑 神中毒明囊 型醇 劑 口者連液用雙黃連(干)

級醫(yī)構(gòu)者性素 注射劑他定 服劑

乳外使獨(dú)使用予支付毒染16克司 眼劑克司 膏劑

膜患者性用藥清液 級醫(yī)構(gòu)者特加壓素比定加素考寧非羅氯鈉莫胺二酯

注射劑常型口液體劑射劑射劑注射劑常型常型

管出救性確據(jù)播阻斷腹性感性肺患耐桿類耐桿不經(jīng)感）林感的、心癥冠入療限線用藥性確據(jù)播阻斷天猴棗散 限兒童咯丁醇孢肟孢脒孢酮巴坦孢羅人細(xì)疫球蛋白烷瓊古素

射劑射劑射劑射劑射劑注射劑射劑射劑

后重短療限癥感染驗(yàn)據(jù)限癥感染限癥感染植人；的治重礙血化困者林感的、心癥威寧膠囊 晚癥格汀 常型 限二線用藥7維生素A棕酯 眼凝膠劑

限有Sjogren's綜合征、神炎者復(fù)片膠)穩(wěn)心片（膠囊、顆粒）丸）

的者室房的據(jù)童格汀 常型 限線用藥黃（囊） 限性腫瘤羅司洛唑那塞

常型口液體劑常型常型

限官移植動(dòng)且靜性跛嚴(yán)征者繼進(jìn)者平液骨囊仙靈骨葆(顆）

級醫(yī)構(gòu)者據(jù)據(jù)酶 劑腺蛋氨酸 常型腺蛋氨酸 注射劑苷胺 射劑

性急救硬期內(nèi)積硬期內(nèi)積細(xì)禁咽使用鈷劑者香注射液癌丸、）平液消清顆粒

限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)晚癥晚癥虛淤糖者鈣3 劑 兒病18靜液

以有外中毒迷救患者腺新 射劑芬鈉 眼劑新 劑

限傷保險(xiǎn)后癥服者通三皂射）通三皂射）乳液膽油膠服）

構(gòu)構(gòu)晚癥晚癥西丁 劑 癥他無染寧漿飲液生劑正劑消囊金捻囊

兒童療者化細(xì)證據(jù)驗(yàn)下入療限兒童班酸 射劑布特 射劑達(dá)星 射劑馬尼 常型曲唑 口液體劑曲唑 射劑

疏并者新房轉(zhuǎn)復(fù)限線用藥髓并陽；胃間瘤限有HIV診染限重癥侵襲性真菌感染達(dá)奉 射劑 限急性者作24小過1194天美汀 控型替肽 射劑托昔 常型折布 常型似混 劑胰肽原酶 常型胰肽原酶 注射劑異草酸鎂 注射劑

藥冠入療限線用藥限他汀類藥物治療效果不佳或不耐受患者的二線用藥；Ⅱ尿者臨者臨者口者益清化膏 限期肺癌草液 限育保險(xiǎn)膦鈉 注射劑 移者銀杏莫射(銀注劑)葉注液(銀杏葉劑)葉液杏葉射制)

以性性者以性性者以性性者杏注制劑 5種哚芬 常型達(dá)羅 霧劑右丙亞胺（右雷佐生）注劑右布洛芬 口液體劑

以性性者者限線用藥用并臨據(jù)限兒童草液 限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)魯特 常型 限線用藥20貞扶正膠顆粒）

性化象下溶生（）注射劑

乳外使獨(dú)使用予支付至靈蟲酵制劑）

；化組精島效島類物）重組脯島(短胰素似)組死因子體抗合蛋白重組人素-1重組人白介1）人素-酵母）重組人素2組人白素組人白素21Ala人-（125Se）人生子人生子酵）組促素CO胞）重組人素βCHO細(xì)胞）

射劑射劑射劑射劑注射劑眼劑射劑劑

病者；Ⅱ尿者限診斷明確的傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)于50診強(qiáng)（射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSIs充分治療3個(gè)月疾動(dòng)度下于50病方化嚴(yán)板者胞、積液明瘍損者限性貧血限性貧血21、素發(fā)肝、人素α1b 射劑 慢性活動(dòng)性乙肝。丙用6個(gè)月無效時(shí)停過12月重組人素α2a重 、素發(fā)肝、素αa酵劑）

慢性活動(dòng)性乙肝。丙用6個(gè)月無效時(shí)停過12月重組人素α2b重素α單胞菌素α2b）人胞因組細(xì)激因子（HO細(xì)胞）人胞細(xì)胞激因子Ⅷ重組子X組生激素人板素

劑劑注射劑劑劑射劑注射劑

、素發(fā)肝、慢性活動(dòng)性乙肝