一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)婦產(chǎn)科臨床技能：完全性前置胎盤護(hù)理課件前言01前言作為一名在產(chǎn)科工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“胎盤是胎兒的‘生命之傘’，可當(dāng)這把傘‘長(zhǎng)錯(cuò)了位置’，就可能成為母嬰安全的‘定時(shí)炸彈’?！蓖耆郧爸锰ケP，正是這樣一種危險(xiǎn)的妊娠并發(fā)癥——胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，如同在子宮下段“鋪”了一張“血網(wǎng)”。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)完全性前置胎盤的發(fā)病率約為0.5%-1.0%，雖不算高，但若處理不當(dāng)，孕產(chǎn)婦大出血、休克甚至子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)極高，胎兒也可能因缺氧、早產(chǎn)面臨生命威脅。這些年，我參與過(guò)近30例完全性前置胎盤患者的護(hù)理，從手忙腳亂到從容應(yīng)對(duì)，最深的體會(huì)是：護(hù)理工作絕非“按流程操作”這么簡(jiǎn)單。它需要我們像“偵探”一樣敏銳觀察病情變化，像“心理咨詢師”一樣安撫患者焦慮，更要像“安全衛(wèi)士”一樣守住母嬰最后的防線。今天，我就以去年經(jīng)手的一個(gè)典型病例為線索，和大家分享完全性前置胎盤的護(hù)理要點(diǎn)。病例介紹02病例介紹2023年5月12日，我值夜班時(shí)，急診推來(lái)一位面色蒼白的孕婦。她叫李芳（化名），28歲，孕2產(chǎn)0，末次月經(jīng)2022年12月15日，孕周28+3周。主訴“無(wú)誘因陰道出血4小時(shí)，量約200ml”，自述上午在家打掃衛(wèi)生時(shí)突然感覺(jué)“下身一股熱流”，換了3片衛(wèi)生巾仍在滲血，無(wú)腹痛、腰酸。接診時(shí)，她蜷縮在平車上，雙手緊緊攥著被單，聲音發(fā)抖：“護(hù)士，孩子會(huì)不會(huì)保不住？我之前產(chǎn)檢都正常，怎么突然出血了？”我快速測(cè)量生命體征：血壓98/62mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg），心率108次/分（基礎(chǔ)心率78次/分），血氧飽和度98%。腹部觸診：子宮軟，無(wú)壓痛，未及規(guī)律宮縮，胎心率152次/分（正常）。急查B超提示：胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口（完全性前置胎盤），胎盤后未見(jiàn)明顯血腫；血常規(guī)：血紅蛋白102g/L（入院前120g/L），血小板150×10?/L；凝血功能正常。病例介紹結(jié)合病史和檢查，醫(yī)生確診“完全性前置胎盤、孕2產(chǎn)0孕28+3周先兆早產(chǎn)、失血性貧血（輕度）”。收入產(chǎn)科高危病房，予一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，止血、抑制宮縮及補(bǔ)液治療。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)李芳這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽(tīng)，把患者的‘現(xiàn)在’和‘過(guò)去’串起來(lái)。”健康史評(píng)估詳細(xì)追問(wèn)病史是關(guān)鍵。李芳既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史；孕12周建檔時(shí)B超提示胎盤位于后壁，位置正常；孕24周系統(tǒng)B超顯示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口（邊緣性前置胎盤），醫(yī)生當(dāng)時(shí)已叮囑“避免劇烈活動(dòng)，禁性生活”，但她自述“想著后面胎盤可能長(zhǎng)上去，偶爾會(huì)拖地、晾衣服”。這提示我們：患者對(duì)前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，依從性可能是個(gè)問(wèn)題。身體狀況評(píng)估生命體征：入院時(shí)血壓偏低（98/62mmHg）、心率偏快（108次/分），提示存在早期休克代償；貧血程度：血紅蛋白102g/L（正常≥110g/L），屬輕度貧血，但需警惕繼續(xù)出血導(dǎo)致加重。腹部情況：子宮軟，無(wú)壓痛及宮縮，說(shuō)明當(dāng)前無(wú)胎盤早剝或臨產(chǎn)跡象；胎兒情況：胎心監(jiān)護(hù)顯示基線152次/分，變異正常，無(wú)晚期減速，提示胎兒目前無(wú)缺氧；陰道出血：使用計(jì)量墊測(cè)量，2小時(shí)內(nèi)出血約50ml，色鮮紅，無(wú)凝血塊（活動(dòng)性出血）；輔助檢查評(píng)估除了B超和血常規(guī)，我們還關(guān)注了凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原）、肝腎功能（評(píng)估藥物代謝）、血型及交叉配血（備血400ml）。李芳的凝血功能正常，血型O型，已備同型紅細(xì)胞懸液，為可能的大出血做好準(zhǔn)備。心理社會(huì)評(píng)估李芳是教師，丈夫在外地工作，由婆婆陪同入院。她反復(fù)問(wèn)：“我還能撐到34周嗎？”“出血是不是越來(lái)越多？”婆婆則小聲說(shuō)：“她平時(shí)太要強(qiáng)，總覺(jué)得自己能行……”可見(jiàn)，患者存在明顯的焦慮（擔(dān)心母兒安全）、自責(zé)（認(rèn)為出血是自己“不聽(tīng)話”導(dǎo)致），家庭支持系統(tǒng)中丈夫缺位，可能影響心理狀態(tài)。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：失血性休克、早產(chǎn)——與胎盤位置異常導(dǎo)致的無(wú)痛性陰道出血、子宮下段拉長(zhǎng)引發(fā)胎盤剝離有關(guān)；焦慮——與擔(dān)心胎兒安危、疾病預(yù)后及治療效果有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)病情，睡眠差，心率加快）；知識(shí)缺乏（特定疾?。c未系統(tǒng)接受前置胎盤相關(guān)健康指導(dǎo)、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：孕24周已知胎盤位置異常仍從事家務(wù)勞動(dòng)）；有感染的危險(xiǎn)——與反復(fù)陰道出血、宮頸口開(kāi)放（胎盤覆蓋）導(dǎo)致逆行感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可評(píng)價(jià)”，措施則要“接地氣、有溫度”。針對(duì)李芳的情況，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：患者住院期間不發(fā)生失血性休克，胎兒安全至盡可能接近足月（≥34周）措施：絕對(duì)臥床與體位管理：嚴(yán)格限制活動(dòng)，取左側(cè)臥位（增加子宮胎盤血流），床上使用便器，避免坐起、用力排便（增加腹壓）。我特意在她床頭貼了醒目的提示：“勿翻身過(guò)猛！勿彎腰！”，并教會(huì)她如何在床上平移身體。出血監(jiān)測(cè)“三定”：定時(shí)（每1小時(shí)）觀察陰道出血，使用計(jì)量墊準(zhǔn)確記錄出血量（≥50ml/小時(shí)提示活動(dòng)性出血）；定色（鮮紅→暗紅提示出血減緩，突然增多需警惕）；定質(zhì)（有無(wú)血塊，大量血塊可能提示出血速度＞凝血速度）。李芳入院第3天，我發(fā)現(xiàn)她的計(jì)量墊2小時(shí)內(nèi)滲血80ml，立即報(bào)告醫(yī)生，啟動(dòng)緊急處理（擴(kuò)容、備血），后確認(rèn)是胎盤邊緣小血管破裂，經(jīng)藥物止血后緩解。護(hù)理目標(biāo)與措施生命體征與胎心動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)血壓、心率（正常心率＜100次/分，血壓≥100/60mmHg）；持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)（每4小時(shí)評(píng)估1次圖形，變異減少或晚期減速提示胎兒缺氧）。有天凌晨2點(diǎn)，李芳的心率突然升至115次/分，血壓降至90/55mmHg，我立刻檢查發(fā)現(xiàn)她因緊張未按時(shí)進(jìn)食，導(dǎo)致低血糖性心率加快，及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖后好轉(zhuǎn)。急救準(zhǔn)備“三到位”：備血到位（床旁備同型血400ml）、藥品到位（縮宮素、止血敏、多巴胺等）、器械到位（靜脈留置針已開(kāi)放2條，搶救車推至病房門口）。目標(biāo)2：患者焦慮程度減輕，SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分≤50分措施：護(hù)理目標(biāo)與措施“3分鐘傾聽(tīng)法”：每天早晚各留3分鐘聽(tīng)她傾訴，不打斷、不評(píng)判。她曾哭著說(shuō)：“我對(duì)不起孩子，要是保不住怎么辦？”我握著她的手說(shuō)：“你已經(jīng)很努力在保護(hù)寶寶了，我們一起想辦法?！薄翱梢暬辈∏橹v解：用B超圖給她解釋胎盤位置，畫示意圖說(shuō)明“為什么不能活動(dòng)”“出血時(shí)我們會(huì)做什么”；每天用表格記錄出血量、胎心、血壓，讓她直觀看到“今天比昨天好”。家庭支持強(qiáng)化：聯(lián)系她丈夫每天視頻2次，指導(dǎo)婆婆學(xué)習(xí)“肢體安撫”（輕拍后背、遞溫水）；組織同病種康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)（有位36周剖宮產(chǎn)的寶媽和她通電話后，李芳明顯放松了）。目標(biāo)3：患者及家屬能復(fù)述前置胎盤的注意事項(xiàng)，依從性≥90%護(hù)理目標(biāo)與措施措施：“三問(wèn)一答”教學(xué)：每次宣教后讓她復(fù)述重點(diǎn)，比如“哪些動(dòng)作不能做？”“出血多少要叫護(hù)士？”“為什么要吃鐵劑？”；制作“風(fēng)險(xiǎn)提示卡”：卡片上畫了禁止提重物、禁止性生活、禁止長(zhǎng)時(shí)間蹲坐的圖標(biāo)，放在她床頭；飲食指導(dǎo)“三高鐵”：高鐵（豬肝、菠菜）、高蛋白（魚(yú)、蛋）、高纖維（燕麥、火龍果），避免便秘（用力排便會(huì)增加腹壓）。李芳起初嫌豬肝腥，我就教她用姜醋汁腌制，婆婆還特意學(xué)了菠菜豬肝粥，她吃得很開(kāi)心。目標(biāo)4：患者住院期間無(wú)感染跡象（體溫＜37.5℃，白細(xì)胞正常，無(wú)異味分泌物）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施會(huì)陰護(hù)理“3次/日”：用0.5%碘伏棉球擦洗外陰，從前向后，避免逆行感染；衛(wèi)生用品“即換即丟”：使用消毒會(huì)陰墊，每2小時(shí)更換1次（出血多時(shí)隨時(shí)換），禁止使用衛(wèi)生棉條；體溫監(jiān)測(cè)“4次/日”：每天8點(diǎn)、12點(diǎn)、16點(diǎn)、20點(diǎn)測(cè)體溫，發(fā)現(xiàn)＞37.5℃立即報(bào)告醫(yī)生；避免陰道檢查：除非必要（如臨產(chǎn)），禁止肛查或陰道指檢（可能誘發(fā)大出血）。01030204并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理完全性前置胎盤的并發(fā)癥如同“暗礁”，看似平靜，實(shí)則危險(xiǎn)。我們總結(jié)了“三早”原則：早識(shí)別、早報(bào)告、早處理。失血性休克觀察要點(diǎn)：面色蒼白、四肢濕冷、血壓＜90/60mmHg、心率＞120次/分、尿量＜30ml/小時(shí)（提示腎灌注不足）、血紅蛋白＜80g/L。護(hù)理對(duì)策：立即取平臥位，抬高下肢15-30（增加回心血量）；快速建立2條靜脈通路（一條擴(kuò)容，一條輸血）；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺）；準(zhǔn)備急診剖宮產(chǎn)（若出血無(wú)法控制）。李芳住院第10天，突然出現(xiàn)陰道涌血約300ml，血壓85/50mmHg，我們5分鐘內(nèi)完成配血、輸血，同時(shí)聯(lián)系手術(shù)室，最終因出血減緩未手術(shù)，但這次經(jīng)歷讓我們更警惕。早產(chǎn)觀察要點(diǎn)：規(guī)律宮縮（≥4次/20分鐘）、宮頸管縮短（B超提示＜25mm）、陰道分泌物增多（可能為宮頸黏液栓）、胎心率增快（＞160次/分）或減速。護(hù)理對(duì)策：立即抑制宮縮（硫酸鎂、利托君）；使用地塞米松促胎肺成熟（孕周＜34周）；準(zhǔn)備新生兒科會(huì)診（早產(chǎn)兒復(fù)蘇）。李芳孕32周時(shí)出現(xiàn)不規(guī)律宮縮（2次/小時(shí)），我們及時(shí)靜滴硫酸鎂，3小時(shí)后宮縮消失，最終維持至35+2周剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后出血完全性前置胎盤剖宮產(chǎn)時(shí)，胎盤剝離面位于子宮下段（收縮力差），易發(fā)生大出血（產(chǎn)后24小時(shí)出血量＞500ml）。觀察要點(diǎn)：子宮底高度（高于臍平提示積血）、宮縮硬度（軟如“面團(tuán)”提示宮縮乏力）、陰道出血（＞100ml/小時(shí)）。護(hù)理對(duì)策：按摩子宮（雙手按壓法）、使用宮縮劑（卡前列素氨丁三醇）、宮腔填塞（球囊或紗條）；若保守治療無(wú)效，需做好子宮動(dòng)脈栓塞或切除的準(zhǔn)備。李芳剖宮產(chǎn)時(shí)出血約800ml，經(jīng)按摩子宮+卡前列素后好轉(zhuǎn)，術(shù)后2小時(shí)出血量＜50ml，平安度過(guò)危險(xiǎn)期。健康教育07健康教育出院前一天，李芳拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我回家后該注意什么？下次懷孕還會(huì)這樣嗎？”健康教育要“從住院延續(xù)到產(chǎn)后”，我們?yōu)樗贫恕叭?jí)指導(dǎo)”：住院期（重點(diǎn)：配合治療）活動(dòng)：絕對(duì)臥床至出血停止，之后可床上翻身，禁止坐起、下地；01自我監(jiān)測(cè)：數(shù)胎動(dòng)（早中晚各1小時(shí)，3次之和×4≥30次/日），記錄出血（用手機(jī)拍照留存，方便醫(yī)生判斷）；02用藥：鐵劑（飯后服用，避免茶、咖啡影響吸收）、宮縮抑制劑（按時(shí)按量，不可自行停藥）。03出院期（重點(diǎn)：預(yù)防復(fù)發(fā)）避孕：至少避孕2年（子宮下段愈合需要時(shí)間），首選避孕套或短效避孕藥（避免IUD增加內(nèi)膜損傷）。復(fù)查：產(chǎn)后42天復(fù)查B超（看子宮復(fù)舊）、婦科檢查（宮頸情況）；飲食：繼續(xù)高鐵飲食（如瘦肉、紅棗），糾正貧血（血紅蛋白＜110g/L需復(fù)查）；休息：全休至產(chǎn)后6周，避免久站、提重物（＞5kg）、性生活（3個(gè)月內(nèi)）；CBAD再孕期（重點(diǎn)：早期預(yù)防）早建檔：孕6-8周做B超明確胎盤位置；010203避風(fēng)險(xiǎn)：避免多次刮宮（李芳曾人工流產(chǎn)1次，是前置胎盤的高危因素）、戒煙酒；早干預(yù)：若再次診斷前置胎盤，孕28周前每4周復(fù)查B超，28周后每2周復(fù)查，提前住院待產(chǎn)?？偨Y(jié)08總結(jié)回顧李芳的護(hù)理過(guò)程，我最深的感悟是：完全性前置胎盤的護(hù)理，是“