任務(wù)一循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要循環(huán)系統(tǒng)功能：①運(yùn)輸血液、、營(yíng)養(yǎng)、激素等，排出廢物。②神經(jīng)內(nèi)分泌：心鈉素、內(nèi)皮素等、心臟位置、結(jié)構(gòu)、功能12:13循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)12:13、血管動(dòng)脈毛細(xì)血管靜脈阻力血管輸送血液物質(zhì)交換匯集血液功能血管容量血管循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要12:13、神經(jīng)體液內(nèi)分泌神經(jīng)體液交感副交感→α.β受體興奮→收縮力血管阻力

→受體興奮→：調(diào)節(jié)鈉鉀、血容量、血壓血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮血管、舒張血管、內(nèi)分泌：心鈉素、血管加壓素等循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要12:13任務(wù)二心力衰竭患者的護(hù)理案例引導(dǎo)余某，歲，女，教師。患風(fēng)濕性心臟瓣膜病年，天前因受涼發(fā)生急性上呼吸道感染，未診治。近天感乏力、心悸、呼吸困難逐漸加重，夜間不能平臥，并伴有食欲減退、咳嗽咳白色泡沫樣痰。身體評(píng)估：°，次分，次分，，頸動(dòng)脈怒張，次分，心律絕對(duì)不齊，心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音，兩肺底聞及濕啰音，雙下肢凹陷性水腫。心電圖提示：房顫。醫(yī)療診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心力衰竭。、心衰的病因和誘因有哪些？、如何進(jìn)行新功能分級(jí)？該患者屬于幾級(jí)？、該患者主要護(hù)理問(wèn)題？采取哪些護(hù)理措施？12:13定義心衰，是各種心臟病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損而引起的一種綜合征。心肌收縮功能下降，心排血量減少，器官、組織血液灌注不足臨床上以肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血為主要特征12:13分類：急性心衰慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰右心衰左心衰按發(fā)生部位按起病急緩12:13舒張性心衰收縮性心衰按功能障礙慢性心衰患者的護(hù)理12:13一、病因和發(fā)病機(jī)制、基本病因（）原發(fā)性心肌損害：冠心病、心肌炎、糖尿病心肌病、心肌缺血等（）心臟負(fù)荷過(guò)重①壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重②容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重12:13心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病糖尿病性心肌病高血壓、瓣膜狹窄心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，貧血、甲亢一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制、誘因①感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因②心律失常：主要為快速室率的房顫③血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)④過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)⑤妊娠分娩⑥治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等12:13一、病因和發(fā)病機(jī)制、發(fā)病機(jī)制當(dāng)心肌收縮力↓，心排血量↓，為了保證正常的心排血量，機(jī)體通過(guò)心血管和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，啟動(dòng)儲(chǔ)備力量代償機(jī)制，從而維持機(jī)體需要。代償?shù)慕Y(jié)果→心肌肥厚→失代償→心衰12:13心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化腎素血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)因此，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷心室重塑是當(dāng)代治療慢性心衰的關(guān)鍵。12:13二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌炎、甲亢過(guò)度勞累、感染、心律失常呼吸困難、水腫12:13（二）臨床表現(xiàn)、左心衰：肺淤血＋心排量降低（）呼吸困難：①勞力性呼吸困難：左心衰最早出現(xiàn)的②夜間陣發(fā)性呼吸困難：心源性哮喘③端坐呼吸：④急性肺水腫：最嚴(yán)重，致死12:1312:13（二）臨床表現(xiàn)（）咳嗽、咳痰、咯血：痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見痰中帶血絲；粉紅色泡沫痰，擴(kuò)張的血管破裂大咯血。（）心排血量降低：乏力、疲倦、頭暈、心慌、發(fā)紺；少尿，血肌酐升高（）肺部體征：兩肺底濕啰音心臟體征：心臟擴(kuò)大、↑奔馬律、亢進(jìn)12:13（二）臨床表現(xiàn)、右心衰竭：體循環(huán)淤血（）癥狀：胃腸道淤血：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等（最常見的癥狀）肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多12:13（二）臨床表現(xiàn)（）體征①水腫：右心衰主要體征。體壓↑→皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫（特征：首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，對(duì)稱性、凹陷性）；胸水②頸靜脈怒張：頸搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征陽(yáng)性為特征性體征③肝臟腫大：肝因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化④發(fā)紺⑤心腔體征：原有，三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音12:1312:13（二）臨床表現(xiàn)、全心衰竭同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。12:13（二）臨床表現(xiàn)12:13級(jí)別體力活動(dòng)靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級(jí)不受限無(wú)癥狀一般體力活動(dòng)不引起心功能代償期Ⅱ級(jí)輕度受限無(wú)癥狀日常體力活動(dòng)引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級(jí)明顯受限無(wú)癥狀低于日常體力活動(dòng)引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級(jí)喪失有癥狀任何體力活動(dòng)均加重Ⅲ度或重度心衰、心功能分級(jí)（三）輔助檢查、線檢查：心影大小、肺淤血程度等。、超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)等。、心電圖、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過(guò)漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。12:1312:13左右心均增大線在肺下葉外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間膈內(nèi)積液的表現(xiàn)是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)（四）治療要點(diǎn)治療原則：積極治療原發(fā)病，控制誘因；減輕心臟負(fù)荷；增強(qiáng)心肌收縮力。治療目標(biāo)：緩解癥狀；提高生活質(zhì)量；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延長(zhǎng)病人壽命。12:13（四）治療要點(diǎn)、去除限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵①冠心病、介入、先心、高心等②控制感染、抗心律失常、避免過(guò)度勞累激動(dòng)、一般治療是基礎(chǔ)①合理休息②控制鈉鹽攝入12:13（四）治療要點(diǎn)12:13藥物治療、利尿劑、、洋地黃類、腎上腺素受體興奮劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（四）治療要點(diǎn)、利尿劑：治療心衰最常用藥物原則：最小劑量長(zhǎng)期維持抑制＋、－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓12:13排鉀類氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）呋塞米（速尿）保鉀類螺內(nèi)酯（安體舒通）12:1312:13（四）治療要點(diǎn)：治療心衰的基石和首選藥物作用機(jī)制：抑制心肌重塑，改善預(yù)后常用：卡托普利、苯那普利、培哚普利等應(yīng)無(wú)限期、終生應(yīng)用不良反應(yīng)：干咳、直立性低血壓、腎損害、高血鉀等。血管緊張素受體拮抗劑：氯沙坦、頡沙坦等12:13（四）治療要點(diǎn)、強(qiáng)心劑）洋地黃類藥物具有增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，為最常用的強(qiáng)心藥物。適應(yīng)癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病人。禁忌癥：洋地黃中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室傳導(dǎo)阻滯等病人。12:13（四）治療要點(diǎn)12:13藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛口服，維持量中度心衰的維持治療毛花苷丙（西地蘭）稀釋后緩慢靜注適用于或加重（尤伴快速房顫者）毒毛花苷稀釋后緩慢靜注適用于常用洋地黃類藥物（四）治療要點(diǎn)洋地黃中毒反應(yīng)：①心律失常：最常見為早搏，多為二、三聯(lián)律。②胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛頭暈、黃視、綠視（最具特異性）④少見變態(tài)反應(yīng)12:13（四）治療要點(diǎn)★洋地黃中毒處理①立即停用洋地黃及排鉀利尿劑；②補(bǔ)充鉀鹽，氯化鉀口服靜注③糾正心律失常：快速性心律失常：利多卡因、苯妥英鈉緩慢性心律失常：阿托品，臨時(shí)起搏器12:13（四）治療要點(diǎn)）其他正性肌力藥物腎上腺素受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺小劑量開始逐漸增加，短期靜注、其他藥物β受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯、依普利酮12:13三、主要護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)體液過(guò)多：與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂焦慮潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒12:13四、護(hù)理措施、一般護(hù)理（）休息與活動(dòng)Ⅰ級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧。12:13四、護(hù)理措施（）飲食護(hù)理：低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過(guò)飽。限制鈉鹽攝入，每天鈉鹽應(yīng)低于。、心理護(hù)理、用氧護(hù)理持續(xù)、排便護(hù)理防止便秘12:13四、護(hù)理措施、用藥護(hù)理（）利尿劑注意：、記錄出入量，定期測(cè)量體重和腹圍；、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化；、聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食物，或靜脈補(bǔ)鉀，防止低血鉀；、痛風(fēng)及糖尿病患者不宜適用，腎功能不全患者禁用保鉀利尿劑；、盡量避免夜間適用利尿劑。12:13四、護(hù)理措施（）洋地黃注意①嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；按時(shí)按量②老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人，易中毒需慎用，并嚴(yán)密觀察；③禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應(yīng)用，增加毒性；④靜脈給藥時(shí)，用葡萄糖稀釋后注射，注意觀察心率和心律變化；⑤心率低于次分應(yīng)暫停給藥，并報(bào)告醫(yī)生12:13四、護(hù)理措施（）：副作用干咳、直立性低血壓、腎損害、高血鉀等。（）β受體阻滯劑：監(jiān)測(cè)心率呼吸（）靜輸護(hù)理：防止過(guò)多過(guò)快、病情監(jiān)察12:13五、健康教育、疾病知識(shí)指導(dǎo)、休息與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)病情指導(dǎo)12:13急性心力衰竭的護(hù)理12:13定義急性心衰：由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性左心衰：臨床上較為常見，以急性肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)急性右心衰：主要為大塊肺梗死引起12:13一、病因和發(fā)病機(jī)制常見的病因有：、與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致的瓣膜性急性反流。、其他高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常，輸液過(guò)多過(guò)快等。12:13（二）臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)次分，端坐呼吸、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開始可有一過(guò)性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診時(shí)兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音，心尖部舒張期奔馬律，同時(shí)有舒張?jiān)缙诒捡R律，亢進(jìn)。12:1312:13治療要點(diǎn)、坐位，雙腿下垂，以減少回流、吸氧：立即高流量鼻管給氧對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透）在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑（使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積），一般可用酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣吸入。12:13治療要點(diǎn)、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱褥o脈緩