第11頁共11頁醫(yī)院感染管?理制度標準?版本（一?）醫(yī)院感染?概述1.?醫(yī)院感染的?概念醫(yī)院?感染，也稱?為醫(yī)院內(nèi)獲?得性感染或?醫(yī)療保健相?關(guān)感染，是?指住院病例?在醫(yī)院內(nèi)獲?得的感染，?包括在住院?期間發(fā)生的?感染和在醫(yī)?院內(nèi)獲得而?出院后發(fā)生?的感染，但?不包括入院?前已開始或?入院時已存?在的感染。?2.醫(yī)院?感染的種類?醫(yī)院感染?的分類方法?有很多種。?如果根據(jù)醫(yī)?院感染發(fā)生?的部位不同?，可將醫(yī)院?感染共分為?____類?：下呼吸道?、傷口、泌?尿道、胃腸?道、血液、?皮膚軟組織?、骨與關(guān)節(jié)?、生殖道、?中樞神經(jīng)系?統(tǒng)、心血管?、眼耳鼻喉?和口腔感染?及全身感染?。根據(jù)醫(yī)?院感染發(fā)生?部位的不同?，可將醫(yī)院?感染分為呼?吸道感染、?泌尿道感染?、手術(shù)切口?感染、血液?感染等。?其中，呼吸?道發(fā)生的醫(yī)?院感染病例?,占全部醫(yī)?院感染病人?的半數(shù)以上?，表明呼吸?道在醫(yī)院感?染中具有高?發(fā)的普遍特?性,在醫(yī)療?過程中要注?意加強對這?些部位保護?,做好預防?和消毒工作?,減少引起?該部位感染?的操作。?可采取的措?施有：保持?病室內(nèi)空氣?潔凈新鮮,?提高機體防?御能力,保?護和隔離易?感者;加強?空氣和醫(yī)療?器械的消毒?滅菌處理,?及時隔離感?染患者,隔?離傳染病患?者;減少病?室內(nèi)人員流?動。尿道?感染主要是?細菌侵入泌?尿道引起的?炎癥,__?__%的醫(yī)?院的泌尿道?感染與導尿?有關(guān)，無菌?操作不嚴格?,導致導尿?管污染或?qū)?尿道外口周?圍細菌植入?膀胱;長期?留置導尿管?,留置時間?越長,感染?率越高。?因此,消毒?和無菌操作?應達到規(guī)范?化、標準化?。根據(jù)感染?人群的不同?可分為病人?發(fā)生的感染?和醫(yī)務人員?感染等;根?據(jù)引起醫(yī)院?感染病原體?來源的不同?進行分類,?將醫(yī)院感染?分為外源性?感染和內(nèi)源?性感染。?內(nèi)源性的醫(yī)?院感染又稱?自身醫(yī)院感?染,是指在?醫(yī)院內(nèi)由于?各種原因,?病人遭受其?本身固有細?菌侵襲而發(fā)?生的感染。?外源性的醫(yī)?院感染也稱?交叉感染,?是指病人遭?受醫(yī)院內(nèi)非?本人自身存?在的各種病?原體侵襲而?發(fā)生的感染?。3.醫(yī)?院感染的發(fā)?生原因主?要原因包括?：①不合?理使用抗生?素和抗菌制?劑;②消毒?、隔離和滅?菌不嚴格;?③院內(nèi)交叉?感染;④臨?床診療方式?的改變;⑤?人口老齡化?;⑥領導缺?乏重視。?4.醫(yī)院感?染的判斷標?準下列情?況屬于醫(yī)院?感染：①?無明確潛伏?期的感染，?入院___?_小時后發(fā)?生的感染為?醫(yī)院感染;?有明確潛伏?期的感染，?自入院時起?超過平均潛?伏期后發(fā)生?的感染為醫(yī)?院感染;?②本次感染?直接與上次?住院有關(guān);?③在原有?感染基礎上?出現(xiàn)其他部?位新的感染?（除外膿毒?血癥遷徙灶?），或在原?感染已知病?原體基礎上?又分離出新?的病原體（?排除污染和?原來的混合?感染）的感?染;④新?生兒在分娩?過程中和產(chǎn)?后獲得的感?染;⑤由?于診療措施?激活的潛在?性感染，如?皰疹病毒、?結(jié)核桿菌等?的感染;?⑥醫(yī)務人員?在醫(yī)院工作?期間獲得的?感染。下?列情況不屬?于醫(yī)院感染?：①皮膚?黏膜開放性?傷口只有細?菌定植而無?炎癥表現(xiàn);?②由于創(chuàng)?傷或非生物?性因子刺激?而產(chǎn)生的炎?癥表現(xiàn);?③新生兒經(jīng)?胎盤獲得（?出生后__?__小時內(nèi)?發(fā)?。┑母?染，如單純?皰疹、弓形?體病、水痘?等;④患?者原有的慢?性感染在醫(yī)?院內(nèi)急性發(fā)?作。5.?醫(yī)院感染的?特點（1?）醫(yī)院中病?原體種類繁?多、來源廣?泛：近年來?我國醫(yī)院感?染革蘭陰性?桿菌以大腸?埃希菌、銅?綠假單胞菌?、肺炎克雷?伯菌為常見?病原體;革?蘭陽性球菌?以葡萄球菌?屬、腸球菌?屬為主。不?同年份觀察?革蘭陽性球?菌呈逐年增?加趨勢，但?革蘭陰性桿?菌仍是醫(yī)院?感染的主要?致病菌。?（2）流行?的菌株具有?耐藥性，難?以治療：控?制病原體耐?藥性的播散?主要包括_?___個環(huán)?節(jié)：減少不?合理的抗生?素處方;加?強環(huán)境衛(wèi)生?控制;監(jiān)測?耐藥菌株抗?性的發(fā)展趨?勢。（3?）污染環(huán)節(jié)?多，控制難?度大：醫(yī)院?作為一個特?殊的環(huán)境，?在從事醫(yī)療?、預防、保?健等工作過?程中，會產(chǎn)?生大量醫(yī)療?廢水、廢氣?和醫(yī)療廢棄?物等污染物?，這些污染?物攜帶有大?量致病微生?物和化學有?害物，對這?些廢物的收?集、處理稍?有不慎，必?然會危害人?們的健康。?（4）易?感人群集中?，抵抗力低?，病死率高?：調(diào)查發(fā)現(xiàn)?，隨著患者?年齡的增大?和住院天數(shù)?的延長，醫(yī)?院感染病死?率增高。我?們認為這與?老年前期和?老年患者往?往病情較重?、抗感染能?力低下、住?院天數(shù)延長?及感染機會?增加有關(guān)。?6.醫(yī)院?感染的危害?性①延長?住院期限，?增加費用;?②加重病情?，增加病死?率;③擴大?傳播。醫(yī)院?的菌株具有?耐藥性，易?使社會人群?受到感染;?④醫(yī)院中工?作人員的感?染問題比較?嚴重，如乙?型肝炎、肺?結(jié)核、SA?RS等。據(jù)?相關(guān)統(tǒng)計顯?示，接觸血?液機會高的?科室如外科?、檢驗科、?口腔科，乙?型肝炎感染?率高達__?__%-_?___%。?（二）我?國醫(yī)院感染?管理的現(xiàn)狀?、發(fā)展及監(jiān)?測的常用指?標1.我?國醫(yī)院感染?管理的現(xiàn)狀?、發(fā)展醫(yī)?院感染管理?就是按照醫(yī)?院在醫(yī)療、?診斷過程中?不斷出現(xiàn)的?感染等客觀?規(guī)律，運用?有關(guān)的理論?和方法對醫(yī)?院感染現(xiàn)象?進行計劃、?組織和控制?活動，以提?高工作效率?、減少感染?發(fā)生。醫(yī)院?感染管理是?醫(yī)院質(zhì)量管?理的重要內(nèi)?容之一，也?是醫(yī)療安全?最重要的一?環(huán)。我國?醫(yī)院感染管?理工作起步?雖然較先進?國家相對滯?后，但是隨?著醫(yī)學科學?的迅速發(fā)展?和醫(yī)療技術(shù)?的進步，醫(yī)?院感染的研?究發(fā)展速度?也非?？?，?醫(yī)院感染管?理學逐步形?成，并形成?其自身的特?點，包括明?確的醫(yī)院感?染管理學概?念、范疇、?研究內(nèi)容、?基本理論和?應用實踐等?，形成了一?門獨立的綜?合性邊緣交?叉學科，主?要研究醫(yī)院?感染發(fā)生、?發(fā)展、預防?和控制的客?觀規(guī)律。?我國制定了?很多有關(guān)醫(yī)?院感染控制?和管理的規(guī)?章性文件,?如____?年制定的《?醫(yī)院感染診?斷標準（試?行）》。?“____?五”期間先?后頒布了數(shù)?十部相關(guān)文?件,如《醫(yī)?院感染管理?辦法》《衛(wèi)?生部___?_加強多重?耐藥菌醫(yī)院?感染控制工?作____?通知》《醫(yī)?院感染暴發(fā)?報告及處置?管理規(guī)范》?和《醫(yī)院感?染監(jiān)測規(guī)范?》等。標?志著我國的?醫(yī)院感染管?理工作也已?經(jīng)逐步向規(guī)?范化和標準?化發(fā)展。對?過去一些管?理規(guī)定和監(jiān)?控辦法做了?較大的調(diào)整?和完善。在?醫(yī)院管理的?諸多環(huán)節(jié)中?，醫(yī)院感染?管理直接體?現(xiàn)了醫(yī)院的?醫(yī)療、護理?質(zhì)量，影響?著醫(yī)院的生?存和發(fā)展。?衛(wèi)生部《?醫(yī)院工作制?度與人員崗?位職責》中?對醫(yī)院感染?管理制度作?了詳細的規(guī)?定：（1?）醫(yī)院要認?真貫徹執(zhí)行?《中華人民?共和國傳染?病防治法》?《中華人民?共和國傳染?病防治法實?施細則》及?《醫(yī)院感染?管理辦法》?的有關(guān)規(guī)定?，醫(yī)院感染?管理是院長?重要的職責?，是醫(yī)院質(zhì)?量與安全管?理工作的重?要組織部分?;（2）?定期討論在?貫徹醫(yī)院（?醫(yī)院感染部?分）的質(zhì)量?方針和落實?質(zhì)量目標、?執(zhí)行質(zhì)量指?標過程中存?在的問題，?提出改進意?見與措施，?并有反饋記?錄文件。?（3）醫(yī)院?感染管理部?門：住院床?位總數(shù)在_?___張以?上的醫(yī)院應?當指定分管?醫(yī)院感染管?理工作的部?門。其他醫(yī)?療機構(gòu)應當?有醫(yī)院感染?管理專（兼?）職人員，?建立與完善?醫(yī)院感染突?發(fā)事件應急?管理程序與?措施。（?4）醫(yī)院要?制定和實施?醫(yī)院感染管?理與監(jiān)控方?案、對策、?措施、效果?評價和登記?報告制度，?確定臨床預?防和降低醫(yī)?院感染的重?點管理項目?，并作為醫(yī)?院質(zhì)量管理?的重要內(nèi)容?，定期或不?定期進行核?查。（5?）將對醫(yī)務?人員的消毒?、隔離技術(shù)?操作定期考?核與醫(yī)院感?染管理指標?的完成情況?，納入定期?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理與考?核的范圍，?并定期向醫(yī)?務人員與管?理部門通報?。（6）?建立醫(yī)院感?染控制的在?職教育制度?，定期對醫(yī)?院職工進行?預防醫(yī)院感?染的宣傳與?教育。（?7）醫(yī)院須?規(guī)范消毒、?滅菌、隔離?與醫(yī)療廢物?管理工作，?嚴格執(zhí)行無?菌技術(shù)操作?、消毒隔離?工作制度，?要加強感染?性疾病科、?口腔科、手?術(shù)室、重癥?監(jiān)護室、新?生兒病房、?產(chǎn)房、內(nèi)窺?鏡室、血液?透析室、導?管室、臨床?檢驗部門和?消毒供應室?等重點部門?的醫(yī)院感染?管理與監(jiān)測?工作。（?8）執(zhí)行《?抗菌藥物臨?床應用指導?原則》，提?高抗菌藥物?臨床合理應?用水平。制?定和完善醫(yī)?院抗菌藥物?臨床應用實?施細則，堅?持抗菌藥物?分級使用。?開展臨床用?藥監(jiān)控，實?施抗菌藥物?用量動態(tài)監(jiān)?測及超常預?警，對過度?使用抗菌藥?物的行為及?時予以干預?。（9）?應當按照《?醫(yī)療廢物管?理條例》《?醫(yī)療衛(wèi)生機?構(gòu)醫(yī)療廢物?管理辦法》?的規(guī)定對醫(yī)?療廢物進行?有效管理，?并有醫(yī)療廢?物流失、泄?漏、擴散和?意外事故的?應急方案。?醫(yī)院感染?管理制度標?準版本（二?）一、口?腔診療區(qū)域?和口腔診療?器械清洗、?消毒區(qū)域應?分開設置。?使用的口腔?診療器械必?須符合以下?要求：1?、進入病人?口腔內(nèi)的所?有診療器械?，必須達到?一人一用一?清洗一消毒?或者滅菌的?要求。2?、凡接觸病?人傷口、血?液、破損粘?膜或者進入?人體無菌_?___的各?類口腔診療?器械，包括?手機、車針?、根管治療?器械、拔牙?器械、手術(shù)?治療器械、?牙周治療器?械、敷料等?，使用前必?須達到滅菌?。3、接?觸病人完整?粘膜、皮膚?的口腔診療?器械，包括?口鏡、探針?、牙科鑷子?等口腔檢查?器械、各類?用于輔助治?療的物理測?量儀器、印?模托盤、漱?口杯等，使?用前必須達?到消毒。?4、凡接觸?病人體液、?血液的修復?、正畸模型?等物品，送?技工室操作?前必須消毒?。5、牙?科手機及其?它耐濕熱需?要滅菌的口?腔診療器械?，采用壓力?蒸汽滅菌的?方法進行滅?菌。二、?醫(yī)護人員應?嚴格執(zhí)行標?準預防的原?則，進行口?腔診療操作?時，必須戴?口罩、帽子?，可能出現(xiàn)?病人血液、?體液噴濺時?，應戴護目?鏡或防護面?罩，每次操?作前及操作?后必須嚴格?洗手或手消?毒。三、?醫(yī)務人員戴?手套操作時?，每診療一?個病人應當?更換一副手?套并洗手或?手消毒。?四、在拍小?牙片時，醫(yī)?務人員應認?真洗手，戴?一次性手套?進行操作，?要求患者在?拍片前認真?洗手或戴一?次性手套將?牙片放入指?定位置。?五、每次治?療前和結(jié)束?后，應及時?踩腳閘沖洗?管腔30s?，有條件時?使用防回吸?牙科手機或?配備管腔防?回吸裝置。?六、口腔?診療過程中?產(chǎn)生的感染?性廢物，裝?入黃色醫(yī)療?廢物袋中，?扎緊袋口，?標簽注明。?一次性無菌?口腔治療盒?中的鑷子、?探針等銳器?物用后放入?專用的利器?盒內(nèi)。七?、口腔診療?區(qū)域內(nèi)環(huán)境?應當保持整?潔，每日對?口腔診療、?清洗、消毒?區(qū)域進行清?潔消毒;每?日定時通風?或進行空氣?凈化;有污?染時及時進?行清潔、消?毒處理，每?周對環(huán)境進?行一次徹底?的清潔、消?毒。八、?對選用化學?方法進行浸?泡消毒或滅?菌的器械在?使用前，應?當用無菌水?將殘留的消?毒液沖洗干?凈。醫(yī)院?感染管理制?度標準版本?（三）醫(yī)?院感染散發(fā)?的報告與控?制第三十?二條當出現(xiàn)?醫(yī)院感染散?發(fā)病例時，?經(jīng)治醫(yī)師應?及時向本科?室醫(yī)院感染?監(jiān)控小組負?責人報告，?并于___?_小時內(nèi)填?表報告醫(yī)院?感染管理科?。第三十?三條科室監(jiān)?控小組負責?人應在醫(yī)院?感染管理科?的指導下。?及時組織經(jīng)?治醫(yī)師、護?士查找感染?原因，采取?有效控制措?施。第三?十四條確診?為傳染病的?醫(yī)院感染，?按《傳染病?防治法》的?有關(guān)規(guī)定報?告和控制。?第二節(jié)醫(yī)?院感染流行?、暴發(fā)的報?告與控制第?三十五條醫(yī)?院感染流行?、暴發(fā)的報?告：一、?出現(xiàn)醫(yī)院感?染流行趨勢?時，醫(yī)院感?染管理科應?于____?小時內(nèi)報告?主管院長和?醫(yī)務處（科?），并通報?相關(guān)部門。?二、經(jīng)調(diào)?查證實出現(xiàn)?醫(yī)院感染流?行時，醫(yī)院?應于___?_小時內(nèi)報?告當?shù)匦l(wèi)生?行政部門；?全國醫(yī)院感?染監(jiān)控網(wǎng)單?位應同時報?全國醫(yī)院感?染監(jiān)控管理?培訓基地。?三、當?shù)?衛(wèi)生行政部?門確定為醫(yī)?院感染流行?或暴發(fā)時，?應于___?_小時內(nèi)逐?級上報至省?衛(wèi)生行政部?門；省衛(wèi)生?行政部門接?到醫(yī)院感染?流行或暴發(fā)?的報告后，?應于___?_小時內(nèi)上?報____?衛(wèi)生行政部?門。四、?確診為傳染?病的醫(yī)院感?染，按《傳?染病防治法?》的有關(guān)規(guī)?定進行報告?。第三十?六條出現(xiàn)醫(yī)?院感染流行?或暴發(fā)趨勢?時，應采取?下列控制措?施：一、?臨床科室必?須及時查找?原因，協(xié)助?調(diào)查和執(zhí)行?控制措施。?二、醫(yī)院?感染管理科?必須及時進?行流行病學?調(diào)查處理，?基本步驟為?：1、證?實流行或暴?發(fā)。對懷疑?患有同類感?染的病例進?行確診，計?算其罹患率?，若罹患率?顯著高于該?科室或病房?歷年醫(yī)院感?染一般發(fā)病?率水平，則?證實有流行?或暴發(fā)。?2、查找感?染源。對感?染病人、接?觸者、可疑?傳染源、環(huán)?境、物品、