第47頁(yè)共47頁(yè)十九項(xiàng)醫(yī)療?核心制度范?文一、首?診負(fù)責(zé)制度?二、三級(jí)?醫(yī)師查房制?度三、疑?難病例討論?制度四、?會(huì)診制度5?五、急診?會(huì)診制度?六、危重患?者搶救制度?七、手術(shù)?分級(jí)管理制?度八、術(shù)?前討論制度?九、死亡?病例討論制?度十、查?對(duì)制度12?十一、醫(yī)?生交接班制?度十二、?新技術(shù)準(zhǔn)入?制度234?678__?__1__?__十三?、病歷管理?制度17十?四、分級(jí)?護(hù)理制度1?9醫(yī)療十?三項(xiàng)核心制?度一、首?診負(fù)責(zé)制?二、三級(jí)醫(yī)?師查房制度?三、疑難?病例討論制?度四、會(huì)?診制度五?、危重患者?搶救制度?六、手術(shù)分?級(jí)管理制度?七、術(shù)前?討論制度?八、死亡病?例討論制度?九、查對(duì)?制度十、?醫(yī)生值班交?接班制度十?一、新技?術(shù)準(zhǔn)入制度?十二、病?歷管理制度?十三、臨?床用血審核?制度護(hù)理?十五項(xiàng)核心?制度一、?護(hù)士注冊(cè)執(zhí)?業(yè)管理制度?二、護(hù)理?質(zhì)量管理制?度三、查?對(duì)制度四?、分級(jí)護(hù)理?制度五、?搶救工作制?度六、護(hù)?理安全管理?制度七、?值班交接班?制度八、?護(hù)理文件書?寫與醫(yī)療文?件管理制度?九、醫(yī)囑?執(zhí)行制度?十、護(hù)理查?房制度十?一、護(hù)理會(huì)?診制度二?、護(hù)理病歷?討論制度十?三、消毒?滅菌隔離制?度十四、?護(hù)理缺陷管?理制度十?五、護(hù)理新?業(yè)務(wù)、新技?術(shù)準(zhǔn)入制度?十九項(xiàng)醫(yī)?療核心制度?范文（二）?一、首診?醫(yī)師負(fù)責(zé)制?度二、三?級(jí)醫(yī)師查房?制度三、?疑難病例討?論制度四?、會(huì)診制度?五、手術(shù)?安全核查制?度六、危?重患者搶救?制度七、?手術(shù)分級(jí)管?理制度八?、術(shù)前討論?制度九、?死亡病例討?論制度十?、查對(duì)制度?十一、醫(yī)?生交接班制?度十二、?新技術(shù)準(zhǔn)入?制度十三?、病歷書寫?與管理制度?十四、分?級(jí)護(hù)理制度?十五、臨?床用血審核?制度十六?、醫(yī)患溝通?制度十七?、“危急值?”報(bào)告登記?制度十八?、醫(yī)院醫(yī)療?安全（不良?）事件報(bào)告?制度十九?、醫(yī)囑制度?一、首診?醫(yī)師負(fù)責(zé)制?度一、第?一次接診的?醫(yī)師或科室?為首診醫(yī)師?和首診科室?，首診醫(yī)師?對(duì)患者的檢?查、診斷、?治療、搶救?、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)?科等工作負(fù)?責(zé)。二、?首診醫(yī)師必?須詳細(xì)詢問(wèn)?病史，進(jìn)行?體格檢查、?必要的輔助?檢查和處理?，并認(rèn)真記?錄病歷。對(duì)?診斷明確的?患者應(yīng)積極?治療或提出?處理意見(jiàn)；?對(duì)診斷尚未?明確的患者?應(yīng)在對(duì)癥治?療的同時(shí)，?應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上?級(jí)醫(yī)師或有?關(guān)科室醫(yī)師?會(huì)診。三?、首診醫(yī)師?下班前，應(yīng)?將患者移交?接班醫(yī)師，?把患者的病?情及需注意?的事項(xiàng)交待?清楚，并認(rèn)?真做好交接?班記錄。?____省?友誼醫(yī)院醫(yī)?務(wù)科___?_、5、?22四、?對(duì)急、危、?重患者，首?診醫(yī)師應(yīng)采?取積極措施?負(fù)責(zé)實(shí)施搶?救。如為非?所屬專業(yè)疾?病或多科疾?病，應(yīng)報(bào)告?科主任及醫(yī)?院主管部門?及時(shí)___?_會(huì)診。危?重癥患者如?需檢查、住?院或轉(zhuǎn)院者?，首診醫(yī)師?應(yīng)陪同或安?排醫(yī)務(wù)人員?陪同護(hù)送；?如接診條件?所限，確需?轉(zhuǎn)院，首診?醫(yī)師在報(bào)告?科主任及醫(yī)?院主管部門?并取得患者?或其家屬諒?解后協(xié)助轉(zhuǎn)?院。五、?首診醫(yī)師在?處理患者，?特別是急、?危、重患者?時(shí)，有__?__相關(guān)人?員會(huì)診、決?定患者收住?科室等醫(yī)療?行為_(kāi)__?_決定權(quán)，?任何科室、?任何個(gè)人不?得以任何理?由推諉或拒?絕。二、?三級(jí)醫(yī)師查?房制度一?、建立三級(jí)?醫(yī)師治療體?系，實(shí)行主?任醫(yī)師（或?副主任醫(yī)師?、科主任）?、主治醫(yī)師?和住院醫(yī)師?三級(jí)醫(yī)師查?房制度。?二、主任醫(yī)?師（副主任?醫(yī)師、科主?任）或主治?醫(yī)師查房，?應(yīng)有住院醫(yī)?師和相關(guān)人?員參加。主?任醫(yī)師（副?主任醫(yī)師、?科主任）查?房每周__?__次；主?治醫(yī)師查房?每日___?_次。住院?醫(yī)師對(duì)所管?患者實(shí)行_?___小時(shí)?負(fù)責(zé)制，實(shí)?行早晚查房?。三、對(duì)?急危重患者?，住院醫(yī)師?應(yīng)隨時(shí)觀察?病情變化并?及時(shí)處理，?必要時(shí)可請(qǐng)?主治醫(yī)師、?主任醫(yī)師（?副主任醫(yī)師?、科主任）?臨時(shí)檢查患?者。四、?對(duì)新入院患?者，住院醫(yī)?師應(yīng)在入院?____小?時(shí)內(nèi)再次查?看患者，主?治醫(yī)師應(yīng)在?____小?時(shí)內(nèi)查看患?者并提出處?理意見(jiàn)，主?任醫(yī)師（副?主任醫(yī)師、?科主任）應(yīng)?在____?小時(shí)內(nèi)查看?患者并對(duì)患?者的診斷、?治療、處理?提出指導(dǎo)意?見(jiàn)。五、?查房前要做?好充分的準(zhǔn)?備工作，如?病歷、__?__光片、?各項(xiàng)有關(guān)檢?查報(bào)告及所?需要的檢查?器材等。查?房時(shí)，住院?醫(yī)師要報(bào)告?病歷摘要、?目前病情、?檢查化驗(yàn)結(jié)?果及提出需?要解決的問(wèn)?題。上級(jí)醫(yī)?師可根據(jù)情?況做必要的?檢查，提出?診治意見(jiàn)，?并做出明確?的指示。?六、查房?jī)?nèi)?容：1、?住院醫(yī)師查?房，要求對(duì)?所管患者進(jìn)?行系統(tǒng)查房?。要求重點(diǎn)?巡視急危重?、疑難、待?診斷、新入?院、手術(shù)后?的患者；檢?查化驗(yàn)報(bào)告?單，分析檢?查結(jié)果，提?出進(jìn)一步檢?查或治療意?見(jiàn)；核查當(dāng)?天醫(yī)囑執(zhí)行?情況；給予?必要的臨時(shí)?醫(yī)囑、次晨?特殊檢查的?醫(yī)囑；詢問(wèn)?、檢查患者?飲食情況；?主動(dòng)征求患?者對(duì)醫(yī)療、?飲食等方面?的意見(jiàn)。?2、主治醫(yī)?師查房，要?求對(duì)新入院?、急危重、?診斷未明及?治療效果不?佳的患者進(jìn)?行重點(diǎn)檢查?與討論；聽(tīng)?取住院醫(yī)師?和護(hù)士的意?見(jiàn)；傾聽(tīng)患?者的陳述；?檢查病歷；?了解患者病?情變化并征?求對(duì)醫(yī)療、?護(hù)理、飲食?等的意見(jiàn)；?核查醫(yī)囑執(zhí)?行情況及治?療效果。?____省?友誼醫(yī)院醫(yī)?務(wù)科___?_、5、?223、?主任醫(yī)師（?副主任醫(yī)師?、科主任）?查房，要解?決疑難病例?及問(wèn)題；_?___對(duì)新?入院、重危?患者的診斷?、診療計(jì)劃?；決定重大?手術(shù)及特殊?檢查治療；?抽查醫(yī)囑、?病歷、醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)量?；聽(tīng)取醫(yī)師?、護(hù)士對(duì)診?療護(hù)理的意?見(jiàn)；進(jìn)行必?要的教學(xué)工?作；決定患?者出院、轉(zhuǎn)?院等。三?、疑難病例?討論制度?一、凡遇疑?難病例、入?院三天內(nèi)未?明確診斷、?治療效果不?佳、病情嚴(yán)?重等均應(yīng)_?___疑難?病倒討論。?二、討論?由科主任或?主任醫(yī)師（?副主任醫(yī)師?）主持，召?集有關(guān)人員?參加，認(rèn)真?進(jìn)行討論，?盡早明確診?斷，提出治?療方案。?三、主管醫(yī)?師須事先做?好準(zhǔn)備，將?有關(guān)材料整?理完善，寫?出病歷摘要?，做好發(fā)言?準(zhǔn)備。四?、主管醫(yī)師?應(yīng)作好書面?記錄，并將?討論結(jié)果記?錄于疑難病?例討論記錄?本。記錄內(nèi)?容包括：討?論日期、主?持人及參加?人員的專業(yè)?技術(shù)職務(wù)、?病情報(bào)告及?討論目的、?參加人員發(fā)?言、討論意?見(jiàn)等，確定?性或結(jié)論性?意見(jiàn)記錄于?病程記錄中?，記錄者和?主持人要分?別簽字。?四、會(huì)診制?度一、醫(yī)?療會(huì)診包括?。急診會(huì)診?、科內(nèi)會(huì)診?、科間會(huì)診?、全院會(huì)診?、院外會(huì)診?等。二、?急診會(huì)診可?以電話或書?面形式通知?相關(guān)科室，?相關(guān)科室在?接到會(huì)診通?知后，應(yīng)在?____分?鐘內(nèi)到位。?會(huì)診醫(yī)師在?簽署會(huì)診意?見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明?時(shí)間（具體?到分鐘）。?三、科內(nèi)?會(huì)診原則上?應(yīng)每周舉行?一次，全科?人員參加。?主要對(duì)本科?的疑難病例?、危重病例?、手術(shù)病例?、出現(xiàn)嚴(yán)重?并發(fā)癥病例?或具有科研?教學(xué)價(jià)值的?病例等進(jìn)行?全科會(huì)診。?會(huì)診由科主?任或總住院?醫(yī)師負(fù)責(zé)_?___和召?集。會(huì)診時(shí)?由主管醫(yī)師?報(bào)告病歷、?診治情況以?及要求會(huì)診?的目的。通?過(guò)廣泛討論?，明確診斷?治療意見(jiàn)，?提高科室人?員的業(yè)務(wù)水?平。特殊病?人由主管醫(yī)?生隨時(shí)提出?并請(qǐng)示科主?任后___?_實(shí)施。?四、科間會(huì)?診。患者病?情超出本科?專業(yè)范圍，?需要其他專?科協(xié)助診療?者，需行科?間會(huì)診。科?間會(huì)診由主?管醫(yī)師提出?，填寫會(huì)診?單，寫明會(huì)?診要求和目?的，送交被?邀請(qǐng)科室。?應(yīng)邀科室應(yīng)?在____?小時(shí)內(nèi)派主?治醫(yī)師以上?人員（或高?年資住院醫(yī)?師）進(jìn)行會(huì)?診。會(huì)診時(shí)?主管醫(yī)師應(yīng)?在場(chǎng)陪同，?介紹病情，?聽(tīng)取會(huì)診意?見(jiàn)。會(huì)診后?要填寫會(huì)診?記錄。五?、全院會(huì)診?。病情疑難?復(fù)雜且需要?多科共同協(xié)?作者、突發(fā)?公共衛(wèi)生事?件、重大醫(yī)?療糾紛或某?些特殊患者?等應(yīng)進(jìn)行全?院會(huì)診。全?院會(huì)診由科?室主任提出?，報(bào)醫(yī)務(wù)科?同___?_省友誼醫(yī)?院醫(yī)務(wù)科_?___、?5、22?意或由醫(yī)務(wù)?科指定并決?定會(huì)診日期?。會(huì)診科室?應(yīng)提前將會(huì)?診病例的病?情摘要、會(huì)?診目的和擬?邀請(qǐng)人員報(bào)?醫(yī)務(wù)科，由?醫(yī)務(wù)科通知?有關(guān)科室人?員參加。會(huì)?診時(shí)由醫(yī)務(wù)?科或申請(qǐng)會(huì)?診科室主任?主持召開(kāi)，?業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)?和醫(yī)務(wù)科原?則上應(yīng)該參?加并作總結(jié)?歸納，應(yīng)力?求統(tǒng)一、?明確診治意?見(jiàn)。主管醫(yī)?師認(rèn)真做好?會(huì)診記錄，?并將會(huì)診意?見(jiàn)摘要記入?病程記錄。?應(yīng)有選擇?性地定期對(duì)?全院死亡病?例、糾紛病?例等進(jìn)行學(xué)?術(shù)性、回顧?性、借鑒性?的總結(jié)分析?和討論，由?醫(yī)務(wù)科主持?，參加人員?為醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量控制與?管理委員會(huì)?成員和相關(guān)?科室人員。?六、院外?會(huì)診。邀請(qǐng)?外院醫(yī)師會(huì)?診或派本院?醫(yī)師到外院?會(huì)診，須按?照____?部《醫(yī)師外?出會(huì)診管理?暫行規(guī)定》?（____?部42__?__）有關(guān)?規(guī)定執(zhí)行。?五、手術(shù)?安全核查制?度一、手?術(shù)安全核查?是由具有執(zhí)?業(yè)資質(zhì)的手?術(shù)醫(yī)師、麻?醉醫(yī)師和手?術(shù)室護(hù)士三?方，分別在?麻醉實(shí)施前?、手術(shù)開(kāi)始?前和患者離?開(kāi)手術(shù)室前?，同時(shí)對(duì)患?者身份和手?術(shù)部位等內(nèi)?容進(jìn)行核查?的工作。?本制度所指?的手術(shù)醫(yī)師?是指術(shù)者，?特殊情況下?可由第一助?手代替。?二、本制度?適用于各級(jí)?各類手術(shù)，?其他有創(chuàng)操?作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)?行。三、?手術(shù)患者均?應(yīng)配戴標(biāo)示?有患者身份?識(shí)別信息的?標(biāo)識(shí)以便核?查。四、?手術(shù)安全核?查由麻醉醫(yī)?師主持、手?術(shù)室護(hù)士填?寫《手術(shù)安?全核查表》?。如無(wú)麻醉?醫(yī)師參加的?手術(shù)，則由?手術(shù)室護(hù)士?主持并填寫?表格。五?、實(shí)施手術(shù)?安全核查的?內(nèi)容及流程?。（一）?麻醉實(shí)施前?。由手術(shù)室?護(hù)士按《手?術(shù)安全核查?表》中內(nèi)容?依次核對(duì)患?者身份（姓?名、性別、?年齡、病案?號(hào)）、手術(shù)?方式、知情?同意、手術(shù)?部位與標(biāo)示?、麻醉安全?檢查、皮膚?是否完整、?術(shù)野皮膚準(zhǔn)?備、靜脈通?道建立、患?者過(guò)敏史、?抗菌藥物皮?試結(jié)果、感?染性疾病篩?查結(jié)果、術(shù)?前備血情況?、假體、體?內(nèi)植入物、?影像學(xué)資料?等其他內(nèi)容?，由核查三?方共同核查?確認(rèn)。（?二）手術(shù)開(kāi)?始前。由手?術(shù)醫(yī)師、麻?醉醫(yī)師和手?術(shù)室護(hù)士按?上述方式，?共同核查患?者身份（姓?名、性別、?年齡）、手?術(shù)方式、手?術(shù)部位與標(biāo)?示，并確認(rèn)?風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等?內(nèi)容。手術(shù)?物品準(zhǔn)備情?況的核查由?手術(shù)室護(hù)士?執(zhí)行并向手?術(shù)醫(yī)師和麻?醉醫(yī)師報(bào)告?。（三）?患者離開(kāi)手?術(shù)室前。由?手術(shù)醫(yī)師、?麻醉醫(yī)師和?手術(shù)室護(hù)士?按上述方式?，共同核查?患者身份（?姓名、性別?、年齡）、?實(shí)際手術(shù)方?式，清點(diǎn)手?術(shù)用物，確?認(rèn)手術(shù)標(biāo)本?，檢查皮膚?完整性、動(dòng)?靜脈通路、?引流管，確?認(rèn)患者去向?等內(nèi)容。?____省?友誼醫(yī)院醫(yī)?務(wù)科___?_、5、?22（四?）三方核查?人確認(rèn)后分?別簽名。?六、手術(shù)安?全核查必須?按照上述步?驟依次進(jìn)行?，每一步核?查無(wú)誤后方?可進(jìn)行下一?步操作，不?得提前填寫?表格。七?、術(shù)中用藥?的核查。由?手術(shù)醫(yī)師或?麻醉醫(yī)師根?據(jù)情況需要?下達(dá)醫(yī)囑并?做好相應(yīng)記?錄，由手術(shù)?室護(hù)士負(fù)責(zé)?核查。八?、手術(shù)科室?、麻醉科與?手術(shù)室負(fù)責(zé)?人是本科室?實(shí)施手術(shù)安?全核查制度?與持續(xù)改進(jìn)?管理工作的?主要責(zé)任人?。九、醫(yī)?院醫(yī)務(wù)部門?、護(hù)理部門?等醫(yī)療質(zhì)量?管理部門應(yīng)?根據(jù)各自職?責(zé)，認(rèn)真履?行對(duì)手術(shù)安?全核查制度?實(shí)施情況的?監(jiān)督與管理?，提出持續(xù)?改進(jìn)的措施?并加以落實(shí)?。十、《?手術(shù)安全核?查表》應(yīng)歸?入病案中保?管。十一?、手術(shù)科室?病房與手術(shù)?室之間要建?立交接制度?，并嚴(yán)格按?照查對(duì)制度?的要求進(jìn)行?逐項(xiàng)交接。?六、危重?患者搶救制?度一、制?定醫(yī)院突發(fā)?公共衛(wèi)生事?件應(yīng)急預(yù)案?和各專業(yè)常?見(jiàn)危重患者?搶救技術(shù)規(guī)?范，并建立?定期培訓(xùn)考?核制度。?二、對(duì)危重?患者應(yīng)積極?進(jìn)行救治，?正常上班時(shí)?間由主管患?者的三級(jí)醫(yī)?師醫(yī)療組負(fù)?責(zé)，非正常?上班時(shí)間或?特殊情況（?如主管醫(yī)師?手術(shù)、門診?值班或請(qǐng)假?等）由值班?醫(yī)師負(fù)責(zé)，?重大搶救事?件應(yīng)由科主?任、醫(yī)務(wù)科?或院領(lǐng)導(dǎo)參?加____?。三、主?管醫(yī)師或值?班醫(yī)師應(yīng)根?據(jù)患者病情?適時(shí)與患者?家屬（或隨?從人員）進(jìn)?行溝通，口?頭（搶救時(shí)?）或書面告?知病危并簽?字。四、?在搶救危重?癥時(shí)，必須?嚴(yán)格執(zhí)行搶?救規(guī)程和預(yù)?案，確保搶?救工作及時(shí)?、快速、準(zhǔn)?確、無(wú)誤。?醫(yī)護(hù)人員要?密切配合，?口頭醫(yī)囑要?求準(zhǔn)確、清?楚，護(hù)士在?執(zhí)行口頭醫(yī)?囑時(shí)必須復(fù)?述一遍。在?搶救過(guò)程中?要作到邊搶?救邊記錄，?記錄時(shí)間應(yīng)?具體到分鐘?。未能及時(shí)?記錄的，有?關(guān)醫(yī)務(wù)人員?應(yīng)當(dāng)在搶救?結(jié)束后__?__小時(shí)內(nèi)?據(jù)實(shí)補(bǔ)記，?并加以說(shuō)明?。五、搶?救室應(yīng)制度?完善，設(shè)備?齊全，性能?良好。急救?用品必須實(shí)?行“五定”?，即定數(shù)量?、定地點(diǎn)、?定人員管理?、定期消毒?滅菌、定期?檢查維修。?七、手術(shù)?分級(jí)管理制?度一、根?據(jù)____?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)?管理?xiàng)l例》?和____?部《醫(yī)療技?術(shù)臨床應(yīng)用?管理辦法》?要求，制訂?手術(shù)分級(jí)管?理制度。?二、醫(yī)療技?術(shù)分為三類?：___?_省友誼醫(yī)?院醫(yī)務(wù)科_?___、?5、22?第一類醫(yī)療?技術(shù)是指安?全性、有效?性確切，醫(yī)?療機(jī)構(gòu)通過(guò)?常規(guī)管理在?臨床應(yīng)用中?能確保其安?全性、有效?性的技術(shù)。?第二類醫(yī)?療技術(shù)是指?安全性、有?效性確切，?涉及一定倫?理問(wèn)題或者?風(fēng)險(xiǎn)較高，?衛(wèi)生行政部?門應(yīng)當(dāng)加以?控制管理的?醫(yī)療技術(shù)。?第三類醫(yī)?療技術(shù)是指?具有下列情?形之一，需?要衛(wèi)生行政?部門加以嚴(yán)?格控制管理?的醫(yī)療技術(shù)?：（一）?涉及重大倫?理問(wèn)題；?（二）高風(fēng)?險(xiǎn)；（三?）安全性、?有效性尚需?經(jīng)規(guī)范的臨?床試驗(yàn)研究?進(jìn)一步驗(yàn)證?；（四）?需要使用稀?缺資源；?（五）__?__部規(guī)定?的其他需要?特殊管理的?醫(yī)療技術(shù)。?____?部負(fù)責(zé)第三?類醫(yī)療技術(shù)?的臨床應(yīng)用?管理工作。?第三類醫(yī)?療技術(shù)目錄?由____?部制定公布?，并根據(jù)臨?床應(yīng)用實(shí)際?情況，予以?調(diào)整。省?級(jí)衛(wèi)生行政?部門負(fù)責(zé)第?二類醫(yī)療技?術(shù)臨床應(yīng)用?管理工作。?第二類醫(yī)?療技術(shù)目錄?由省級(jí)衛(wèi)生?行政部門根?據(jù)本轄區(qū)情?況制定并公?布，報(bào)__?__部備案?。三、根?據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和?難易程度不?同，手術(shù)分?為四級(jí)：?一級(jí)手術(shù)是?指風(fēng)險(xiǎn)較低?、過(guò)程簡(jiǎn)單?、技術(shù)難度?低的普通手?術(shù)；二級(jí)?手術(shù)是指有?一定風(fēng)險(xiǎn)、?過(guò)程復(fù)雜程?度一般、有?一定技術(shù)難?度的手術(shù)；?三級(jí)手術(shù)是?指風(fēng)險(xiǎn)較高?、過(guò)程較復(fù)?雜、難度較?大的手術(shù)；?四級(jí)手術(shù)是?指風(fēng)險(xiǎn)高、?過(guò)程復(fù)雜、?難度大的重?大手術(shù)。?四、各科室?要認(rèn)真__?__全科人?員進(jìn)行討論?，根據(jù)科室?各級(jí)人員技?術(shù)狀況，報(bào)?醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)?后確定各級(jí)?人員手術(shù)級(jí)?別，并授予?相應(yīng)的手術(shù)?權(quán)限。五?、科室應(yīng)嚴(yán)?格落實(shí)各級(jí)?醫(yī)師手術(shù)權(quán)?限要求，任?何科室和個(gè)?人不得擅自?開(kāi)展超出相?應(yīng)范圍的手?術(shù)治療活動(dòng)?。六、若?遇特殊情況?（例如。急?診、病情不?允許等），?醫(yī)師可超范?圍開(kāi)展與其?職、級(jí)不相?稱的手術(shù)，?但應(yīng)及時(shí)報(bào)?請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師?，給予指導(dǎo)?或協(xié)助診治?。八、術(shù)?前討論制度?一、對(duì)重?大、疑難、?致殘、重要?器官摘除、?新開(kāi)展的及?擇期中等以?上手術(shù)均應(yīng)?進(jìn)行有手術(shù)?者參加的術(shù)?前討論。?____省?友誼醫(yī)院醫(yī)?務(wù)科___?_、5、?22二、?術(shù)前討論會(huì)?由科主任主?持，科內(nèi)所?有醫(yī)師參加?，手術(shù)醫(yī)師?、護(hù)士長(zhǎng)和?責(zé)任護(hù)士必?須參加。?三、討論內(nèi)?容包括。診?斷及其依據(jù)?；手術(shù)適應(yīng)?證；手術(shù)方?式、要點(diǎn)及?注意事項(xiàng)；?手術(shù)可能發(fā)?生的危險(xiǎn)、?意外、并發(fā)?癥及其預(yù)防?措施；是否?履行了手術(shù)?同意書簽字?手續(xù)（需本?院主管醫(yī)師?負(fù)責(zé)談話簽?字）；麻醉?方式的選擇?，手術(shù)室的?配合要求；?術(shù)后注意事?項(xiàng)，患者思?想情況與要?求等；檢查?術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)?備工作的完?成情況。討?論情況記入?病歷，記錄?者和主持人?要分別簽字?。四、對(duì)?于疑難、復(fù)?雜、重大手?術(shù)，病情復(fù)?雜需相關(guān)科?室配合者，?應(yīng)提前__?__天邀請(qǐng)?麻醉科及有?關(guān)科室人員?會(huì)診，并做?好充分的術(shù)?前準(zhǔn)備。?九、死亡病?例討論制度?一、死亡?病例，一般?情況下應(yīng)在?____周?內(nèi)____?討論；特殊?病例（存在?醫(yī)療糾紛的?病例）應(yīng)在?____小?時(shí)內(nèi)進(jìn)行討?論；尸檢病?例，待病理?報(bào)告發(fā)出后?____周?內(nèi)進(jìn)行討論?。二、死?亡病例討論?，由科主任?主持，本科?醫(yī)護(hù)人員和?相關(guān)人員參?加，必要時(shí)?請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派?人參加。?三、死亡病?例討論由主?管醫(yī)師匯報(bào)?病情、診治?及搶救經(jīng)過(guò)?、死亡原因?初步分析及?死亡初步診?斷等。死亡?討論內(nèi)容包?括診斷、治?療經(jīng)過(guò)、死?亡原因、死?亡診斷以及?經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。?四、討論?記錄應(yīng)詳細(xì)?記錄在死亡?討論專用記?錄本中，包?括討論日期?、主持人及?參加人員姓?名、專業(yè)技?術(shù)職務(wù)、討?論意見(jiàn)等，?并將形成一?致的結(jié)論性?意見(jiàn)摘要記?入病歷中，?記錄者和主?持人要分別?簽字。十?、查對(duì)制度?一、臨床?、護(hù)理查對(duì)?制度（一?）目的保?證病人安全?，防止事故?發(fā)生。（?二）適用范?圍處理醫(yī)?囑，執(zhí)行各?項(xiàng)治療、護(hù)?理操作。?（三）要求?1、醫(yī)囑?查對(duì)制度?（1）處理?醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)?查對(duì)醫(yī)囑是?否符合書寫?規(guī)范，并在?確認(rèn)無(wú)誤后?方可執(zhí)行。?（2）醫(yī)?囑應(yīng)班班查?對(duì)。輸入電?腦或處理醫(yī)?囑者、查對(duì)?者均需簽全?名，每日必?須總查_(kāi)?___省友?誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)?科____?、5、2?2對(duì)醫(yī)囑?一次，并有?記錄（尚未?取消醫(yī)囑本?的，每班查?對(duì)新醫(yī)囑，?每周總查對(duì)?一次）。?（3）對(duì)有?疑問(wèn)的醫(yī)囑?.應(yīng)查清后?執(zhí)行。2?、服藥、注?射、輸液查?對(duì)制度（?1）服藥、?注射、輸液?須嚴(yán)格執(zhí)行?三查七對(duì)。?三查：備藥?前查、備藥?中查、備藥?后查七對(duì)：?對(duì)床號(hào)、姓?名、藥名、?劑量、濃度?、時(shí)間和用?法。（2?）備藥前要?檢查藥品質(zhì)?量，注意有?無(wú)變質(zhì)，針?劑有無(wú)裂痕?、失效。如?不符合要求?或標(biāo)簽不清?者，不得使?用。（3?）備藥后必?須經(jīng)第二人?核對(duì)后方可?執(zhí)行。配藥?時(shí)應(yīng)注意配?伍禁忌。?（4）凡需?做過(guò)敏試驗(yàn)?的藥物，在?試驗(yàn)前，應(yīng)?詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)?敏史。試驗(yàn)?結(jié)果應(yīng)由執(zhí)?行者和復(fù)查?者雙簽名。?陰性者方可?使用。（?5）發(fā)藥和?注射時(shí)，病?人如提出疑?問(wèn)，應(yīng)及時(shí)?查清，核對(duì)?無(wú)誤后執(zhí)行?。3、輸?血查對(duì)制度?（1）查?對(duì)血型檢驗(yàn)?報(bào)告單上的?病人床號(hào)、?姓名、住院?號(hào)、血型。?（2）查?對(duì)供血者與?受血者的交?叉配血結(jié)果?。（3）?查血袋上的?采血日期、?有效期。血?液有無(wú)凝血?塊或溶血，?封口是否嚴(yán)?密，有無(wú)破?損。（4?）查對(duì)輸血?單與血袋標(biāo)?簽上的受、?供血者的姓?名、血型、?血袋號(hào)及血?量是否相符?。（5）?輸血前必須?經(jīng)兩人核對(duì)?無(wú)誤后方可?輸入，并由?兩人在交叉?配血報(bào)告單?上簽全名。?（6）輸?血時(shí).與病?人核對(duì)姓名?、床號(hào)、血?型。有疑問(wèn)?時(shí)應(yīng)再次查?對(duì)。4、?飲食查對(duì)?（1）床頭?飲食卡應(yīng)與?醫(yī)囑相符。?（2）病?人就餐時(shí)，?查對(duì)床頭飲?食卡與病人?飲食種類是?否相符，自?備飲食與醫(yī)?囑飲食種類?是否相符。?（3）對(duì)?特殊治療飲?食、檢查飲?食，護(hù)士應(yīng)?查對(duì)落實(shí)，?二、手術(shù)?室查對(duì)制度?（1）接?病員時(shí)，要?查對(duì)科別、?床號(hào)、姓名?、性別、診?斷、手術(shù)名?稱、手術(shù)部?位、術(shù)前用?藥、（藥物?試驗(yàn)結(jié)果）?。（2）?手術(shù)前，必?須查對(duì)姓名?、診斷、手?術(shù)部位、麻?醉方法及麻?醉用藥。?（3）使用?無(wú)菌物品前?要嚴(yán)格查對(duì)?滅菌效果以?及有效期，?達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后?方可使用。?____?省友誼醫(yī)院?醫(yī)務(wù)科__?__、5?、22（?4）術(shù)中病?理標(biāo)本需巡?回護(hù)士和洗?手護(hù)士認(rèn)真?交接核對(duì)，?妥善保管，?及時(shí)登記，?認(rèn)真送檢，?防止遺失。?（5）凡?進(jìn)行體腔或?深部___?_手術(shù)，要?在術(shù)前與縫?合前清點(diǎn)所?有敷料和器?械數(shù)，并記?錄、簽名。?三、藥房?查對(duì)制度?（1）配方?時(shí)，查對(duì)處?方的內(nèi)容，?藥物劑量、?配伍禁忌。?（2）發(fā)?藥時(shí)，查對(duì)?藥名、規(guī)格?、劑量、用?法與處方內(nèi)?容是否相符?；查對(duì)標(biāo)簽?（藥袋）與?處方內(nèi)容是?否相符；查?對(duì)藥品有無(wú)?變質(zhì)，是否?超過(guò)有效期?；查對(duì)姓名?、年齡，并?交代用法及?注意事項(xiàng)。?四、血庫(kù)?查對(duì)制度?（1）血型?鑒定和交叉?配血試驗(yàn)，?兩人工作時(shí)?要“雙查雙?簽”，一人?工作時(shí)要重?查核對(duì)一次?。（2）?發(fā)血時(shí)，要?與取血人共?同查對(duì)科別?、病房、床?號(hào)、姓名、?血型、交叉?配合試驗(yàn)結(jié)?果、血袋瓶?號(hào)、采血日?期、血液質(zhì)?量。五、?檢驗(yàn)科查對(duì)?制度（1?）采取標(biāo)本?時(shí)，查對(duì)科?別、床號(hào)、?姓名、檢驗(yàn)?目的。（?2）收集標(biāo)?本時(shí)，查對(duì)?科別、姓名?、性別、聯(lián)?號(hào)、標(biāo)本數(shù)?量和質(zhì)量。?（3）檢?驗(yàn)時(shí)，查對(duì)?試劑、項(xiàng)目?，化驗(yàn)單與?標(biāo)本是否相?符。（4?）檢驗(yàn)后，?查對(duì)目的、?結(jié)果。（?5）發(fā)報(bào)告?時(shí)，查對(duì)科?別、病房。?六、病理?科查對(duì)制度?（1）收?集標(biāo)本時(shí)，?查對(duì)單位、?姓名、性別?、聯(lián)號(hào)、標(biāo)?本、固定液?。（2）?制片時(shí)，查?對(duì)編號(hào)、標(biāo)?本種類、切?片數(shù)量和質(zhì)?量。（3?）診斷時(shí)，?查對(duì)編號(hào)、?標(biāo)本種類、?臨床診斷、?病理診斷。?（4）發(fā)?報(bào)告時(shí)，查?對(duì)單位。?七、放射科?查對(duì)制度?（1）檢查?時(shí)，查對(duì)科?別、病房、?姓名、年齡?、片號(hào)、部?位、目的。?（2）治?療時(shí)，查對(duì)?科別、病房?、姓名、部?位、條件、?時(shí)間、角度?、劑量。?（3）報(bào)告?時(shí)，查對(duì)科?別、病房。?八、理療?科及針灸室?查對(duì)制度?____省?友誼醫(yī)院醫(yī)?務(wù)科___?_、5、?22（1?）治療時(shí)查?對(duì)科別、病?房、姓名、?部位、種類?、劑量、時(shí)?間、皮膚。?（2）高?頻治療時(shí)，?應(yīng)查對(duì)極性?、電流量、?次數(shù)。（?3）高頻治?療時(shí)，應(yīng)檢?查體表、體?內(nèi)有無(wú)金屬?異常。（?4）針刺治?療前，檢查?針的數(shù)量和?質(zhì)量，取針?時(shí)，檢查針?數(shù)和有無(wú)斷?針。九、?供應(yīng)室查對(duì)?制度（1?）準(zhǔn)備器械?包時(shí)，查對(duì)?品名、數(shù)量?、質(zhì)量、清?潔度。（?2）發(fā)器械?包時(shí)，查對(duì)?名稱、消毒?日期。（?3）收器械?包時(shí)，查對(duì)?數(shù)量、質(zhì)量?、清潔處理?情況。十?、特殊檢查?室（心電圖?、腦電圖、?超聲波、基?礎(chǔ)代謝等）?查對(duì)制度（?1）檢查時(shí)?，查對(duì)科別?、床號(hào)、姓?名、性別、?檢查目的。?（2）診?斷時(shí)，查對(duì)?姓名、編號(hào)?、臨床診斷?、檢查結(jié)果?。（3）?發(fā)報(bào)告時(shí)查?對(duì)科別、病?房。其他科?室亦應(yīng)根據(jù)?上述要求精?神，制定本?科室工作的?查對(duì)制度。?十一、醫(yī)?生交接班制?度一、病?區(qū)值班需有?一、二線?和三線值班?人員。一線?值班人員為?取得醫(yī)師資?格的住院醫(yī)?師，二線值?班人員為主?治醫(yī)師、低?年資副主任?醫(yī)師，三線?值班人員為?科主任、主?任醫(yī)師或高?年資副主任?醫(yī)師。進(jìn)修?醫(yī)師值班時(shí)?應(yīng)在本院醫(yī)?師指導(dǎo)下進(jìn)?行醫(yī)療工作?。二、病?區(qū)均實(shí)行_?___小時(shí)?值班制。值?班醫(yī)師應(yīng)按?時(shí)接班，聽(tīng)?取交班醫(yī)師?關(guān)于值班情?況的介紹，?接受交班醫(yī)?師交辦的醫(yī)?療工作。?三、對(duì)于急?、危、重病?患者，必須?做好床前交?接班。值班?醫(yī)師應(yīng)將急?、危、重患?者的病情和?所有應(yīng)處理?事項(xiàng)，向接?班醫(yī)師交待?清楚，雙方?進(jìn)行責(zé)任交?接班簽字，?并注明日期?和時(shí)間。?四、值班醫(yī)?師負(fù)責(zé)病區(qū)?各項(xiàng)臨時(shí)性?醫(yī)療工作和?患者臨時(shí)情?況的處理，?并作好急、?危、重患者?病情觀察及?醫(yī)療措施的?記錄。一線?值班人員在?診療活動(dòng)中?遇到困難或?疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及?時(shí)請(qǐng)示二線?值班醫(yī)師，?二線值班醫(yī)?師應(yīng)及時(shí)指?導(dǎo)處理。二?線值班醫(yī)師?不能解決的?困難，應(yīng)請(qǐng)?三線值班醫(yī)?師指導(dǎo)處理?。遇有需經(jīng)?治醫(yī)師協(xié)同?處理的特殊?問(wèn)題時(shí)，經(jīng)?治醫(yī)師必須?積極配合。?遇有需要行?政領(lǐng)導(dǎo)解決?的問(wèn)題時(shí)，?應(yīng)及時(shí)報(bào)告?醫(yī)務(wù)科或醫(yī)?院總值班。?五、一?、二線值班?醫(yī)師夜間必?須在值班室?留宿，不得?擅自離開(kāi)工?作崗位，遇?到需__?__省友誼?醫(yī)院醫(yī)務(wù)科?____、?5、22?要處理的?情況時(shí)應(yīng)立?即前往診治?。如有急診?搶救、會(huì)診?等需要離開(kāi)?病區(qū)時(shí)，必?須向值班護(hù)?士說(shuō)明去向?及聯(lián)系方法?。三線值班?醫(yī)師可住家?中，但須保?持信息通暢?，接到請(qǐng)求?電話時(shí)應(yīng)立?即前往。?六、值班醫(yī)?師不能“一?崗雙責(zé)”，?如即值班又?坐門診、做?手術(shù)等，急?診手術(shù)除外?，遇病區(qū)有?急診處理事?項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由?備班進(jìn)行及?時(shí)處理。?七、每日晨?會(huì)，值班醫(yī)?師應(yīng)將重點(diǎn)?患者情況向?病區(qū)醫(yī)護(hù)人?員報(bào)告，并?向主管醫(yī)師?告知危重患?者情況及尚?待處理的問(wèn)?題。十二?、新技術(shù)準(zhǔn)?入制度一?、新技術(shù)應(yīng)?按國(guó)家有關(guān)?規(guī)定辦理相?關(guān)手續(xù)后方?可實(shí)施。?二、實(shí)施者?提出書面申?請(qǐng)，填寫《?開(kāi)展新業(yè)務(wù)?、新技術(shù)申?請(qǐng)表》，提?供理論依據(jù)?和具體實(shí)施?細(xì)則、結(jié)果?及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)?及對(duì)策，科?主任審閱并?簽字同意后?報(bào)醫(yī)務(wù)科。?三、醫(yī)務(wù)?科____?學(xué)術(shù)委員會(huì)?專家進(jìn)行論?證，提出意?見(jiàn)，報(bào)主管?院長(zhǎng)批準(zhǔn)后?方可開(kāi)展實(shí)?施。四、?新業(yè)務(wù)、新?技術(shù)的實(shí)施?須同患者簽?署相應(yīng)協(xié)議?書，并應(yīng)履?行相應(yīng)告知?義務(wù)。五?、新業(yè)務(wù)、?新技術(shù)實(shí)施?過(guò)程中由醫(yī)?務(wù)科負(fù)責(zé)_?___專家?進(jìn)行階段性?監(jiān)控，及時(shí)?____會(huì)?診和學(xué)術(shù)討?論，解決實(shí)?施過(guò)程中發(fā)?現(xiàn)的一些較?大的技術(shù)問(wèn)?題。日常管?理工作由相?應(yīng)控制醫(yī)師?和監(jiān)測(cè)醫(yī)師?完成。六?、新業(yè)務(wù)、?新技術(shù)完成?一定數(shù)量例?數(shù)后，科室?負(fù)責(zé)及時(shí)總?結(jié)，并向醫(yī)?務(wù)科提交總?結(jié)報(bào)告，醫(yī)?務(wù)科召開(kāi)學(xué)?術(shù)委員會(huì)會(huì)?議，討論決?定新業(yè)務(wù)、?新技術(shù)的是?否在臨床全?面開(kāi)展。?七、科室主?任應(yīng)直接參?與新業(yè)務(wù)、?新技術(shù)的開(kāi)?展，并作好?科室新業(yè)務(wù)?、新技術(shù)開(kāi)?展的___?_實(shí)施工作?，密切__?__新項(xiàng)目?實(shí)施中可能?出現(xiàn)的各種?意外情況，?積極妥善處?理，做好記?錄。十三?、病歷書寫?與管理制度?一、貫徹?執(zhí)行___?_部《病歷?書寫基本規(guī)?范》（__?__版）及?《____?省病歷書寫?基本規(guī)范》?（____?版）的各項(xiàng)?要求，注重?對(duì)新分配、?新調(diào)入醫(yī)師?及進(jìn)修醫(yī)師?的有關(guān)病歷?書寫知識(shí)及?技能培訓(xùn)。?二、建立?健全醫(yī)院病?歷質(zhì)量管理?____，?完善醫(yī)院“?三級(jí)”病歷?質(zhì)量控制體?系并定期?____省?友誼醫(yī)院醫(yī)?務(wù)科___?_、5、?22開(kāi)展?工作。三?級(jí)病歷質(zhì)量?監(jiān)控體系：?1、一級(jí)?質(zhì)控小組由?科主任、病?案委員（主?治醫(yī)師以上?職稱的醫(yī)師?）、科護(hù)士?長(zhǎng)組成。負(fù)?責(zé)本科室或?本病區(qū)病歷?質(zhì)量檢查。?2、二級(jí)?質(zhì)控部門為?醫(yī)務(wù)科質(zhì)控?辦，負(fù)責(zé)對(duì)?門診病歷、?運(yùn)行病歷、?存檔病案每?月進(jìn)行抽查?評(píng)定，并把?病歷書寫質(zhì)?量納入醫(yī)務(wù)?人員綜合目?標(biāo)考評(píng)內(nèi)容?，進(jìn)行量化?管理。3?、三級(jí)質(zhì)控?____由?院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)?副院長(zhǎng)及有?經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任?心強(qiáng)的高級(jí)?職稱的醫(yī)、?護(hù)、技人員?及主要業(yè)務(wù)?管理部門負(fù)?責(zé)人組成。?每月進(jìn)行一?次全院各科?室病歷質(zhì)量?的評(píng)價(jià)，特?別是重視對(duì)?病歷內(nèi)涵質(zhì)?量的___?_。三、?科室質(zhì)控小?組加強(qiáng)對(duì)運(yùn)?行病歷和出?科病歷的管?理及質(zhì)量監(jiān)?控。四、?出院病歷一?般應(yīng)在__?__天內(nèi)歸?檔，特殊病?歷（如死亡?病歷、典型?教學(xué)病歷）?歸檔時(shí)間不?超過(guò)___?_周，并及?時(shí)報(bào)病案室?登記備案。?十四、分?級(jí)護(hù)理制度?分級(jí)護(hù)理?是指患者在?住院期間，?醫(yī)護(hù)人員根?據(jù)患者病情?和生活自理?能力，確定?并實(shí)施不同?級(jí)別的護(hù)理?。分級(jí)護(hù)理?分為四個(gè)級(jí)?別：特級(jí)護(hù)?理、一級(jí)護(hù)?理、二級(jí)護(hù)?理和三級(jí)護(hù)?理確定患者?的護(hù)理級(jí)別?，應(yīng)當(dāng)以患?者病情和生?活自理能力?為依據(jù)，并?根據(jù)患者的?情況變化進(jìn)?行動(dòng)態(tài)調(diào)整?。一、特?級(jí)護(hù)理【分?級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】?（一）病情?危重，隨時(shí)?可能發(fā)生病?情變化需要?進(jìn)行搶救的?患者；（?二）重癥監(jiān)?護(hù)患者；?（三）各種?復(fù)雜或者大?手術(shù)后的患?者；（四?）嚴(yán)重創(chuàng)傷?或大面積燒?傷的患者；?（五）使?用呼吸機(jī)輔?助呼吸，并?需要嚴(yán)密監(jiān)?護(hù)病情的患?者；（六?）有生命危?險(xiǎn)，需要嚴(yán)?密監(jiān)護(hù)生命?體征的患者?；【護(hù)理標(biāo)?準(zhǔn)】（一?）嚴(yán)密觀察?患者病情變?化，監(jiān)測(cè)生?命體征；?（二）根據(jù)?醫(yī)囑，正確?實(shí)施治療、?給藥措施；?（三）根?據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)?確測(cè)量出入?量；__?__省友誼?醫(yī)院醫(yī)務(wù)科?____、?5、22?（四）根?據(jù)患者病情?，正確實(shí)施?基礎(chǔ)護(hù)理和??？谱o(hù)理。?每天整理床?單位；對(duì)非?禁食患者協(xié)?助進(jìn)食/水?；根據(jù)病人?需求進(jìn)行面?部清潔和梳?頭、口腔護(hù)?理、床上使?用便器、更?衣、洗頭等?；實(shí)施安全?措施，進(jìn)行?氣道護(hù)理及?管路護(hù)理等?。（五）?保持患者的?舒適和功能?____。?協(xié)助患者翻?身及有效咳?嗽、床上移?動(dòng)、做好壓?瘡預(yù)防及護(hù)?理。（六?）實(shí)施床旁?交接班。?二、一級(jí)護(hù)?理【分級(jí)標(biāo)?準(zhǔn)】（一?）病情趨向?穩(wěn)定的重癥?患者；（?二）手術(shù)后?或者治療期?間需要嚴(yán)格?臥床的患者?；（三）?生活完全不?能自理且病?情不穩(wěn)定的?患者；（?四）生活部?分自理，病?情隨時(shí)可能?發(fā)生變化的?患者。【護(hù)?理標(biāo)準(zhǔn)】?（一）每小?時(shí)巡視患者?，觀察患者?病情變化；?（二）根?據(jù)患者病情?，測(cè)量生命?體征；（?三）根據(jù)醫(yī)?囑，正確實(shí)?施治療、給?藥措施；?（四）根據(jù)?患者病情，?正確實(shí)施基?礎(chǔ)護(hù)理和專?科護(hù)理。每?天整理床單?位；對(duì)非禁?食患者協(xié)助?進(jìn)食/水；?根據(jù)病人需?求進(jìn)行面部?清潔和梳頭?、口腔護(hù)理?；協(xié)助床上?使用便器、?更衣、洗頭?等；實(shí)施安?全措施，進(jìn)?行氣道護(hù)理?及管路護(hù)理?等。（五?）提供護(hù)理?相關(guān)的健康?指導(dǎo)。三?、二級(jí)護(hù)理?【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)?】（一）?病情穩(wěn)定，?仍需臥床的?患者；（?二）生活部?分自理的患?者。【護(hù)理?標(biāo)準(zhǔn)】（?一）每__?__小時(shí)巡?視患者，觀?察患者病情?變化；（?二）根據(jù)患?者病情，測(cè)?量生命體征?；（三）?根據(jù)醫(yī)囑，?正確實(shí)施治?療、給藥措?施；（四?）根據(jù)患者?病情，正確?實(shí)施護(hù)理措?施和安全措?施。整理床?單位；根據(jù)?自理情況協(xié)?助面部清潔?和梳頭、會(huì)?陰護(hù)理、足?部清潔、翻?身及有效咳?嗽、壓瘡預(yù)?防及護(hù)理等?。___?_省友誼醫(yī)?院醫(yī)務(wù)科_?___、?5、22?（五）提供?護(hù)理相關(guān)的?健康指導(dǎo)。?四、三級(jí)?護(hù)理【分級(jí)?標(biāo)準(zhǔn)】（?一）生活完?全自理且病?情穩(wěn)定的患?者；（二?）生活完全?自理且處于?康復(fù)期的患?者?！咀o(hù)理?標(biāo)準(zhǔn)】（?一）每__?__小時(shí)巡?視患者，觀?察患者病情?變化；（?二）根據(jù)患?者病情，測(cè)?量生命體征?；整理床單?位；做好患?者安全管理?。（三）?根據(jù)醫(yī)囑，?正確實(shí)施治?療、給藥措?施；（四?）提供護(hù)理?相關(guān)的健康?指導(dǎo)。十?五、臨床用?血審核制度?一、臨床?用血審核制?度是執(zhí)行醫(yī)?療質(zhì)量和醫(yī)?療安全的核?心制度，嚴(yán)?格執(zhí)行臨床?用血審核制?度確?；颊?安全規(guī)范用?血。二、?血庫(kù)必須按?照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生?行政部門指?定的采供血?機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血?液，不得使?用無(wú)血站（?庫(kù)）名稱和?許可證標(biāo)記?的血液。?三、各科室?用血，必須?根據(jù)輸血原?則，嚴(yán)防濫?用血源。?四、預(yù)約血?辦法?；颊?需輸血時(shí)，?應(yīng)由臨床主?管醫(yī)師逐項(xiàng)?認(rèn)真填寫輸?血單，值班?護(hù)士按醫(yī)囑?行“三對(duì)”?后，給病人?采交叉血，?試管上應(yīng)貼?標(biāo)簽，并注?明科別、姓?名、床號(hào)、?住院號(hào)、于?輸血前一天?送血庫(kù)（急?癥例外）。?五、血庫(kù)?工作人員根?據(jù)臨床各科?室預(yù)約血量?，應(yīng)及時(shí)與?血站聯(lián)系，?備好各型血?液，保證臨?床用血量，?不得有誤。?六、血庫(kù)?工作人員接?受標(biāo)本時(shí)，?應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行?認(rèn)真核對(duì)，?無(wú)誤后將標(biāo)?本收下備血?。七、凡?血庫(kù)所備各?型血液，應(yīng)?有明顯的標(biāo)?志，分格保?存在4攝氏?度冰箱內(nèi)，?并隨時(shí)觀察?冰箱內(nèi)溫度?變化。八?、血庫(kù)工作?人員應(yīng)嚴(yán)格?按照血液交?叉試驗(yàn)操作?規(guī)定進(jìn)行交?叉試驗(yàn)，必?要時(shí)復(fù)查血?型，并觀察?全血，應(yīng)無(wú)?脂血、無(wú)溶?血，血袋應(yīng)?密封，絕對(duì)?無(wú)誤，方可?發(fā)出。九?、取血護(hù)士?在取血時(shí)，?應(yīng)認(rèn)真核對(duì)?本科受血者?姓名、床號(hào)?、住院號(hào)、?血型及交叉?結(jié)果、儲(chǔ)血?號(hào)和供血者?姓名、采血?時(shí)間、血型?等輸血單上?的各項(xiàng)目，?無(wú)誤后方可?將血液拿出?血庫(kù)。_?___省友?誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)?科____?、5、2?214十?、如果輸血?出現(xiàn)反應(yīng)，?應(yīng)由臨床主?管醫(yī)師向血?庫(kù)說(shuō)明情況?，并與血站?一并查明原?因。十一?、血庫(kù)工作?人員必須保?證入庫(kù)、出?庫(kù)血量，庫(kù)?存血量賬目?清楚，認(rèn)真?保管，非經(jīng)?院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)?，不得私自?銷毀。十?六、醫(yī)患溝?通制度一?、醫(yī)務(wù)人員?態(tài)度和藹、?舉止文明，?充分關(guān)心、?愛(ài)護(hù)和體貼?患者，注意?保護(hù)患者隱?私；向患者?解說(shuō)病情耐?心、細(xì)心，?并使用通俗?易懂的語(yǔ)言?，杜絕生、?冷、硬、頂?現(xiàn)象。二?、堅(jiān)持以患?者為中心的?指導(dǎo)思想，?主動(dòng)加強(qiáng)與?患者的溝通?交流，客觀?了解患者對(duì)?自身疾病的?看法，對(duì)治?療、措施及?愈后的期望?，積極幫助?患者消除心?理負(fù)擔(dān)和恐?懼。每位患?者至少有一?次具有實(shí)質(zhì)?性的溝通記?錄。三、?認(rèn)真貫徹落?實(shí)臨床先知?情后同意精?神，提供兩?種以上（包?括替代治療?方案）的檢?查、治療以?及用藥等方?面的臨床治?療方案供患?者自主選擇?，并盡可能?推薦最佳合?理的方案，?切實(shí)增進(jìn)患?者的信任和?配合。四?、自覺(jué)維護(hù)?患者的權(quán)利?，充分尊重?患者的知情?權(quán)，擬行特?殊檢查、手?術(shù)、麻醉以?及特殊治療?前，應(yīng)將潛?在的醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)告知患者?，取得患者?本人或家屬?的理解并征?得書面同意?。五、醫(yī)?務(wù)人員在醫(yī)?療活動(dòng)中如?發(fā)生醫(yī)療過(guò)?失或醫(yī)療事?故，應(yīng)立即?上報(bào)科室負(fù)?責(zé)人，負(fù)責(zé)?人給與認(rèn)真?細(xì)致解說(shuō)，?盡可能將糾?紛消除在萌?芽狀態(tài)；重?大醫(yī)療事故?醫(yī)務(wù)科進(jìn)行?認(rèn)真調(diào)查，?及時(shí)將調(diào)查?結(jié)論如實(shí)向?患者通報(bào)解?說(shuō)。六、?建立完善患?者投訴處理?機(jī)制，公布?投訴電話，?及時(shí)受理和?處理患者的?投訴，構(gòu)建?和諧的醫(yī)患?關(guān)系。十?七、“危急?值”報(bào)告登?記制度一?、“危急值?”的定義。?指當(dāng)出現(xiàn)這?種實(shí)驗(yàn)和檢?查結(jié)果時(shí)，?患者可能處?于生命危急?的邊緣狀態(tài)?，需要臨床?緊急處理。?二、醫(yī)技?科室工作人?員發(fā)現(xiàn)“危?急值”情況?時(shí)，檢查（?驗(yàn)）者首先?要確認(rèn)儀器?、設(shè)備和檢?查過(guò)程是否?正常，操作?是否正確；?核查檢驗(yàn)標(biāo)?本是否有錯(cuò)?，檢驗(yàn)項(xiàng)目?質(zhì)控、定標(biāo)?、試劑是否?正常，儀器?傳輸是否有?誤。在確認(rèn)?檢查（驗(yàn)）?過(guò)程各環(huán)節(jié)?無(wú)異常的情?況下，需立?即電話通知?臨床科室人?員“危急值?”結(jié)果，并?在《危急值?報(bào)告登記本?》上逐項(xiàng)做?好“危急值?”報(bào)告登記?。___?_省友誼醫(yī)?院醫(yī)務(wù)科_?___、?5、22?三、病區(qū)必?須建立《危?急值報(bào)告記?錄登記本》?，臨床科室?人員在接到?“危急值?”報(bào)告電話?后，接獲者?必須規(guī)范、?完整地記錄?檢驗(yàn)、檢查?結(jié)果和報(bào)告?者的姓名與?電話，進(jìn)行?確認(rèn)并在臨?床科室《危?急值報(bào)告登?記本》上做?好記錄，同?時(shí)及時(shí)通知?主管醫(yī)生或?值班醫(yī)生并?記錄通知時(shí)?間與醫(yī)師姓?名。四、?主管醫(yī)生或?值班醫(yī)生如?果認(rèn)為該結(jié)?果與患者的?臨床病情不?相符，應(yīng)進(jìn)?一步對(duì)病人?進(jìn)行檢查；?如認(rèn)為檢驗(yàn)?結(jié)果不符，?應(yīng)____?標(biāo)本留取情?況。必要時(shí)?，應(yīng)重新留?取標(biāo)本送檢?進(jìn)行復(fù)查。?若該結(jié)果與?臨床相符，?應(yīng)在___?_分鐘內(nèi)結(jié)?合臨床情況?采取相應(yīng)處?理措施，同?時(shí)及時(shí)報(bào)告?上級(jí)醫(yī)師或?科主任。?五、主管醫(yī)?生或值班醫(yī)?生需___?_小時(shí)內(nèi)在?病程中記錄?接收到的“?危急值”報(bào)?告結(jié)果和所?采取的相關(guān)?診療措施，?必要時(shí)向上?級(jí)醫(yī)師報(bào)告?或者及時(shí)_?___會(huì)診?。十八、?醫(yī)院醫(yī)療安?全（不良）?事件報(bào)告制?度一、醫(yī)?療安全（不?良）事件的?定義本制?度所稱醫(yī)療?安全（不良?）事件指在?臨床診療活?動(dòng)中以及醫(yī)?院運(yùn)行過(guò)程?中，任何可?能影響病人?的診療結(jié)果?、增加病人?的痛苦和負(fù)?擔(dān)并可能引?發(fā)醫(yī)療糾紛?或醫(yī)療事故?，以及影響?醫(yī)療工作的?正常運(yùn)行和?醫(yī)務(wù)人員人?身安全的因?素和事件。?二、醫(yī)療?安全（不良?）事件類別?根據(jù)醫(yī)療?安全（不良?）事件所屬?類別不同，?劃分為_(kāi)_?__類：?1、病房診?治問(wèn)題。包?括錯(cuò)誤診斷?、嚴(yán)重漏診?、錯(cuò)誤治療?、治療不及?時(shí)、院內(nèi)感?染等。2?、不良治療?。包括錯(cuò)用?藥、多用藥?、漏用藥、?藥物不良反?應(yīng)、輸液反?應(yīng)、輸血反?應(yīng)等。3?、意外事件?。包括跌倒?、墜床、燙?傷、自殘、?自殺、失蹤?、猝死等。?4、輔助?檢查問(wèn)題。?包括報(bào)告錯(cuò)?誤、標(biāo)本丟?失、標(biāo)本錯(cuò)?誤、檢查過(guò)?程中出現(xiàn)嚴(yán)?重并發(fā)癥等?。5、手?術(shù)相關(guān)問(wèn)題?。如手術(shù)患?者、部位和?手術(shù)方式選?擇錯(cuò)誤、患?者術(shù)中死亡?、術(shù)中術(shù)后?出現(xiàn)并發(fā)癥?、手術(shù)器械?遺留在體內(nèi)?、住院期間?同一病人的?再次手術(shù)、?麻醉相關(guān)事?件等。6?、醫(yī)患溝通?。包括醫(yī)患?溝通不良、?醫(yī)患語(yǔ)言沖?突、醫(yī)患行?為沖突等。?7、其他?非上列導(dǎo)致?醫(yī)療不良后?果的事件。?三、處理?____?省友誼醫(yī)院?醫(yī)務(wù)科__?__、5?、221?、當(dāng)發(fā)生不?良事件后，?報(bào)告人填寫?書面《醫(yī)療?安全（不良?）事件報(bào)告?表》，記錄?事件發(fā)生的?具體時(shí)間、?地點(diǎn)、過(guò)程?、采取的措?施等內(nèi)容，?一般不良事?件要求24?-48h內(nèi)?報(bào)告，重大?事件、情況?緊急者應(yīng)在?處理的同時(shí)?口頭或電話?報(bào)告醫(yī)務(wù)科?，由其核實(shí)?結(jié)果后再上?報(bào)分管院領(lǐng)?導(dǎo)。2、?職能科室接?到報(bào)告后立?即調(diào)查分析?事件發(fā)生的?原因、影響?因素及管理?等各個(gè)環(huán)節(jié)?，制定對(duì)策?及整改措施?，督促相關(guān)?科室限期整?改，及時(shí)消?除不良事件?造成的影響?，盡量將醫(yī)?療糾紛消滅?在萌芽狀態(tài)?。3、涉?及藥物不良?反應(yīng)、院內(nèi)?感染、輸血?反應(yīng)的實(shí)行?雙重填報(bào)。?4、以上?處理結(jié)果（?《醫(yī)療安全?（不良）事?件報(bào)告表》?）最后統(tǒng)一?報(bào)醫(yī)務(wù)科備?案。十九?、醫(yī)囑制度?一、醫(yī)囑?一般在上班?后二小時(shí)內(nèi)?開(kāi)出，要求?層次分明，?內(nèi)容清楚。?轉(zhuǎn)抄和整理?必須準(zhǔn)確，?一般不得涂?改。如須更?改或撤銷時(shí)?，應(yīng)用紅筆?填“取消”?字樣并簽名?。臨時(shí)醫(yī)囑?應(yīng)向護(hù)士交?代清楚。醫(yī)?囑要按時(shí)執(zhí)?行。開(kāi)寫、?執(zhí)行和取消?醫(yī)囑必須簽?名并注明時(shí)?間。二、?醫(yī)師寫出醫(yī)?囑后，要復(fù)?查一遍。護(hù)?士對(duì)可疑醫(yī)?囑，必須查?清后方可執(zhí)?行。除搶救?或手術(shù)中不?得下達(dá)口頭?醫(yī)囑，下達(dá)?口頭醫(yī)囑，?護(hù)士需復(fù)誦?一遍，經(jīng)醫(yī)?師查對(duì)藥物?后執(zhí)行，醫(yī)?師要及時(shí)補(bǔ)?記醫(yī)囑。每?項(xiàng)醫(yī)囑一般?只能包含一?個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)?禁不看病人?就開(kāi)醫(yī)囑的?草率作風(fēng)。?三、護(hù)士?每班要查對(duì)?醫(yī)囑，夜班?查對(duì)當(dāng)日醫(yī)?囑，每周由?護(hù)士長(zhǎng)__?__查對(duì)一?次。轉(zhuǎn)抄、?整理醫(yī)囑后?，需經(jīng)另一?人查對(duì)，方?可執(zhí)行。?四、手術(shù)后?和分娩后要?停止術(shù)前和?產(chǎn)前醫(yī)囑，?重開(kāi)醫(yī)囑，?并分別轉(zhuǎn)抄?于醫(yī)囑記錄?單和各項(xiàng)執(zhí)?行單上。?五、凡需下?一班執(zhí)行的?臨時(shí)醫(yī)囑，?要交代清楚?，并在護(hù)士?值班記錄上?注明。六?、醫(yī)師無(wú)醫(yī)?囑時(shí)，護(hù)士?一般不得給?病人作對(duì)癥?處理。但遇?搶救危重病?人的緊急情?況下，醫(yī)師?不在，護(hù)士?可針對(duì)病情?臨時(shí)給予必?要處理，但?應(yīng)做好記錄?并及時(shí)向經(jīng)?治醫(yī)師報(bào)告?。___?_省友誼醫(yī)?院醫(yī)務(wù)科_?___、?5、221?7十九項(xiàng)?醫(yī)療核心制?度范文（三?）一、首?診負(fù)責(zé)制度?二、三級(jí)?查房制度?三、會(huì)診制?度四、分?級(jí)護(hù)理制度?五、值班?和交接班制?度六、疑?難病例討論?制度七、?急危重患者?搶救制度?八、術(shù)前討?論制度九?、死亡病例?討論制度?十、查對(duì)制?度十一、?手術(shù)安全核?查制度十?二、手術(shù)分?級(jí)管理制度?十三、新?技術(shù)和新項(xiàng)?目準(zhǔn)入制度?十四、危?急值報(bào)告制?度十五、?病歷管理制?度十六、?抗菌藥物分?級(jí)管理制度?十七、臨?床用血審核?制度十八?、信息安全?管理制度?醫(yī)療質(zhì)量安?全核心制度?要點(diǎn)醫(yī)療?質(zhì)量安全核?心制度是指?在診療活動(dòng)?中對(duì)保障醫(yī)?療質(zhì)量和患?者安全發(fā)揮?重要的基礎(chǔ)?性作用，醫(yī)?療機(jī)構(gòu)及其?醫(yī)務(wù)人員應(yīng)?當(dāng)嚴(yán)格遵守?的一系列制?度。根據(jù)《?醫(yī)療質(zhì)量管?理辦法》，?醫(yī)療質(zhì)量安?全核心制度?共____?項(xiàng)。本要點(diǎn)?是各級(jí)各類?醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)?施醫(yī)療質(zhì)量?安全核心制?度的基本要?求。一、?首診負(fù)責(zé)制?度（一）?定義指患?者的首位接?診醫(yī)師（首?診醫(yī)師）在?一次就診過(guò)?程結(jié)束前或?由其他醫(yī)師?接診前，負(fù)?責(zé)該患者全?程診療管理?的制度。醫(yī)?療機(jī)構(gòu)和科?室的首診責(zé)?任參照醫(yī)師?首診責(zé)任執(zhí)?行。（二?）基本要求?1.明確?患者在診療?過(guò)程中不同?階段的責(zé)任?主體。2?.保障患者?診療過(guò)程中?診療服務(wù)的?連續(xù)性。?3.首診醫(yī)?師應(yīng)當(dāng)作好?醫(yī)療記錄，?保障醫(yī)療行?為可追溯。?4.非本?醫(yī)療機(jī)構(gòu)診?療科目范圍?內(nèi)疾病，應(yīng)?告知患者或?其法定代理?人，并建議?患者前往相?應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?就診。二?、三級(jí)查房?制度（一?）定義指?患者住院期?間，由不同?級(jí)別的醫(yī)師?以查房的形?式實(shí)施患者?評(píng)估、制定?與調(diào)整診療?方案、觀察?診療效果等?醫(yī)療活動(dòng)的?制度。（?二）基本要?求1.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)實(shí)行?科主任領(lǐng)導(dǎo)?下的三個(gè)不?同級(jí)別的醫(yī)?師查房制度?。三個(gè)不同?級(jí)別的醫(yī)師?可以包括但?不限于主任?醫(yī)師或副主?任醫(yī)師-主?治醫(yī)師-住?院醫(yī)師。?2.遵循下?級(jí)醫(yī)師服從?上級(jí)醫(yī)師，?所有醫(yī)師服?從科主任的?工作原則。?3.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明?確各級(jí)醫(yī)師?的醫(yī)療決策?和實(shí)施權(quán)限?。4.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)?嚴(yán)格明確查?房周期。工?作日每天至?少查房__?__次，非?工作日每天?至少查房_?___次，?三級(jí)醫(yī)師中?最高級(jí)別的?醫(yī)師每周至?少查房__?__次，中?間級(jí)別的醫(yī)?師每周至少?查房___?_次。術(shù)者?必須親自在?術(shù)前和術(shù)后?____小?時(shí)內(nèi)查房。?5.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明?確醫(yī)師查房?行為規(guī)范，?尊重患者、?注意儀表、?保護(hù)隱私、?加強(qiáng)溝通、?規(guī)范流程。?6.開(kāi)展?護(hù)理、藥師?查房的可參?照上述規(guī)定?執(zhí)行。三?、會(huì)診制度?（一）定?義會(huì)診是指?出于診療需?要，由本科?室以外或本?機(jī)構(gòu)以外的?醫(yī)務(wù)人員協(xié)?助提出診療?意見(jiàn)或提供?診療服務(wù)的?活動(dòng)。規(guī)范?會(huì)診行為的?制度稱為會(huì)?診制度。?（二）基本?要求1.?按會(huì)診范圍?，會(huì)診分為?機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診?和機(jī)構(gòu)外會(huì)?診。機(jī)構(gòu)內(nèi)?多學(xué)科會(huì)診?應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療?管理部門_?___。?2.按病情?緊急程度，?會(huì)診分為急?會(huì)診和普通?會(huì)診。機(jī)構(gòu)?內(nèi)急會(huì)診應(yīng)?當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)?求發(fā)出后_?___分鐘?內(nèi)到位，普?通會(huì)診應(yīng)當(dāng)?在會(huì)診發(fā)出?后____?小時(shí)內(nèi)完成?。3.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)?統(tǒng)一會(huì)診單?格式及填寫?規(guī)范，明確?各類會(huì)診的?具體流程。?4.原則?上，會(huì)診請(qǐng)?求人員應(yīng)當(dāng)?陪同完成會(huì)?診，會(huì)診情?況應(yīng)當(dāng)在會(huì)?診單中記錄?。會(huì)診意見(jiàn)?的處置情況?應(yīng)當(dāng)在病程?中記錄。?5.前往或?邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外?會(huì)診，應(yīng)當(dāng)?嚴(yán)格遵照國(guó)?家有關(guān)規(guī)定?執(zhí)行。四?、分級(jí)護(hù)理?制度（一?）定義指?醫(yī)護(hù)人員根?據(jù)住院患者?病情和（或?）自理能力?對(duì)患者進(jìn)行?分級(jí)別護(hù)理?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)?當(dāng)按照國(guó)家?分級(jí)護(hù)理管?理相關(guān)指導(dǎo)?原則和護(hù)理?服務(wù)工作標(biāo)?準(zhǔn)，制定本?機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)?理制度。?2.原則上?，護(hù)理級(jí)別?分為特級(jí)護(hù)?理、一級(jí)護(hù)?理、二級(jí)護(hù)?理、三級(jí)護(hù)?理____?個(gè)級(jí)別。?3.醫(yī)護(hù)人?員應(yīng)當(dāng)根據(jù)?患者病情和?（或）自理?能力變化動(dòng)?態(tài)調(diào)整護(hù)理?級(jí)別。4?.患者護(hù)理?級(jí)別應(yīng)當(dāng)明?確標(biāo)識(shí)。?五、值班和?交接班制度?（一）定?義指醫(yī)療?機(jī)構(gòu)及其醫(yī)?務(wù)人員通過(guò)?值班和交接?班機(jī)制保障?患者診療過(guò)?程連續(xù)性的?制度。（?二）基本要?求1.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)?建立全院性?醫(yī)療值班體?系，包括臨?床、醫(yī)技、?護(hù)理部門以?及提供診療?支持的后勤?部門，明確?值班崗位職?責(zé)并保證常?態(tài)運(yùn)行。?2.醫(yī)療機(jī)?構(gòu)實(shí)行醫(yī)院?總值班制度?，有條件的?醫(yī)院可以在?醫(yī)院總值班?外，單獨(dú)設(shè)?置醫(yī)療總值?班和護(hù)理總?值班。總值?班人員需接?受相應(yīng)的培?訓(xùn)并經(jīng)考核?合格。3?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)?及科室應(yīng)當(dāng)?明確各值班?崗位職責(zé)、?值班人員資?質(zhì)和人數(shù)。?值班表應(yīng)當(dāng)?在全院公開(kāi)?，值班表應(yīng)?當(dāng)涵蓋與患?者診療相關(guān)?的所有崗位?和時(shí)間。?4.當(dāng)值醫(yī)?務(wù)人員中必?須有本機(jī)構(gòu)?執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)?人員，非本?機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)?務(wù)人員不得?單獨(dú)值班。?當(dāng)值人員不?得擅自離崗?，休息時(shí)應(yīng)?當(dāng)在指定的?地點(diǎn)休息。?5.各級(jí)?值班人員應(yīng)?當(dāng)確保通訊?暢通。6?.四級(jí)手術(shù)?患者手術(shù)當(dāng)?日和急危重?患者必須床?旁交班。?7.值班期?間所有的診?療活動(dòng)必須?及時(shí)記入病?歷。8.?交接班內(nèi)容?應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記?錄，并由交?班人員和接?班人員共同?簽字確認(rèn)。?六、疑難?病例討論制?度（一）?定義指為?盡早明確診?斷或完善診?療方案，對(duì)?診斷或治療?存在疑難問(wèn)?題的病例進(jìn)?行討論的制?度。（二?）基本要求?1.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)及臨床?科室應(yīng)當(dāng)明?確疑難病例?的范圍，包?括但不限于?出現(xiàn)以下情?形的患者：?沒(méi)有明確診?斷或診療方?案難以確定?、疾病在應(yīng)?有明確療效?的周期內(nèi)未?能達(dá)到預(yù)期?療效、非計(jì)?劃再次住院?和非計(jì)劃再?次手術(shù)、出?現(xiàn)可能危及?生命或造成?器官功能嚴(yán)?重?fù)p害的并?發(fā)癥等2?.疑難病例?均應(yīng)由科室?或醫(yī)療管理?部門___?_開(kāi)展討論?。討論原則?上應(yīng)由科主?任主持，全?科人員參加?。必要時(shí)邀?請(qǐng)相關(guān)科室?人員或機(jī)構(gòu)?外人員參加?3.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一?疑難病例討?論記錄的格?式和模板。?討論內(nèi)容應(yīng)?專冊(cè)記錄，?主持人需審?核并簽字。?討論的結(jié)論?應(yīng)當(dāng)記入病?歷。4.?參加疑難病?例討論成員?中應(yīng)當(dāng)至少?有____?人具有主治?及以上專業(yè)?技術(shù)職務(wù)任?職資格。?七、急危重?患者搶救制?度（一）?定義指為?控制病情、?挽救生命，?對(duì)急危重患?者進(jìn)行搶救?并對(duì)搶救流?程進(jìn)行規(guī)范?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)及?臨床科室應(yīng)?當(dāng)明確急危?重患者的范?圍，包括但?不限于出現(xiàn)?以下情形的?患者：病情?危重，不立?即處置可能?存在危及生?命或出現(xiàn)重?要臟器功能?嚴(yán)重?fù)p害；?生命體征不?穩(wěn)定并有惡?化傾向等。?2.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建?立搶救資源?配置與緊急?調(diào)配的機(jī)制?，確保各單?元搶救設(shè)備?和藥品可用?。建立綠色?通道機(jī)制，?確保急危重?患者優(yōu)先救?治。醫(yī)療機(jī)?構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非?本機(jī)構(gòu)診療?范圍內(nèi)的急?危重患者的?轉(zhuǎn)診提供必?要的幫助。?3.臨床?科室急危重?患者的搶救?，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)?別和年資最?高的醫(yī)師主?持。緊急情?況下醫(yī)務(wù)人?員參與或主?持急危重患?者的搶救，?不受其執(zhí)業(yè)?范圍限制。?4.搶救?完成后__?__小時(shí)內(nèi)?應(yīng)當(dāng)將搶救?記錄記入病?歷，記錄時(shí)?間應(yīng)具體到?分鐘，主持?搶救的人員?應(yīng)當(dāng)審核并?簽字。八?、術(shù)前討論?制度（一?）定義指?以降低手術(shù)?風(fēng)險(xiǎn)、保障?手術(shù)安全為?目的，在患?者手術(shù)實(shí)施?前，醫(yī)師必?須對(duì)擬實(shí)施?手術(shù)的手術(shù)?指征、手術(shù)?方式、預(yù)期?效果、手術(shù)?風(fēng)險(xiǎn)和處置?預(yù)案等進(jìn)行?討論的制度?。（二）?基本要求?1.除以緊?急搶救生命?為目的的急?診手術(shù)外，?所有住院患?者手術(shù)必須?實(shí)施術(shù)前討?論，術(shù)者必?須參加。?2.術(shù)前討?論的范圍包?括手術(shù)組討?論、醫(yī)師團(tuán)?隊(duì)討論、病?區(qū)內(nèi)討論和?全科討論。?臨床科室應(yīng)?當(dāng)明確本科?室開(kāi)展的各?級(jí)手術(shù)術(shù)前?討論的范圍?并經(jīng)醫(yī)療管?理部門審定?。全科討論?應(yīng)當(dāng)由科主?任或其授權(quán)?的副主任主?持，必要時(shí)?邀請(qǐng)醫(yī)療管?理部門和相?關(guān)科室參加?。患者手術(shù)?涉及多學(xué)科?或存在可能?影響手術(shù)的?合并癥的，?應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相?關(guān)科室參與?討論，或事?先完成相關(guān)?學(xué)科的會(huì)診?。3.術(shù)?前討論完成?后，方可開(kāi)?具手術(shù)醫(yī)囑?，簽署手術(shù)?知情同意書?。4.術(shù)?前討論的結(jié)?論應(yīng)當(dāng)記入?病歷。九?、死亡病例?討論制度?（一）定義?指為全面?梳理診療過(guò)?程、總結(jié)和?積累診療經(jīng)?驗(yàn)、不斷提?升診療服務(wù)?水平，對(duì)醫(yī)?療機(jī)構(gòu)內(nèi)死?亡病例的死?亡原因、死?亡診斷、診?療過(guò)程等進(jìn)?行討論的制?度。（二?）基本要求?1.死亡?病例討論原?則上應(yīng)當(dāng)在?患者死亡_?___周內(nèi)?完成。尸檢?病例在尸檢?報(bào)告出具后?____周?內(nèi)必須再次?討論。2?.死亡病例?討論應(yīng)當(dāng)在?全科范圍內(nèi)?進(jìn)行，由科?主任主持，?必要時(shí)邀請(qǐng)?醫(yī)療管理部?門和相關(guān)科?室參加。?3.死亡病?例討論情況?應(yīng)當(dāng)按照本?機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制?定的模板進(jìn)?行專冊(cè)記錄?，由主持人?審核并簽字?。死亡病例?討論結(jié)果應(yīng)?當(dāng)記入病歷?。4.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)?及時(shí)對(duì)全部?死亡病例進(jìn)?行匯總分析?，并提出持?續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)?。十、查?對(duì)制度（?一）定義?指為防止醫(yī)?療差錯(cuò)，保?障醫(yī)療安全?，醫(yī)務(wù)人員?對(duì)醫(yī)療行為?和醫(yī)療器械?、設(shè)施、藥?品等進(jìn)行復(fù)?核查對(duì)的制?度。（二?）基本要求?1.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)的查對(duì)?制度應(yīng)當(dāng)涵?蓋患者身份?識(shí)別、臨床?診療行為、?設(shè)備設(shè)施運(yùn)?行和醫(yī)療環(huán)?境安全等相?關(guān)方面。?2.每項(xiàng)醫(yī)?療行為都必?須查對(duì)患者?身份。應(yīng)當(dāng)?至少使用兩?種身份查對(duì)?方式，嚴(yán)禁?將床號(hào)作為?身份查對(duì)的?標(biāo)識(shí)。為無(wú)?名患者進(jìn)行?診療活動(dòng)時(shí)?，須雙人核?對(duì)。用電子?設(shè)備辨別患?者身份時(shí)，?仍需口語(yǔ)化?查對(duì)。3?.醫(yī)療器械?、設(shè)施、藥?品、標(biāo)本等?查對(duì)要求按?照國(guó)家有關(guān)?規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)?執(zhí)行十一?、手術(shù)安全?核查制度?（一）定義?指在麻醉實(shí)?施前、手術(shù)?開(kāi)始前和患?者離開(kāi)手術(shù)?室前對(duì)患者?身份、手術(shù)?部位、手術(shù)?方式等進(jìn)行?多方參與的?核查，以保?障患者安全?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)?當(dāng)建立手術(shù)?安全核查制?度和標(biāo)準(zhǔn)化?流程。2?.手術(shù)安全?核查過(guò)程和?內(nèi)容按國(guó)家?有關(guān)規(guī)定執(zhí)?行。3.?手術(shù)安全核?查表應(yīng)當(dāng)納?入病歷。十?二、手術(shù)?分級(jí)管理制?度（一）?定義指為?保障患者安?全，按照手?術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度?、復(fù)雜程度?、難易程度?和資源消耗?不同，對(duì)手?術(shù)進(jìn)行分級(jí)?管理的制度?。（二）?基本要求?1.按照手?術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和?難易程度不?同，手術(shù)分?為四級(jí)。具?體要求按照?國(guó)家有關(guān)規(guī)?定執(zhí)行。?2.醫(yī)療機(jī)?構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立?手術(shù)分級(jí)管?理工作制度?和手術(shù)分級(jí)?管理目錄。?3.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建?立手術(shù)分級(jí)?授權(quán)管理機(jī)?制，建立手?術(shù)醫(yī)師技術(shù)?檔案。4?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)?應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)?醫(yī)師能力進(jìn)?行定期評(píng)估?，根據(jù)評(píng)估?結(jié)果對(duì)手術(shù)?權(quán)限進(jìn)行動(dòng)?態(tài)調(diào)整。?十三、新技?術(shù)和新項(xiàng)目?準(zhǔn)入制度?（一）定義?指為保障?患者安全，?對(duì)于本醫(yī)療?機(jī)構(gòu)首次開(kāi)?展臨床應(yīng)用?的醫(yī)療技術(shù)?或診療方法?實(shí)施論證、?審核、質(zhì)控?、評(píng)估全流?程規(guī)范管理?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬?開(kāi)展的新技?術(shù)和新項(xiàng)目?應(yīng)當(dāng)為安全?、有效、經(jīng)?濟(jì)、適宜、?能夠進(jìn)行臨?床應(yīng)用的技?術(shù)和項(xiàng)目。?2.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明?確本機(jī)構(gòu)醫(yī)?療技術(shù)和診?療項(xiàng)目臨床?應(yīng)用清單并?定期更新。?3.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建?立新技術(shù)和?新項(xiàng)目審批?流程，所有?新技術(shù)和新?項(xiàng)目必須經(jīng)?過(guò)本機(jī)構(gòu)相?關(guān)技術(shù)管理?委員會(huì)和醫(yī)?學(xué)倫理委員?會(huì)審核同意?后，方可開(kāi)?展臨床應(yīng)用?。4.新?技術(shù)和新項(xiàng)?目臨床應(yīng)用?前，要充分?論證可能存?在的安全隱?患或技術(shù)風(fēng)?險(xiǎn)，并制定?相應(yīng)預(yù)案。?5.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明?確開(kāi)展新技?術(shù)和新項(xiàng)目?臨床應(yīng)用的?專業(yè)人員范?圍，并加強(qiáng)?新技術(shù)和新?項(xiàng)目質(zhì)量控?制工作。?6.醫(yī)療機(jī)?構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立?新技術(shù)和