工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：職工：申請(qǐng)人與職工關(guān)系:申請(qǐng)人地址：聯(lián)系電話：填表日期：深圳市人力資源和社會(huì)保障局制

填表說(shuō)明1、用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。2、用人單位申請(qǐng)的，《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》中需要法人代表或者單位經(jīng)辦人簽名，加蓋單位公章，并且用人單位出具授權(quán)委托書(shū)（須加蓋單位公章）或申請(qǐng)表內(nèi)填寫(xiě)清楚。3、職工本人申請(qǐng)的，需提供本人身份證（驗(yàn)原件）；職工近親屬提出申請(qǐng)的，需提供職工身份證、近親屬身份證和近親屬關(guān)系證明（驗(yàn)原件收復(fù)印件）。4、委托律師申請(qǐng)的，需提供授權(quán)委托書(shū)(收原件)、律師事務(wù)所函(收原件)、律師證（驗(yàn)原件收復(fù)印件）。5、單位工會(huì)組織申請(qǐng)的，《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》中加蓋工會(huì)組織公章，并且工會(huì)組織出具授權(quán)委托書(shū)（須加蓋工會(huì)組織公章）或申請(qǐng)表內(nèi)填寫(xiě)清楚。6、達(dá)到法定退休年齡，但未依法享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的單位職工，職工本人或其近親屬手寫(xiě)一份未在深圳市內(nèi)外享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇承諾書(shū)并簽名按指模。7、建筑施工企業(yè)按建設(shè)項(xiàng)目參保職工申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，職工本人或其近親屬手寫(xiě)一份未在深圳市內(nèi)外按用人單位參加工傷保險(xiǎn)承諾書(shū)并簽名按指模。8、事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類(lèi)別，企業(yè)職工填寫(xiě)工種（或工作崗位）類(lèi)別。9、首次診斷時(shí)間一欄，受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)；職業(yè)病按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)。10、職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)。11、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的，由目擊證人出具證言證詞，并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話；職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。12、職工/近親屬意見(jiàn)欄應(yīng)填寫(xiě)“上述情況屬實(shí)，本人自愿選擇本人/委托用人單位辦理工傷認(rèn)定申請(qǐng)手續(xù)”。13、用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)勾選以上所填情況是否屬實(shí)，是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，法定代表人或經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。14、申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)，需提供：勞動(dòng)、聘用合同文本或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料（驗(yàn)原件收復(fù)印件）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后首診病歷及診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）（驗(yàn)原件收復(fù)印件）；為配合調(diào)查需要，還需要提供相關(guān)資料（具體要求見(jiàn)附頁(yè)）。職工性別出生年月日身份證號(hào)碼個(gè)人參保電腦號(hào)工作單位單位參保編號(hào)（項(xiàng)目參保號(hào)）聯(lián)系電話單位經(jīng)辦人職業(yè)、工種或工作崗位入職本單位時(shí)間首次診斷時(shí)間發(fā)生事故時(shí)間發(fā)生事故地點(diǎn)傷害部位或疾病、職業(yè)病名稱(chēng)事故類(lèi)別單位地址受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（時(shí)間，地點(diǎn)，在場(chǎng)人員，經(jīng)過(guò)，處理情況等，可附頁(yè)）：職工/近親屬送達(dá)方式：（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的￡內(nèi)打“√”）￡1、本人到窗口自行領(lǐng)取￡2、委托（身份證號(hào)：）到窗口領(lǐng)取￡3、郵寄送達(dá)：收件人聯(lián)系電話郵寄地址用人單位/工會(huì)組織送達(dá)方式：（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的￡內(nèi)打“√”）￡1、經(jīng)辦人到窗口自行領(lǐng)取￡2、郵寄送達(dá)：收件人聯(lián)系電話郵寄地址職工/近親屬意見(jiàn)：【上述情況屬實(shí)，本人自愿選擇本人/委托用人單位辦理工傷認(rèn)定申請(qǐng)手續(xù)?！空?qǐng)認(rèn)真閱讀并手寫(xiě)確認(rèn)以上內(nèi)容：職工/近親屬簽字（壓指模）：年月日用人單位/工會(huì)組織意見(jiàn)：1、以上所填情況是否屬實(shí)：是￡否￡2、是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定：是￡否￡3、委托經(jīng)辦人姓名：，身份證號(hào)：。4、補(bǔ)充說(shuō)明：法定代表人/經(jīng)辦人簽字（蓋單位/工會(huì)組織公章）：年月日備注：序號(hào)事故類(lèi)型材料名稱(chēng)備注1普通傷害（基本材料）《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》(收原件)必備材料2勞動(dòng)、聘用合同文本或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料（驗(yàn)原件收復(fù)印件）必備材料3醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后首診病歷及診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）（驗(yàn)原件收復(fù)印件）必備材料4職工受傷當(dāng)月的上下班考勤記錄卡（表）（受傷當(dāng)月考勤不足10天的還需提供受傷前一個(gè)月考勤記錄卡，驗(yàn)原件收復(fù)印件）或者用人單位出具員工受傷期間考勤情況證明（無(wú)考勤記錄卡的需提供，收原件）5證言證詞（附證人身份證復(fù)印件，收原件1份）不同事故類(lèi)型需另提供材料6職業(yè)病只需提供必備材料7暴力傷害基本材料+公安部門(mén)出具的證明（收原件）或法院判決/裁定書(shū)（驗(yàn)原件收復(fù)印件）符合多種事故類(lèi)型的交叉提供8因工外出基本材料+因工外出證明（驗(yàn)原件收復(fù)印件）符合多種事故類(lèi)型的交叉提供9交通事故基本材料+道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)（驗(yàn)原件收復(fù)印件）符合多種事故類(lèi)型的交叉提供10上下班途中事故基本材料+（1）道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故證明（驗(yàn)原件收復(fù)印件）（2）上下班路線圖（注明起點(diǎn)、發(fā)生事故地點(diǎn)、目的地，收原件）（3）住址證明（如房產(chǎn)證、租賃合同、社區(qū)居委會(huì)開(kāi)具的住所證明等，驗(yàn)原件收復(fù)印件）符合多種事故類(lèi)型的交叉提供11死亡基本材料+居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)/法醫(yī)證明（驗(yàn)原件收復(fù)印件）符合多種事故類(lèi)型的交叉提供12因工作環(huán)境存在有毒有害物質(zhì)或在用人單位食堂就餐造成急性中毒基本材料+縣級(jí)以上衛(wèi)生防疫部門(mén)出具的中毒證明（驗(yàn)原件收復(fù)印件）13搶險(xiǎn)救災(zāi)必備材料+深圳市見(jiàn)義勇為基金會(huì)或縣級(jí)以上人民政府相關(guān)職能部門(mén)出具的確認(rèn)申請(qǐng)人參與維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)并受傷的相關(guān)證明文書(shū)（驗(yàn)原件收復(fù)印件）14感染疫病必備材料+（1）世衛(wèi)組織或國(guó)家衛(wèi)生防疫部門(mén)關(guān)于疫區(qū)的證明（驗(yàn)原件收復(fù)印件）（2）疾病預(yù)防控制中心診斷為疫病的診斷證明（驗(yàn)原件收復(fù)印件）（3）因工外出證明（若有該情況的需提供，驗(yàn)原件收復(fù)印件）15傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)必備材料+（1）原因戰(zhàn)、因公致殘革命傷殘軍人證（驗(yàn)原件收復(fù)印件）（2）深圳市工傷（職業(yè)?。┞毠す麖?fù)發(fā)確認(rèn)意見(jiàn)（驗(yàn)原件收復(fù)印件）以下材料根據(jù)案件情況提供16其他材料監(jiān)控錄像、錄音、照片等（收原件）根據(jù)案件情況選擇提供17事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖、工作區(qū)域平面圖（收原件）根據(jù)案件情況選擇提供18單位組織活動(dòng)文件（驗(yàn)原件收復(fù)印件）單位組織活動(dòng)受傷的需提供19出院小結(jié)（蓋醫(yī)院公章，驗(yàn)原件收復(fù)印件）有住院的需提供20120出車(chē)證明、搶救記錄、死亡記錄（蓋醫(yī)院公章，驗(yàn)原件收復(fù)印件）若有該情況的需提供21屬借用或勞務(wù)派遣人員的相關(guān)證明（驗(yàn)原件收復(fù)印件）受傷害職工屬借用/勞務(wù)派遣的需提供22受傷職工未參保的，還應(yīng)提供用人單位商事登記資料（收復(fù)印件）商事登記地不在深圳的需提供23人民法院宣告死亡的結(jié)論（驗(yàn)原件收復(fù)印件）失蹤的需提供24用人單位主管部門(mén)（沒(méi)有主管部門(mén)的，則是本單位）的函，該函需證明：（1）受傷害人員為該單位編制內(nèi)人員；（2）該用人單位申報(bào)的材料經(jīng)核查屬實(shí)（收原件）機(jī)關(guān)單位職工申報(bào)公傷的需提供25未在深圳市內(nèi)外享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇承諾書(shū)（收原件）達(dá)到或超過(guò)法定退休年齡，未依法享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的單位職工申報(bào)工傷的需提供26（1）施工許可證（驗(yàn)原件收復(fù)印件）（2）未在深圳市內(nèi)外按用人單位參加工傷保險(xiǎn)承諾書(shū)（收原件）（3）分包合同關(guān)系證明材料（申請(qǐng)單位為參與建設(shè)項(xiàng)目施工的專(zhuān)業(yè)承包企業(yè)或勞務(wù)分包企業(yè)的需提供，驗(yàn)原件收復(fù)印件）建筑企業(yè)按建設(shè)項(xiàng)目參保申報(bào)工傷的需提供傷害部位分類(lèi)表頭眼、耳、鼻、牙齒、喉、舌、口腔、唇、面部、頸、上頜骨、下頜骨身軀胸、肝、肺、腎、胃、心、腸、膽、胰、膀胱、脊柱、軟組織上肢（左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指