社會工作實務方法

—社會個案工作社會個案工作第一節(jié)社會個案工作的涵義和歷史發(fā)展第二節(jié)社會個案工作的過程與基本技巧第三節(jié)社會個案工作的理論模式與實務方法第四節(jié)社會個案工作在中國的實踐第一節(jié)個案工作的涵義和歷史發(fā)展

一、社會個案工作的要素

方法要素，是一種助人的方法

工作對象要素，個人和家庭

過程要素，是一個面對面的工作過程

科學和藝術要素，立足于對科學知識技術的藝術化運用

雙向性要素，調動資源為個人和家庭服務，以協(xié)助個人和家庭對其所處社會環(huán)境進行調適個案工作一詞早在1909年已提出，但被指稱為專業(yè)的社會工作方法則歸功于瑪麗?芮奇蒙德?？梢哉f芮奇蒙德是社會個案工作的開山鼻祖，她指出，個案工作包含著一連串的“工作過程，它以個人和家庭為著手點，透過對個人和家庭及其所處環(huán)境做出有效的調適，以促進其人格的發(fā)展和家庭關系的調適。”鮑爾斯也對個案工作做了重要的闡釋，他指出：“個案工作是一種藝術，它使用有關人類關系的科學知識與改善人際關系的專業(yè)技術，來啟發(fā)和運用個人的潛能和社區(qū)的資源，促使案主與其所處環(huán)境之間有較佳的調適關系。”

王思斌主編的《社會工作概論》一書在總結了包括高登?漢米爾頓、弗洛倫斯?霍里斯、魯斯?斯梅麗和海倫?波爾曼等學者對個案工作的定義后，對個案工作作了如下界定：“個案工作是有專業(yè)社會工作者運用有關人與社會的專業(yè)知識和技巧為個人和家庭提供物質和情感方面的支持與服務，目的在于幫助個人和家庭減低壓力、解決問題，達到個人與社會的良好福利狀態(tài)。

朱眉華、文軍主編《社會工作實務手冊》定義：個案工作是個人和家庭為工作對象，通過社會工作者與服務對象面對面的交流，運用專業(yè)的知識、技巧，幫助案主提升潛能，并整合自身和外部資源，來解決案主的問題，以努力實現其個人與社會福利的最大化。二、個案工作的涵義（一）19世紀到20世紀初——個案工作的起源1.產業(yè)革命與貧民問題2.宗教的源頭3.查默斯的貢獻4.慈善組織會社（COS）對個案工作的貢獻

三、社會個案工作的發(fā)展歷史

（二）20世紀初到20年代——個案工作的專業(yè)化與

科學化

瑪麗?芮奇蒙德于1917年出版了《社會診斷》一書，標志著個案工作向專業(yè)化、科學化邁進。開啟了社會工作作為“科學的慈善“專業(yè)的新時代。（三）20世紀30年代——從精神醫(yī)學的洪流到功能

學派個案工作的發(fā)展（四）20世紀40年代以后——社會個案工作的多元化發(fā)展時期（五）20世紀80年代以后——綜融取向和后現代主義的個案工作視角

申請和接案

收集資料與預估

制定服務計劃

落實和執(zhí)行計劃

結案與評估

第二節(jié)

個案工作的基本技巧與原則

一、個案工作的過程

二、個案工作的基本技巧（一）技巧的定義

按照西奧多森的說話，技巧是通過學習發(fā)展出來的、復雜而有組織的行為系統(tǒng)，它指向一個特殊的目標，或以一個特殊的活動為中心。（二）社會個案工作者所需要的技巧

1.溝通技巧2.關系技巧3.過程技巧

（1）接案和約定技巧（2）評估技巧（3）簽訂契約技巧（4）介入技巧（5）檢討及終結技巧（三）增進社會工作技巧的方法莫拉爾斯和西弗：（1）做工作全程記錄（2）督導（3）顧問與咨詢第三節(jié)社會個案工作的理論模式與實務方法

一、危機介入模式（一）危機的涵義1.危機是一種對平衡穩(wěn)定狀態(tài)的改變2.危機可以是一種正常狀態(tài)3.危機是一個過程4.危機是問題與希望并存

綜上所述，危機隨時可以在生活中發(fā)生，當意外事件發(fā)生時，或是由于積累了太多的壓力時，就會發(fā)生危機。（二）危機與壓力的異同1.危機與壓力的比較危機可以是一劑催化劑，通過改變原有解決問題的習慣、發(fā)展出新的應付方法而提高人的能力及精神健康水平。危機是一種短期現象，個人會力圖盡快重建以前的和諧。壓力的概念含有一種長期壓迫的感覺，這種持續(xù)一定時期的壓力可能來自外部事件并與內部心理相沖突。2.危機的征兆“我應付不了了”“我覺得完了”（三）危機介入的技術1.開始階段第一步，搜集案主的基本資料，聚焦危機事件。第二步，找出最大問題，確定目標，找出真正的問題并達成口頭協(xié)議。2.中間階段進一步搜集資料，擴大對案主的認識。讓案主傾訴可以減低焦慮。作案主的榜樣，讓案主學習怎樣解決問題；可以布置作業(yè)，促使案主改變思考方式。3.結束階段回顧協(xié)議執(zhí)行的程度提醒案主工作關系的結束回顧取得的進步，征詢案主對今后生活的想法。（四）有關理論人格理論自我心理學觀察學習理論二、任務中心模式（一）發(fā)展歷史任務中心模式認為，社會個案工作應該是一種目標集中的活動，在社會工作專業(yè)化的過程中，要注意效率和效果，既要考慮如何更有效的幫助案主，同時又要節(jié)省時間和金錢。1969年美國發(fā)表了一個對比短期與長期個案工作效果的四年研究結果報告，報告表明，短期服務工作集中在由案主選定的目標上，比沒有時間限制的服務更有效。第一步論述任務中心模式的書出現于1972年，它提出了系統(tǒng)化的、目標引導的工作框架。（二）問題解決的過程

1.問題探索。運用行為治療的方法探討案主關心的問題、確定問題、清楚地定義問題并排出問題的優(yōu)先次序。2.協(xié)議。確定問題屬于哪一種后與案主協(xié)商出一個改變的目標。3.工作者與案主共同制定出具體的目標。4.邁向目標，完成任務。5.結束。這時要回顧已取得的成就。（三）工作過程任務中心介入模式實施的階段包括以下幾個階段1.工作者與案主找到目標問題；2.工作者與案主就目標問題、服務時間用服務安排達成協(xié)議；3.根據案主對各問題的焦慮程度，確定處理的先后次序；4.雙方就有關問題選擇及確定任務，同時分配這些任務給案主及工作者；5.案主與工作者完成有關任務；6.檢驗成績并計劃案主在輔導結束后應該繼續(xù)履行的任務。（四）任務中心的優(yōu)點

1.不僅針對案主，也針對和案主有關的系統(tǒng)。重視內外部因素的結合2.工作對象可以是個人、夫婦或家庭。3.強調案主的優(yōu)點與優(yōu)勢及他們的網絡資源的重要性。4.將工作者和案主置于同等地位，而不是單向地由案主向工作者傾訴。三、“社會——心理”模式

（一）一種認識和理解問題的方法“社會——心理”模式是一種將案主的心理狀態(tài)、心理過程同他生活的社會環(huán)境結合起來考慮并進行工作的方法?！吧鐣睦怼蹦Ｊ礁嗟氖且环N認識方法，而不是系統(tǒng)的治療，它通過認識和理解人及其心理的發(fā)展過程，來認識案主問題的根源，以對癥下藥，幫助案主解決問題和個人成長。

（二）心理防衛(wèi)機制——人格結構——自我強度

1.心理防衛(wèi)機制2.人格結構3.自我的強度（三）“社會——心理”模式的框架1.理論基礎弗洛伊德的人格結構理論埃里克森的“生命循環(huán)論”及在生命各階段的“生命任務”2.針對問題既有內部心理問題，人際關系問題，也有外部環(huán)境問題3.目標理解和改變人及其所處的環(huán)境，或者二者同時進行，即直接介入和間接介入并舉。最小目標：幫專注享有正常的生活最終目標：增加案主的自我認識4.案主的角色案主如同一個病人，處于被動位置，需要社會工作者帶領。5.工作者角色研究者、診斷者、治療者四、行為治療模式

代表人物：斯金納20世紀50——60年代獲得迅速發(fā)展（一）四種學習形態(tài)1.反應學習：條件反射“條件”—“反應”2.操作學習：通過改變環(huán)境來改變行為3.觀察學習：學習是可以傳遞的4.認知學習：改變認知——改變態(tài)度——改變行為（二）主要技巧和過程

1.技巧正強化負強化角色扮演榜樣2.過程與步驟（1）建立關系。（2）評估問題。讓案主用具體的例子描述問題，注意其背后的假設及案主對這件事的感受、想法和行為。（3）找出要學習的正確行為并示范這種行為，然后讓案主進行角色扮演。（4）布置作業(yè)。反復練習期望行為并對之進行獎賞。（5）評估。（三）行為主義個案工作的框架

1.理論基礎：理論基礎是行為主義理論2.適應問題：恐懼癥、焦慮、抑郁癥、社交困難及問題行為3.案主角色：測量行為基礎、頻率、強度、周期及發(fā)生于其中的環(huán)境，寫日記記錄行為4.工作者角色：直接的、積極主動的教育者5.目標：目標要小而且具體，可以進行測量以便進行評估五、敘事治療模式（一）理論假設1.后現代主義思想真理是生活于特定情境中的人們建構出的，而語言正是這種建構的工具和結果2.社會建構主義“現實”并不是存在于意識之外的世界，而是觀察著的精神產品，是一種社會建構，這種建構深受所處的語言系統(tǒng)影響。（二）特點與傳統(tǒng)個案工作的模式相比，敘事治療不僅是一套治療“工具”或“技術”，更重要的是能令工作者和案主反思、調整對生命的態(tài)度，明確生命的抉擇，重寫生命故事，成為自己生活的主宰。（三）敘事治療過程

1.根據carr，敘事治療的整個過程應該包括:(1)采取一個合作性的、共同書寫故事的立場(2)經由故事的外在化而實現個人與問題的分離(3)經由發(fā)現獨特結果而幫助案主辨識生活中沒有遭受壓制的時期(4)以行動圖景和意識圖景技術濃化案主對獨特結果的敘事(5)將獨特結果與過去和現在的其他事件聯(lián)系一起，從而形成一個關于自我的新的敘事(6)邀請重要他人的進入而見證新的自我敘事(7)用文字的形式記錄下那些支持新的敘事的知識和實(8)以回響的方式與他人分享，促使他人擺脫同樣的壓制性敘事2.Freeman＆couchonnal認為敘事治療的整個過程可以包括(1)傾聽和了解案主的故事(2)以敘事的方式協(xié)助案主定義他們的挑戰(zhàn)(3)共同致力于尋求意義(4)提升案主對權力和宰制關系的認知度(5)幫助案主外在化他們的挑戰(zhàn)和議題(6)幫助案主重構具有能力和優(yōu)勢的個人故事(7)確認案主具有重構其生活故事和建構替代性敘事的特權(8)分享社工的故事3.歐漢倫認為敘事治療的整個過程可以分為7步（P114）（四）敘事治療的技巧1.問話2.解構式問話3.開啟空間的問話4.發(fā)展故事的問話5.意義性的問話6.故事的建構7.回響與強化第四節(jié)中國個案社會工作的實踐一、中國個案社會工作的

傳統(tǒng)經驗（一）中國傳統(tǒng)文化對中國個案社會工作發(fā)展的影響1．對人性及人生的認識

（1）“人為貴”（2）“性本善”（3）“性本惡”（4）“性”是后天養(yǎng)成的（5）“內王外圣”的理想人格標準（6）“人皆可以為堯舜”（7）“天行健，君子以自強不息?！?/p>

（8）“樂而忘憂”的樂觀主義態(tài)度（9）“克己復禮”（10）“重義輕利”2．對家庭倫理關系的認識（1）等級森嚴的家庭倫理系統(tǒng)。（2）推崇忠誠專一的婚姻道德。（3）強調父母對子女的責任。（4）倡導家庭成員之間的互助。

3．對人際關系的認識（1）人生不能無群（2）“萬事和為貴”（3）中庸、消極的為人處世之道（二）中國個案社會工作的傳統(tǒng)方法

及其特點

1．強調家庭系統(tǒng)內成員之間的相互幫助2．體現專業(yè)個案社會工作的某種性質3．政府以行政性手段和組織推行個案社會工作4．個案社會工作的目標大多著重于問題的解決二、個案社會工作在中國的發(fā)展（一）建國以來個案社會工作的發(fā)展1．建立相應的組織機構2．明確機構內工作者的工作原則3．發(fā)展獨具特色的工作模式（二）傳統(tǒng)個案社會工作面臨的挑戰(zhàn)1.傳統(tǒng)的機構和組織的個案社會工作職能有所弱化2.社會問題日趨復雜3.社會工作者隊伍的非專業(yè)化

（三）中國個案社會工作發(fā)展的當務之急1．政府與群眾團體的社會行政人員觀念的轉變2．現有社會工作人員的專業(yè)知識和服務技術的提高3．中國個案社會工作教育的發(fā)展

謝謝大家！！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現磁共振現象BlochPurcell1971發(fā)現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用117預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用118需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用124術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用126ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好128六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！?。】咕貞谇衅で?5～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數次或數天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現磁共振現象BlochPurcell1971發(fā)現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋