第二節(jié)心律失常病人的護(hù)理

R心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖心電圖各波段的組成竇房結(jié)心房心房除極P波房室結(jié)房室傳導(dǎo)時(shí)間PR間期左右束支浦肯野纖維心室除極QRS波群心律失常的定義：

是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。心律失常的病因1、各種器質(zhì)性心臟??；2、藥物中毒；3、電解質(zhì)紊亂；4、生理性的原因：疲勞、緊張、飲酒等心律失常的分類（按發(fā)生機(jī)制）沖動起源異常：竇性心律失常：竇速、竇緩、竇性心律不齊、竇性停搏等異位心律失常：（1）被動性：逸搏、逸搏心律（2）主動性：早搏、陣發(fā)性心動過速、撲動和顫動沖動傳導(dǎo)異常病理性：房室傳導(dǎo)阻滯等房室間傳導(dǎo)阻滯：預(yù)激綜合征輔助檢查1、ECG2、動態(tài)心電圖（Holter）3、心電監(jiān)護(hù)

標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)IIIIII單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR

aVL

aVF單極胸前導(dǎo)聯(lián)V1V2V3V4V5V6心電圖綜合波、間期和段的檢測

定標(biāo)電壓1cm＝1mV，縱坐標(biāo)每一小格＝0.1mV橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec

每1大格＝0.2sec

每5大格為1sec心率的檢測

R-R間距為0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min竇性心律失常1、竇性心動過速2、竇性心動過緩正常竇性心律

（1）頻率60100次/min。（2）P波在Ⅰ、Ⅱ直立，aVR倒置（3）P-R間期0.12s0.20s竇性心動過速ECG特性：1、竇性P波2、P波速率>100次/分（P-P間隔<0.6S）竇速病因：生理：情緒激動、劇烈運(yùn)動、煙、酒、茶、咖啡等病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。臨床表現(xiàn)：十分常見，多屬生理現(xiàn)象，無癥狀或有心悸感聽診心律快而規(guī)則竇緩ECG特性：1、竇性P波2、P波速率<60次/分竇緩病因：生理：健康青年人、運(yùn)動員、睡眠狀態(tài)等病理：顱內(nèi)高壓、甲減、阻塞性黃疸、嚴(yán)重缺氧、洋地黃及抗心律失常藥物；病竇、急性下壁心梗等臨床表現(xiàn)：心排血量不足、重要臟器供血不足

期前收縮（早搏）定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。部位房性室性（最常見）交界性頻率偶發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：>5次/分房性期前收縮（房早）P′ECG特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P’-R間期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代償間歇多不完全房性早搏室性期前收縮（室早）P′房性早搏ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限≥0.12s，其前無相關(guān)P波3、T波與QRS主波方向相反4、大多有完全性代償間歇5、二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早X2X室早的危險(xiǎn)信號室性期前收縮病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現(xiàn)：頻發(fā)時(shí)，可出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短；聽診：心律不齊，期前收縮后出現(xiàn)較長的代償間歇。陣發(fā)性心動過速

定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點(diǎn)部位室性（希氏束分支以下）

室上性（希氏束以上）

心電圖特點(diǎn)心率150～250次/分，心律規(guī)則

P波不易辨認(rèn)

QRS波形態(tài)正常突發(fā)突止陣發(fā)性室上性心動過速連發(fā)的室早=室速心電圖特點(diǎn)3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)QRS波寬大畸形，時(shí)限≥0.12S心室率通常為140～220次/分通常發(fā)作突然開始室性心動過速發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后室性心動過速病因：多見于器質(zhì)性心臟病，最常見為冠心病急性心肌梗死，也見于心肌病、風(fēng)心病臨床表現(xiàn)：低血壓、暈厥、心絞痛撲動與顫動

按部位室性：室撲、室顫房性：房撲、房顫房顫

定義：由于心房內(nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫僅次于早搏的常見心律失常房顫ECG特點(diǎn)：

P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異、間隔不一的f波，頻率350～600次/分；

R-R間距絕對不等，心室率極不規(guī)則，頻率多在100-160次/分

QRS波群形態(tài)一般正常房顫病因：絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病，以風(fēng)心病二尖瓣狹窄最常見，也可見于冠心病、甲亢臨床表現(xiàn)：房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān)心室率慢時(shí)，可無癥狀心室率快時(shí)可出現(xiàn)胸悶、心悸等，嚴(yán)重者出現(xiàn)心絞痛、心衰

房顫最常見的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞聽診：

第一心音強(qiáng)弱不等心律絕對不規(guī)則脈搏短絀（脈率<心率）房顫這比室速還厲害，典型的心室撲動這最厲害，典型的心室顫動室顫ECG特點(diǎn)：

P-QRS-T波群完全消失代之以大小、波形、振幅、時(shí)間均不相等的室顫波（波浪曲線）頻率為150～500次/分心室撲動與顫動

臨床表現(xiàn)：相當(dāng)于心室停博。意識喪失、抽搐、呼吸停止。體檢：聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓測不出治療要點(diǎn)：應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行搶救立即非同步直流電復(fù)律胸外心臟按壓，人工呼吸其他搶救措施同心臟驟停病因：常見于急性心肌梗死房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）

病因：

1）正常人在迷走神經(jīng)張力增高時(shí)，可發(fā)生不完全性房室傳導(dǎo)阻滯

2）器質(zhì)性心臟病：急性心梗、心肌炎、心肌病

3）洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂定義：竇性沖動在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯阻滯部位：房室結(jié)、希氏束、束支Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）ECG特點(diǎn)：

P-R間期延遲>0.20S

每個(gè)竇性P波后均有QRS波群（無脫落）Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）ECG特點(diǎn)：

P-R間期逐漸延長，直至一個(gè)P波后QRS波脫落常見的房室傳導(dǎo)比例為3:2或5:4Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）ECG特點(diǎn)：

P-R間期保持固定（正?；蜓娱L）部分P波后QRS波脫落常見的傳導(dǎo)比例為2∶1或3∶1Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）ECG特點(diǎn)：

P-P相等，R-R相等，P與QRS無關(guān)

P波頻率大于QRS波頻率

QRS波群形態(tài)可正?；?qū)挻蠡蝡ppppppppppp臨床表現(xiàn)Ⅰ度AVB：沒有癥狀Ⅱ度Ⅰ型：可有心悸與心臟停頓感Ⅱ度Ⅱ型：乏力、頭暈、活動后氣急、短暫暈厥感Ⅲ度AVB：可出現(xiàn)心衰和腦缺血癥狀，嚴(yán)重時(shí)阿-斯綜合征，甚至猝死（取決于心室率快慢）治療1、原則：無癥狀者不需治療癥狀顯著者，恢復(fù)竇性心律、控制心室率，盡快糾正心律失常所引起的血流動力學(xué)障礙2、方法（1）去除病因：積極治療原發(fā)病，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。（2）抗心律失常藥物治療室上性快速性心律失常：美托洛爾、普萘洛爾室性快速性心律失常：利多卡因、胺碘酮等緩慢心律失常：阿托品、異丙腎上腺素等（3）電學(xué)治療：心臟起搏器、心臟電復(fù)律等常見護(hù)理診斷1、活動無耐力：與心律失常致心排血量減少有關(guān)2、焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：猝死與發(fā)生嚴(yán)重心律失常有關(guān)護(hù)理措施（一）合理安排病人的休息與體位，提高活動耐力1、制定活動計(jì)劃2、必要時(shí)，應(yīng)絕對臥床休息3、舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位4、協(xié)助做好生活護(hù)理；關(guān)心病人，促進(jìn)身心休息5、維持和促進(jìn)心臟排血功能，嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥6、氧氣持續(xù)吸入（二）病情觀察1、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察并記錄有無引起猝死的危險(xiǎn)征兆2、避免勞累、情緒激動、感染等誘發(fā)心力衰竭的因素，遵醫(yī)囑給予糾正心律失常的藥物3、及時(shí)監(jiān)測生命體征、意識、呼吸、心率等4、監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果、電解質(zhì)和酸堿平衡情況（三）積極配合搶救發(fā)生猝死先兆時(shí)（1）立即停止活動，安置半臥位（2）給予氧氣吸入（3）密切觀察病人的意識狀態(tài)及生命體征變化（4）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備（5）建立靜脈通道，備好搶救藥品、用物猝死的搶救配合表現(xiàn)：病人出現(xiàn)意識喪失、抽搐、大動脈搏動消失、呼吸停止、瞳孔散大等搶救配合：應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇、非同步直流電復(fù)律或臨時(shí)起搏等（四）用藥護(hù)理1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，注意給藥途徑、劑量、給藥速度等2、口服藥應(yīng)按時(shí)按量服用；靜脈注射時(shí)速度應(yīng)緩慢，必要時(shí)心電監(jiān)測3、觀察用藥過程、療效和藥物不良反應(yīng)利多卡因：劑量大時(shí)可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)胺碘酮：較安全，最嚴(yán)重的心外毒性為肺纖維化正常心電圖波形特點(diǎn)

P波反映左右兩心房去極過程電位和時(shí)間的變化。電刺激由竇房結(jié)產(chǎn)生，經(jīng)由節(jié)間傳導(dǎo)通路而擴(kuò)散至左右心房。直立向上而頂端鈍圓平滑，但AVR導(dǎo)聯(lián)中的P波是倒置的。正常時(shí)節(jié)為0.06-0.12秒.電壓小于0.22－0.25mv.P-R間期指以P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的時(shí)間間隔。代表心房開始去極至心室開始去極的時(shí)間。正常時(shí)間為0.12－0.2秒。QRS波群反映左右兩心室去極過程中電位和時(shí)間的變化。在QRS波群第一個(gè)向下的波形就是Q波，正常時(shí)間小于0.04秒。R波是一個(gè)高尖向上的波形。S波是在r波以后的向下的波形。正常QRS波群時(shí)間為0.06-0.1秒。S-T段從QRS波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)的間段