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行政抗訴申請(qǐng)書申請(qǐng)人信息抗訴人姓名（公民身份證上）性別民族出生年月日身份證號(hào)碼聯(lián)系電話郵政編碼聯(lián)系地址申請(qǐng)內(nèi)容行政主管部門：____________決定文號(hào)/通知文號(hào)：____________申請(qǐng)事項(xiàng)：____________申請(qǐng)理由：簡(jiǎn)要明確陳述申請(qǐng)理由；具體說明行政主管部門決定的違法事實(shí)和違法依據(jù)；同時(shí)明確抗訴人的合法權(quán)益與主管部門做出的決定產(chǎn)生的不良后果之間的關(guān)系；提供證據(jù)材料，包括但不限于當(dāng)事人的證言、書證、物證、鑒定結(jié)論等；根據(jù)申請(qǐng)理由，要求行政主管部門作出改正和撤銷相關(guān)決定的決定。申請(qǐng)人及代理人聲明本人（或委托/被代理人）在申請(qǐng)行政抗訴過程中，確保提交的申請(qǐng)材料屬實(shí)，不存在任何虛假陳述或隱瞞事實(shí)的情況。申請(qǐng)人同意在行政抗訴過程中，主動(dòng)提供必要的材料，協(xié)助行政主管部門完成相關(guān)申請(qǐng)事項(xiàng)處理。申請(qǐng)人簽名（申請(qǐng)人簽名/蓋章）代理人簽名（代理人簽名/蓋章）接收地址書面申請(qǐng)材料的接收地址為：__________（申請(qǐng)人姓名/代理人姓名）__________（聯(lián)系電話）__________（郵政編碼）__________（詳細(xì)地址）補(bǔ)充說明本申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)加蓋申訴人或代理人的印章或署名，附有本人身份證明文件復(fù)印件、行政主管部門作出的行政決定文書及其他證明材料。提交申請(qǐng)材料時(shí)須保持原件完整，并提供相應(yīng)復(fù)印件；如因特殊情況不能提供原件，可在申請(qǐng)書中說明理由，提交復(fù)印件并提供原件或經(jīng)核準(zhǔn)的副本。若申請(qǐng)人委托他人代為辦理，需在委托書中明確受委托人的身份、申請(qǐng)事項(xiàng)；代理人或律師代理人需在申請(qǐng)書中加蓋代理人印章或署名。行政抗訴申請(qǐng)書需為書面形式，若有

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