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醫(yī)院授權(quán)委托書一、委托人信息委托人（以下簡稱“甲方”）：姓名:性別:出生年月:身份證號:地址:手機號:電子郵箱:二、受托人信息受托人（以下簡稱“乙方”）：姓名:性別:出生年月:身份證號:地址:手機號:電子郵箱:三、委托內(nèi)容甲方本人因身體不便，需要通過互聯(lián)網(wǎng)方式進行掛號、預約、查詢報告等醫(yī)療服務(wù)，但是甲方因自身狀況無法進行上述操作?，F(xiàn)特委托乙方代為辦理醫(yī)療預約、掛號、查詢報告等相關(guān)事宜，并有權(quán)代為與醫(yī)院聯(lián)系。四、授權(quán)內(nèi)容代甲方進行線上預約掛號，并支付相關(guān)費用。代甲方進行醫(yī)療檢查、采集樣本、查詢報告等相關(guān)事宜。協(xié)助甲方與醫(yī)院溝通、聯(lián)系，解決甲方在就醫(yī)過程中遇到的問題。五、授權(quán)期限本委托書有效期為一年，即自簽署之日起至次年同月同日止。六、委托代理人乙方應(yīng)當按照甲方的要求進行委托代理，保證委托代理的合法性和有效性。同時，乙方應(yīng)當在代理過程中認真履行義務(wù)，保護甲方權(quán)益。乙方有權(quán)拒絕不合法、不合理的委托事項，并在委托代理過程中依法履行法律義務(wù)，不得侵害甲方的合法權(quán)益。七、委托代理費用甲方應(yīng)按照實際服務(wù)情況支付委托代理費用，并按約定的時間、方式支付委托代理費用。八、違約責任如乙方因故意、過失行為致使甲方權(quán)益受到損害的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任。如甲方因故意、過失行為致使乙方受到損失，應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任。如乙方未按照約定履行委托代理義務(wù)，應(yīng)當承擔因此給甲方造成的損失，并承擔相應(yīng)違約責任。九、協(xié)議爭議解決本委托書因履行發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)當本著友好協(xié)商原則，以誠信和睦等等方式解決爭議。如協(xié)商無法解決，應(yīng)當向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。十、附則本委托書未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商處理并以書面形式作為補充約定，具有同等效力。十一、委托人確認甲方已對本委托書內(nèi)容進行了閱讀、理解，并自愿簽署確認。簽名：日期：十二、受托人確認乙方已對本委托書內(nèi)容進行了閱讀、理解，并自愿簽署

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