心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座一、背景－患病率最常見的持續(xù)性心律失常

患病率： 正常人群的0.15%~1.0%影響患病率的因素

隨年齡增長(zhǎng)而增高 40歲的0.3% 60~80歲的5%~9% 因器質(zhì)性心臟病存在而 增多2心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座未來(lái)50年房顫的估計(jì)人數(shù)房顫是一種新的流行病在發(fā)達(dá)國(guó)家占總?cè)丝诘?～1.5％（JInternMed，2001）在美國(guó)，至2050年，房顫的估計(jì)人數(shù)Atrial研究提示未來(lái)50年房顫將增至560萬(wàn)（2.5倍）MayoClinic基于1980～2000年在Olmsted地區(qū)的房顫增長(zhǎng)情況。如果保持目前的增長(zhǎng)速度，估計(jì)至2050年將達(dá)1590萬(wàn)（是2000年的3倍）由于無(wú)癥狀性房顫的存在，上述數(shù)據(jù)僅是保守估計(jì)3心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座未來(lái)50年房顫的估計(jì)人數(shù)4心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座一、背景－危害性常伴隨的臨床癥狀： 心悸、胸悶、氣短、頭暈和疲乏等導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病 長(zhǎng)期房顫伴快速心室反應(yīng)增加血栓栓塞的發(fā)生率 腦卒中的主要原因，尤其是老年人成倍增加死亡率5心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座二、房顫的分類6心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座歐洲心血管病學(xué)會(huì)（ESC）和北美起搏和電生理學(xué)會(huì)（NASPE）心律失常工作組聯(lián)合起草了國(guó)際統(tǒng)一的房顫命名和分類標(biāo)準(zhǔn)，建議采用臨床分類方法：初發(fā)房顫（initialevent）陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）持續(xù)性房顫（persistentAF）永久性房顫（permanentAF）

國(guó)際統(tǒng)一的房顫命名和分類7心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座房顫的臨床分類法名稱臨床特點(diǎn)心律失常類型治療意義初始事件（首次發(fā)現(xiàn)的發(fā)作）有癥狀的無(wú)癥狀的發(fā)生時(shí)間不明可復(fù)發(fā)也可不復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性能自行終止，<7d，最常見為<48h反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)心率控制和必要時(shí)抗凝持續(xù)性非自限性，持續(xù)時(shí)間>7d或以前轉(zhuǎn)復(fù)的反復(fù)發(fā)作心率控制和必要時(shí)抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性不能終止的終止后又復(fù)發(fā)的沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的確定的心率控制和必要時(shí)抗凝8心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座房顫的分類(時(shí)間)第一次復(fù)發(fā)持續(xù)性電藥轉(zhuǎn)復(fù)永久性竇律自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性不能轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)發(fā)竇性心律房顫9心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座房顫治療的策略心率控制節(jié)律控制預(yù)防血栓栓塞10心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座心率控制vs節(jié)律控制理論上節(jié)律控制應(yīng)優(yōu)于心室率控制臨床試驗(yàn)AFFIRM，RACE，PIAF和STAF等研究表明，節(jié)律控制在死亡率和再住院率方面并不優(yōu)于心室率控制11心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrolAFFIRM–InvestigatorsNEnglJMed2002,347:1825-3312心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座兩組死亡率沒(méi)有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢(shì)維持竇律組住院率高于控制心室率組生活質(zhì)量?jī)山M沒(méi)有區(qū)別考慮到死亡率和住院率及費(fèi)用，控制心室率組可能更有優(yōu)勢(shì)本研究是在老年病人中進(jìn)行的，該結(jié)果是否適合年輕人尚不清楚AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrol13心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座AFFIRM和其他節(jié)律控制和心率控制的試驗(yàn)結(jié)論不足以為臨床醫(yī)師的治療決策提供充分的證據(jù)。14心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座心率控制優(yōu)點(diǎn)消除急性血流動(dòng)力學(xué)障礙改善心輸血量提高生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病相對(duì)簡(jiǎn)單、便捷適合于老年、癥狀較輕或無(wú)癥狀的房顫患者（占房顫患者的60～70％）不足房顫心律不適合年輕患者癥狀明顯的患者新近發(fā)生的房顫合并心衰的患者15心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座節(jié)律控制優(yōu)點(diǎn)恢復(fù)正常竇性心律預(yù)防心衰減少血栓栓塞不足住院次數(shù)增加目前抗心律失常藥物的局限有效性不足：無(wú)反應(yīng)和耐藥藥物的副作用其它非藥物治療的局限導(dǎo)管消融成功率？外科手術(shù)治療適合人群有限16心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座癥狀較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病的老年持續(xù)性房顫患者，室率控制治療是合理的治療手段年青患者，特別是孤立性陣發(fā)性房顫患者，節(jié)律控制可能是較好的初始治療方案2006ACC/AHA/ESC房顫指南心率控制vs節(jié)律控制17心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2006ACC/AHA/ESC房顫指南

心室率控制I類持續(xù)或永久性AF，可應(yīng)用受體阻滯劑或N-DHP-CCBs，將心室率控制到目標(biāo)范圍(B

)無(wú)旁道患者，緊急狀態(tài)下靜脈使用受體阻滯劑或N-DHP-CCB減慢心室率，低血壓、心衰時(shí)要慎用(B)合并心衰的患者，無(wú)旁道者建議靜注給予洋地黃或胺碘酮(B)地高辛口服，控制靜息狀態(tài)的心率和心衰病人、左室功能障礙的房顫患者的心率(C)18心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2006ACC/AHA/ESC房顫指南

心室率控制IIa類地高辛加用受體阻滯劑或N-DHP-CCB控制靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，避免心率過(guò)慢（B）藥物控制不滿意，采取房室結(jié)或旁道消融（B）靜脈胺碘酮控制心率，用于其他方法無(wú)效或有禁忌癥者（B）AF伴經(jīng)旁路前傳患者,若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?？刹槐匦兄绷麟姀?fù)律，靜注普酰胺或依布利特轉(zhuǎn)成竇律（B）19心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2006ACC/AHA/ESC房顫指南

房顫復(fù)律－藥物

I類氟卡胺、多非立特、普羅帕酮、依布立特推薦用于房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)(A)IIa胺碘酮是藥物轉(zhuǎn)復(fù)的合理選擇(A)單次劑量的普羅帕酮或氟卡胺能安全終止院外的持續(xù)性房顫，這些患者至少一次在院內(nèi)證明上述藥物是安全的，而且沒(méi)有竇房結(jié)和房室結(jié)功能不全、束支阻滯、QT延長(zhǎng)、Brugada綜合征或結(jié)構(gòu)性心臟病(C)當(dāng)認(rèn)為不必要馬上恢復(fù)竇性心律時(shí)，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進(jìn)行門診治療(C)20心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座AF≦7天復(fù)律推薦藥物(ACC/AHA/ESC2006)有效藥物Dofetilide口服IAFlecainide口服或ivIAIbutilideivIAPropafenone口服或ivIAAmiodarone口服或ivIIaA較小有效或尚未充分研究的藥物DisopyramideivIIbBprocainamideivIIbBQuinidine口服IIbB不推薦使用的藥物Digoxin口服或ivIIIASotalol口服或ivIIIA21心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座AF>7天復(fù)律推薦藥物(ACC/AHA/ESC2006)有效的藥物DOfetilide口服IAAmiodarome口服或ivIIaAibutilideivIIaA較小有效或尚未充分研究的藥物DispyramideivIIbBFlecainide口服IIbBprocainamideivIIbCpropafenone口服或ivIIbBQuinidine口服IIbB不推薦使用的藥物Digoxin口服或ivIIIBSotalol口服或ivIIIB22心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座藥物復(fù)律

VS直流電復(fù)律藥物復(fù)律與直流電復(fù)律各有優(yōu)缺點(diǎn)藥物復(fù)律比雙向電擊復(fù)律效果差，且可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速或其他嚴(yán)重室性心律失常直流電復(fù)律較藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，缺點(diǎn)是患者需在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下施行直流電復(fù)律后必須用抗心律失常藥物維持治療23心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座I類有心肌缺血、低血壓、心絞痛或心衰的房顫患者在口服藥物不能快速控制心室率時(shí)，應(yīng)立即行R波同步直流電復(fù)律（C級(jí)）預(yù)激合并房顫患者發(fā)生明顯心動(dòng)過(guò)速或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，應(yīng)立即行直流電復(fù)律（B級(jí)）無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂但不能耐受房顫癥狀的患者應(yīng)予復(fù)律（C級(jí)）2006ACC/AHA/ESC房顫指南

房顫復(fù)律－直流電24心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2006ACC/AHA/ESC房顫指南

維持竇性心律I類治療可逆性原因(A)IIa類藥物用于維持竇律和預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病(C)孤立性AF，可用氟卡尼、心律平(B)無(wú)心臟病者或心臟微有異常，只要未校正QT<460ms，血電解質(zhì)正常，既往無(wú)III類藥物相關(guān)促心律失常，可用索他洛爾(C)對(duì)于左房不大或輕微擴(kuò)大的、有癥狀患者，可行導(dǎo)管消融預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(C)25心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座房顫治療的策略心率控制節(jié)律控制預(yù)防血栓栓塞26心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)性是竇律的5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關(guān)房顫患者每年發(fā)生腦卒中機(jī)會(huì)4.9–6.9%,發(fā)生率隨年齡而增加房顫人群死亡率加倍(與血栓有關(guān))背景－房顫與血栓栓塞的關(guān)系27心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin華發(fā)林抗凝薈萃研究28心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座缺血性腦卒中發(fā)生率下降2/3

病死率下降1/3

復(fù)合終點(diǎn)事件下降1/2

（腦卒中、周圍動(dòng)脈栓塞、死亡）由此確立了華發(fā)林抗凝治療的重要性臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）29心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2006ACC/AHA/ESC房顫指南

復(fù)律前后抗凝——I類房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h華法林(INR2.0-3.0)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（3W）藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后負(fù)荷靜推肝素＋持續(xù)輸注（ACT至正常對(duì)照1.5～2倍）華法林(INR2.0-3.0)電轉(zhuǎn)復(fù)(4W)房顫持續(xù)時(shí)間≤48h電轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定30心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h華法林(INR2.0-3.0)（3W）藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后負(fù)荷靜推肝素＋持續(xù)輸注（ACT至正常對(duì)照1.5～2倍）華法林(INR2.0-3.0)藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)(4W)房顫持續(xù)時(shí)間≤48h復(fù)律前后是否抗凝？根據(jù)血栓栓塞危險(xiǎn)程度食道超聲左房無(wú)血栓左房有血栓2006ACC/AHA/ESC房顫指南

復(fù)律前后抗凝—IIa類31心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2006ACC/AHA/ESC房顫指南

預(yù)防血栓栓塞Ⅰ類除孤立性房顫或有禁忌癥的患者，所有房顫患者均應(yīng)行抗血栓治療，預(yù)防血栓栓塞(A)應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生腦卒中與出血的絕對(duì)危險(xiǎn)性、個(gè)體相對(duì)危險(xiǎn)性和實(shí)際獲益，選擇抗血栓藥(A)

除非有禁忌癥，非機(jī)械性心臟瓣膜的卒中高危患者，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑，INR目標(biāo)值為2.0~3.0。房顫患者卒中高危的相關(guān)因素包括血栓栓塞病史(卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或體循環(huán)栓塞)和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(B)32心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2006ACC/AHA/ESC房顫指南

預(yù)防血栓栓塞Ⅰ類具有多個(gè)中度危險(xiǎn)因素的患者，建議使用維生素K拮抗劑。這些因素包括年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、左心室收縮功能受損(射血分?jǐn)?shù)≤35%，縮短分?jǐn)?shù)<25%)和糖尿病

(A)開始治療時(shí)應(yīng)當(dāng)至少每周監(jiān)測(cè)一次INR，待結(jié)果穩(wěn)定后，至少每月監(jiān)測(cè)一次(A)低危或口服抗凝禁忌癥的患者，建議應(yīng)用阿斯匹林81～325mg/d替代維生素K拮抗劑(A)33心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2006ACC/AHA/ESC房顫指南

預(yù)防血栓栓塞Ⅰ類有機(jī)械性心臟瓣膜的房顫患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)瓣膜類型而確定抗凝目標(biāo)值，INR至少為2.5(B)心房撲動(dòng)患者的抗血栓治療與房顫患者相同(C)

34心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2006ACC/AHA/ESC房顫指南

預(yù)防血栓栓塞35心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點(diǎn)

房顫評(píng)估評(píng)估房顫時(shí)需要考慮以下因素房顫的類型和持續(xù)時(shí)間癥狀的類型和嚴(yán)重程度伴隨的心血管疾病年齡其他疾病短期和長(zhǎng)期的治療目標(biāo)藥物和非藥物治療策略36心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座房顫的治療存在著明顯的個(gè)體差異持續(xù)數(shù)周有癥狀的房顫患者抗凝及控制心室率長(zhǎng)期治療目標(biāo)為轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律心率控制不能明顯緩解癥狀恢復(fù)竇性心律將是該患者明確的長(zhǎng)期治療目標(biāo)房顫導(dǎo)致血壓下降或使心力衰竭惡化恢復(fù)并維持竇律將是該患者短期和長(zhǎng)期治療目標(biāo)2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點(diǎn)

房顫治療選擇37心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點(diǎn)

藥物治療β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑是控制室率的有效藥物地高辛能有效的控制靜息時(shí)的室率，可用于心力衰竭、左室功能不全和靜息生活方式的房顫患者。但單用洋地黃類藥物不推薦用于陣發(fā)性房顫患者的室率控制。當(dāng)其他藥物無(wú)效或有禁忌證時(shí)，靜脈應(yīng)用胺碘酮有助于室率的控制。室率控制的目標(biāo)是靜息時(shí)60～80次/分，中等程度活動(dòng)時(shí)為90～115次/分。38心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點(diǎn)

藥物治療氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和伊布利特是藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫的I類推薦。胺碘酮和單次口服較大劑量的普羅帕酮或氟卡尼（pill-in-the-pocket）是藥物轉(zhuǎn)復(fù)的IIa類推薦。地高辛和索他洛爾在房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)可能有害，不建議應(yīng)用39心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點(diǎn)

抗凝治療和危險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)腦卒中的危險(xiǎn)來(lái)決定是否采用抗凝策略除非為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療有任何一種高危因素和≥2種中度危險(xiǎn)因素的房顫患者選擇華法林抗凝。1個(gè)中度危險(xiǎn)因素或≥1種未證實(shí)的危險(xiǎn)因素的患者可以選擇阿司匹林（81～325mg）或華法林低?；颊?，推薦81～325mg的阿司匹林預(yù)防腦卒中40心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點(diǎn)

導(dǎo)管消融的地位節(jié)律控制藥物仍舊是一線治療，左房消融為二線治療，特別適用于有癥狀的孤立性房顫患者。需要維持竇性心律的、癥狀嚴(yán)重的年輕房顫患者，消融治療優(yōu)于多年的藥物治療

心率控制藥物也是需要室率控制患者的首要選擇。消融房室結(jié)并植入起搏器雖然能夠明顯改善癥狀，但長(zhǎng)期右室起搏有可能帶來(lái)不良的影響。41心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2007HRS/EHRS/ECAS關(guān)于導(dǎo)管消融的專家共識(shí)房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證癥狀性房顫,至少對(duì)1種I類或III類抗心律失常藥物無(wú)效或不能耐受少數(shù)情況下,房顫導(dǎo)管消融作為一線治療是合適的選擇性有癥狀的伴心力衰竭和/或射血分?jǐn)?shù)減低患者存在左房血栓是AF導(dǎo)管消融禁忌癥42心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座目前治療房撲和房顫藥物的不足藥物的有效性基于心電圖終點(diǎn)（主要是AF/AFL的復(fù)發(fā)和頻率的控制）沒(méi)有證據(jù)表現(xiàn)能改善預(yù)后藥物的安全性氟卡胺：猝死索他洛爾：尖端扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮：甲狀腺毒性、肺纖維化

43心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座治療房顫的新藥III類藥物：伊布利特、多非利特和決奈達(dá)隆只有伊布利特和多非利特在臨床應(yīng)用伊布利特只能用于心律轉(zhuǎn)復(fù)（TDP）指南推薦多非利特能用于心律轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律，但中國(guó)沒(méi)有此藥決奈達(dá)隆是非常有希望的藥物44心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座決奈達(dá)隆的特點(diǎn)III類抗心律失常藥物胺碘酮相似，但不含碘

（沒(méi)有甲狀腺毒性）Dronedarone(MW=593)OOON(CH2)3C4H9C4H9C4H9CH3SO2NH45心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座決奈達(dá)?。憾嗤ǖ雷铚㎏athoferS,etal.CardiovascDrugRev2005;23:217-30WegenerFT,etal.JCardiovascElectrophysiol2006;17Suppl2:S17-20決奈達(dá)隆可用于節(jié)律控制和頻率控制（致心律失常風(fēng)險(xiǎn)低）46心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)吸收在健康人體中70%-94%吸收首過(guò)效應(yīng)：生物利用度約15%達(dá)峰時(shí)間3-5小時(shí)(4-8天達(dá)穩(wěn)態(tài))分布>99%血漿蛋白(多數(shù)是白蛋白)代謝主要通過(guò)CYP3A4代謝活性代謝產(chǎn)物SR35021(效力降低3-10x)排泄和清除84%通過(guò)腸道排泄半衰期20-40hrs47心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座決奈達(dá)隆的用法片劑：400mg/片一天服用兩次，早餐與晚餐后各服一片可以起始用于門診病人常見的副作用為腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、無(wú)力、皮疹48心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座決奈達(dá)隆的臨床試驗(yàn)5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)了決奈達(dá)隆的藥效與安全性ATHENA、ANDROMEDA、EURIDIS、ADONIS和DAFNE這些試驗(yàn)涉及將近6300個(gè)病人，其中超過(guò)3200個(gè)病人接受決奈達(dá)隆治療ATHENA試驗(yàn)和ANDROMEDA試驗(yàn)在兩個(gè)顯著不同的病人總體的基礎(chǔ)上提供了兩組用于評(píng)價(jià)決奈達(dá)隆產(chǎn)品的利與弊的數(shù)據(jù)49心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ATHENA:入選和排除標(biāo)準(zhǔn)HohnloserSH,JCardiovascElectrophysiol2008;19:69-73.入選標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)陣發(fā)性或持續(xù)性AF/AFL年齡≥75歲，有或無(wú)其他危險(xiǎn)因素年齡≥70歲和≥1危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、既往卒中/TIA、LA≥50mm、LVEF<0.40)永久性AF血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如反復(fù)失代償性心衰）心衰NYHA分級(jí)IV心動(dòng)過(guò)緩<50bpm和/或

PR>0.28s病竇綜合癥GFR基線<10ml/min血鉀<3.5mmol/L合并其他AADs嚴(yán)重疾病，預(yù)計(jì)生存期有限妊娠或哺乳期拒絕或不能簽署知情同意書主要終點(diǎn):CV住院或死亡50心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ATHENA:心血管疾病住院率或死亡

Placebo23271858162510723853DR400mgbid23011963177611774032Months01020405030CumulativeIncidence(%)6121824300Placeboontopofstandardtherapy*DR400mgbidontopofstandardtherapy*HR=0.76p<0.00124%reductioninrelative

riskPatientsatrisk:HohnloserSH,NEnglJMed2009;360:668-78.51心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ATHENA:

全因死亡率Meanfollow-up21±5months.HohnloserSH,NEnglJMed2009;360:668-78.Months0248106CumulativeIncidence(%)6121824300PlaceboontopofstandardtherapyDR400mgbidontopofstandardtherapyHR=0.84p=0.18Patientsatrisk:Placebo23272290225016296367DR400mgbid2301227422401593615416%reductioninrelative

risk52心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ATHENA:心血管死亡率Meanfollow-up21±5months.HohnloserSH,etal.NEnglJMed2009;360:668-78.Patientsatrisk:Placebo23272290225016296367DR400mgbid23012274224015936154MonthsCumulativeIncidence(%)612182430029%reductioninrelative

riskPlaceboontopofstandardtherapyDR400mgbidontopofstandardtherapy02.55.07.5HR=0.71p=0.0353心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ATHENA:心血管疾病住院率Meanfollow-up21±5months.HohnloserSH,NEnglJMed2009;360:668-78.Patientsatrisk:Placebo23271858162510723853DR400mgbid23011963177611774032MonthsCumulativeIncidence(%)612182430026%reductioninrelative

riskPlaceboontopofstandardtherapyDR400mgbidontopofstandardtherapy02.55.07.5HR=0.74p<0.00154心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ATHENA：降低卒中發(fā)生率在充分接受包括抗血栓治療在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)患者中，決奈達(dá)隆與安慰劑相比可使中風(fēng)（缺血性或出血性）風(fēng)險(xiǎn)降低34%（中風(fēng)事件分別為46對(duì)70；p=0.027）55心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ANDROMEDA試驗(yàn)－設(shè)計(jì)研究目的：決奈達(dá)隆是否能降低心衰患者的住院率和死亡率多中心的、安慰劑對(duì)照的、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)計(jì)劃入選1000例收縮性心衰或嚴(yán)重左心室功能不全的住院患者主要終點(diǎn)是全因死亡或因心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)56心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ANDROMEDA試驗(yàn)－方法入選了627例收縮性心衰或嚴(yán)重左心室功能不全的住院患者310例患者服用決奈達(dá)?。?00mgbid）317例服用安慰劑因?yàn)榘踩珕?wèn)題而提前結(jié)束57心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ANDROMEDA試驗(yàn)－結(jié)果隨訪2個(gè)月時(shí)，決奈達(dá)隆組的25例患者（8.1%）死亡，安慰劑組的12個(gè)患者（3.8%）死亡（HR2.13；95%CI為1.07～4.25；P＝0.03）決奈達(dá)隆組死亡率的增加主要與心衰加重有關(guān)。兩組的主要終點(diǎn)無(wú)顯著性差異與安慰劑組相比，決奈達(dá)隆組患者的肌酐濃度顯著增加58心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座在嚴(yán)重心衰及左室收縮功能受損的患者中應(yīng)用決奈達(dá)隆可使早期死亡率升高早期死亡率升高的原因尚不清楚該試驗(yàn)有另外三個(gè)發(fā)現(xiàn)決奈達(dá)隆增加的死亡主要是心衰導(dǎo)致的死亡在左室收縮功能受損最嚴(yán)重的患者中，應(yīng)用決奈達(dá)隆的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高應(yīng)用決奈達(dá)隆導(dǎo)致因心衰的住院率輕度增高ANDROMEDA試驗(yàn)－結(jié)論59心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ANDROMEDA:隨機(jī)分組至死亡的事件CumulativeIncidence03060120150180210Time

(days)0.00.10.20.30.40.50.60.70.890240決奈達(dá)隆400mgbid安慰劑

AnalysisuptoJanuary16th2003Placebo(n=317)

Dronedarone800mg(n=310)12Numberofpatientswhodied25Relativerisk(relativetoplacebo)2.395%CI[1.071;4.247]Logrankpvalue0.0271760心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座兩個(gè)試驗(yàn)的差異ATHENA試驗(yàn)評(píng)估在AF/AFL病人中的藥效與安全性，病人中71%沒(méi)有心力衰竭，29%有穩(wěn)定的心衰并處于NYHAI-III級(jí)決奈達(dá)隆降低心血管疾病住院率和死亡率復(fù)合終點(diǎn)達(dá)24%(p<0.001)ANDROMEDANYHAII/III級(jí)的患者，僅25%有過(guò)AF/AFL病史ANDROMEDA研究的意義，證實(shí)決奈達(dá)隆不應(yīng)用于心衰和左室收縮功能受損的患者61心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座決奈達(dá)隆小結(jié)新型的抗心律失常藥物，是多通道阻滯劑電生理特性與胺碘酮相似，但不含碘，因此不會(huì)引起與碘相關(guān)的不良反應(yīng)決奈達(dá)隆對(duì)QT間期影響很小，尚未發(fā)現(xiàn)有致心律失常作用FDA批準(zhǔn)用于治療非永久性房顫（ATHENA試驗(yàn)）決奈達(dá)隆不應(yīng)用于嚴(yán)重心衰和左室收縮功能受損的患者（ANDROMEDA研究）62心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座抗心律失常藥物的進(jìn)展新的抗心律失常藥物III類抗心律失常藥物：主要用于房顫治療非抗心律失常藥物的抗心律失常作用房顫的上游治療（Upstream）63心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座為什么要上游治療傳統(tǒng)的抗心律失常藥物不足效率低，副作用大，致心律失常作用和心外副作用房顫發(fā)生心房重構(gòu)房顫藥物治療不能有效維持竇律的原因可能在于炎癥和纖維化引起的結(jié)構(gòu)性心房重構(gòu)上游治療因干預(yù)結(jié)構(gòu)重構(gòu)而有可能有效維持竇律64心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座何為上游治療？上游治療是治療房顫的非離子通道靶點(diǎn)新型藥物治療策略減少心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、肥大、擴(kuò)張、炎癥、纖維化、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮撕裂，彈力膜斷裂、基質(zhì)分泌、肌纖維母細(xì)胞生成和凋亡，并可能幫助改善房顫持續(xù)狀態(tài)的基質(zhì)65心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座上游治療包括哪些？上游治療包括：調(diào)節(jié)非離子電流靶點(diǎn)的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI血管緊張素受體阻斷劑ARB他汀類魚油其他66心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座上游治療包括哪些？上游治療包括：調(diào)節(jié)非離子電流靶點(diǎn)的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI血管緊張素受體阻斷劑ARB他汀類魚油其他67心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座上游治療的作用房顫的一級(jí)預(yù)防，降低房顫新發(fā)率有３項(xiàng)薈萃分析表明，ＡＣＥＩ／ＡＲＢ能夠減少房顫發(fā)生約３０－４５％ＡＣＥＩ／ＡＲＢ這些益處可能與左室收縮功能減低的改善有關(guān)，因?yàn)樵谛乃ゲ幻黠@的病人減少房顫發(fā)生的作用不明顯房顫的二級(jí)預(yù)防，降低房顫的復(fù)發(fā)率研究表明，陣發(fā)性房顫患者同時(shí)加用普伐他汀和依那普利聯(lián)合抗心律失常藥物在維持竇律上更為有效68心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座炎癥牽拉↑血管緊張素IICa2+

過(guò)載房顫發(fā)作纖維化ERP縮短PV觸發(fā)因素傳導(dǎo)減慢多個(gè)折返房顫維持血管緊張素與房顫ACE-I/ARB69心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ACTIVE

I－研究目的研究目的：評(píng)價(jià)厄貝沙坦150-300mg/d對(duì)房顫患者預(yù)防血管事件的作用入組標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓大于等于110mmHg并且沒(méi)有明確應(yīng)用ARB的指征所有病人已經(jīng)入組ACTIVEＡ或者ACTIVEＷ研究，但未用ACEI有高危血管事件的證據(jù)70心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ACTIVE

I－研究方法共入組9016例房顫患者，35個(gè)國(guó)家參與了此項(xiàng)研究，平均隨訪4年是迄今最大規(guī)模的應(yīng)用ACEI／ARB的有關(guān)房顫的研究在ACTIVE

A和ACTIVEW的基礎(chǔ)上應(yīng)用厄貝沙坦每日150-300mg與安慰劑對(duì)照進(jìn)行的研究，隨訪接近４年71心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ACTIVE

I－研究結(jié)果研究終點(diǎn)一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)：中風(fēng)／心肌梗死／其他血管事件死亡二級(jí)復(fù)合終點(diǎn)：中風(fēng)／心肌梗死／其他血管事件死亡／因心衰而住院研究結(jié)果一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)與安慰劑對(duì)照沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ｐ=0.1222）二級(jí)復(fù)合終點(diǎn)與安慰劑對(duì)照明顯降低（ｐ=0.015），病人因心衰而住院減少14%72心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ACTIVE

I－研究結(jié)果73心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ACTIVE

I－研究結(jié)果74心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座ACTIVE

I－研究結(jié)果75心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座

高血壓與房顫具有共同的病理生理基礎(chǔ)：包括RAAS過(guò)度激活，炎癥，舒張功能障礙導(dǎo)致心房牽張或擴(kuò)張，以及易發(fā)生血栓ACTIVE-I研究進(jìn)一步顯示了厄貝沙坦具有預(yù)防房顫患者心腦血管事件的作用多環(huán)節(jié)干預(yù)高血壓—房顫—心腦血管事件的特點(diǎn)對(duì)房顫防治并重的療效ACTIVE

I－研究啟示76心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座心衰與房顫的關(guān)系多項(xiàng)大型臨床研究（如LIFE和ACTION）已顯示，房顫患者心衰相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高于卒中ACTIVE-I研究首次證實(shí)，厄貝沙坦可有效降低房顫患者心衰風(fēng)險(xiǎn)，為降低房顫心腦血管事件總體風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)了新啟示房顫與心衰的密切關(guān)系受到高度關(guān)注

ACTIVE

I－研究啟示77心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座患者在充分抗凝或抗血小板治療以及血壓控制良好的基礎(chǔ)上，加用厄貝沙坦仍顯著降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低14%卒中、TIA和非CNS栓塞復(fù)合終點(diǎn)降低13%心腦血管事件復(fù)發(fā)降低11％患者因心血管病住院次數(shù)和天數(shù)減少房顫防治的優(yōu)化策略應(yīng)多途徑、全方位綜合管理ACTIVE

I－研究結(jié)論78心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座他汀類藥物預(yù)防房顫

他汀類藥物通過(guò)阻斷肝臟膽固醇合成，并促進(jìn)肝細(xì)胞表面LDL-C受體的表達(dá)，可有效降低LDL-C，同時(shí)減少臨床心血管事件的患病率和病死率除降脂作用外，他汀類藥物對(duì)內(nèi)皮、心肌功能、氧化應(yīng)激、斑塊穩(wěn)定、炎癥及血栓形成都有著直接的作用80心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座他汀類藥物預(yù)防房顫的可能機(jī)制改善內(nèi)皮功能：內(nèi)皮功能損傷是房顫原因之一抗炎作用：炎癥是影響房顫發(fā)生的重要因素抗氧化作用：氧化應(yīng)激損傷房顫的發(fā)生機(jī)制之一神經(jīng)激素調(diào)節(jié)：神經(jīng)體液機(jī)制的參與可能會(huì)影響房顫的發(fā)生率研究表明，他汀類藥物可以減少神經(jīng)激素的活性，當(dāng)同時(shí)使用AT-1受體拮抗劑可以聯(lián)合抗氧化、抗炎癥及抗纖維化進(jìn)程81心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座他汀類藥物預(yù)防房顫的臨床試驗(yàn)?zāi)壳搬槍?duì)他汀類藥物預(yù)防房顫的臨床研究很少，尚無(wú)大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲的臨床研究部分研究結(jié)果提示他汀類藥物對(duì)于房顫有預(yù)防作用，特別是減少房顫復(fù)律后復(fù)發(fā)的作用82心房顫動(dòng)－醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座Advancent注冊(cè)研究前瞻性、縱向、多中心、觀察性注冊(cè)研究對(duì)25268例注冊(cè)登