上消化道大出血病人的護(hù)理（uppergastrointestinalhemorrhage）上消化道大出血病人的護(hù)理（uppergastrointes上消化道大出血病人的護(hù)理掌握：上消化道大出血臨床表現(xiàn)、處理要點(diǎn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施；熟悉：上消化道大出血輔助檢查、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理評(píng)價(jià)了解：上消化道大出血病因上消化道大出血病人的護(hù)理掌握：上消化道大出血臨床表現(xiàn)、處理要上消化道出血下消化道出血上消化道出血下消化道出血

上消化道出血

系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。

上消化道出血胃肝膽胰腺食管十二指腸上消化道出血上消化道出血胃肝上消化道大量出血出血部位：Treitz韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。上消化道大量出血出血部位：Treitz韌帶以上的消化道：食上消化道大出血病人的護(hù)理（一）常見(jiàn)病因—消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎、胃癌（二）消化系其他病變—膽、胰等（三）全身性疾病—白血病、應(yīng)激性潰瘍、

血友病上消化道大出血病人的護(hù)理（一）常見(jiàn)病因—消化性潰瘍、

食管潰瘍胃角潰瘍食管潰瘍胃十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍出血胃癌胃癌急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血胃底靜脈曲張食管靜脈曲張胃底靜脈曲張食管靜脈曲張上消化道大出血病人的護(hù)理1.嘔血與黑便2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.發(fā)熱4.氮質(zhì)血癥上消化道大出血病人的護(hù)理1.嘔血與黑便注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。臨床表現(xiàn)注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無(wú)嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑糞食血紅素胃酸正鐵血紅素血紅蛋白的鐵腸內(nèi)硫化物硫化鐵臨床表現(xiàn)嘔血、黑便的顏色與出血量、速度有關(guān)嘔血多呈咖啡色：出血量大、快---鮮紅色或血塊黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮

量大，糞便呈暗紅色或鮮紅色血紅素胃酸正鐵血紅素血紅蛋白的鐵腸內(nèi)硫化物硫上消化道大出血病人的護(hù)理組織缺血表現(xiàn)：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等表現(xiàn)休克早期體征：脈搏細(xì)速，脈壓變小，血壓也可因機(jī)體代償而正常甚至一時(shí)偏高注意血壓波動(dòng)尤其脈壓上消化道大出血病人的護(hù)理組織缺血表現(xiàn)：頭暈、乏力、出汗、心悸上消化道大出血病人的護(hù)理面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、體表靜脈塌陷；精神萎靡、煩躁不安、重者神志不清血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。

收縮壓<８０ｍｍＨｇ，脈壓<２５－３０ｍｍＨｇ心率>１２０次／分上消化道大出血病人的護(hù)理面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕3、發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3~5天4、腸源性氮質(zhì)血癥3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變→腎衰竭臨床表現(xiàn)3、發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3~5天4、腸源性氮質(zhì)血癥3~4天1、血象變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血象變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑（3）2、胃鏡檢查:

出血后24～48h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2、胃鏡檢查:出血后24～48h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查實(shí)驗(yàn)室及其他上消化道大出血病人的護(hù)理

3、鋇餐檢查現(xiàn)

少用，基本被胃鏡檢查所替代。僅用于：胃鏡檢查有禁忌；疑病變?cè)诮刀我韵抡?；不愿胃鏡檢查者4、其他檢查

選擇性動(dòng)脈造影、小腸鏡檢查、膠囊內(nèi)鏡等，主要用于原因不明的小腸出血。上消化道大出血病人的護(hù)理3、鋇餐檢查現(xiàn)4、其他檢查（一）上消化道出血診斷的確立診斷根據(jù)（1）嘔血、黑糞（2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（3）嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性（4）Hb↓、RBC↓診斷要點(diǎn)確診為肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底靜脈曲張破裂，部分是消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或其他部位病變。（一）上消化道出血診斷的確立診斷要點(diǎn)確診為肝硬化的病人上消化道大出血病人的護(hù)理（一）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克

——放在一切治療措施之首。

立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。

注意：肝硬化病人宜輸鮮血，因庫(kù)存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病

上消化道大出血病人的護(hù)理（一）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克上消化道大出血病人的護(hù)理（一）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克（二）止血措施1、非曲張靜脈上消化道出血的止血措施（1）藥物治療（2）內(nèi)鏡治療（3）手術(shù)治療（4）介入治療

上消化道大出血病人的護(hù)理（一）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克抑制胃酸分泌藥止血機(jī)制

有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH值>6,是促進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。

H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（1）藥物治療①抑制胃酸分泌藥抑制胃酸分泌藥止血機(jī)制氫氧化鋁凝膠20ml，tid～qid30～50mlQ1~2h出血控制后改Q4～6h出血停止12小時(shí)后停藥。去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml，②局部止血藥氫氧化鋁凝膠20ml，tid～qid30～50mlQ上消化道大出血病人的護(hù)理（2）內(nèi)鏡直視下治療

適應(yīng)癥：活動(dòng)性出血或暴露血管潰瘍出血方法：①藥物噴灑止血②微波止血③高頻電凝止血④激光止血⑤注射藥物止血等上消化道大出血病人的護(hù)理（2）內(nèi)鏡直視下治療上消化道大出血病人的護(hù)理特點(diǎn)：出血量大、速度快、再出血率和死亡率高止血方法：（1）藥物止血（2）三腔或四腔氣囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）經(jīng)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)

用于藥物治療無(wú)效時(shí)的暫時(shí)止血，以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其他有效治療。上消化道大出血病人的護(hù)理特點(diǎn)：用于藥物治療無(wú)效時(shí)的暫時(shí)止血（1）藥物止血①血管加壓素

機(jī)理:

收縮內(nèi)臟血管—減少門靜脈血流

—降低門脈及側(cè)支循環(huán)壓力用法：0.2-0.4U/min持續(xù)靜滴，同時(shí)含服硝酸甘油（減輕加壓素不良反應(yīng)、降低門脈壓）

收縮子宮平滑肌--------引起流產(chǎn)、早產(chǎn)收縮胃腸道平滑肌----惡心、嘔吐、便意收縮小動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）----心悸副作用（1）藥物止血收縮子宮平滑肌--------引起流產(chǎn)、早產(chǎn)收

②生長(zhǎng)抑素

作用機(jī)制：減少內(nèi)臟血流量臨床用藥：奧曲肽②生長(zhǎng)抑素（2）三腔二囊管壓迫止血

適應(yīng)癥：用于藥物治療無(wú)效時(shí)的暫時(shí)止血，以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其他有效治療。（3）內(nèi)鏡下止血

①硬化劑注射；②食管曲張靜脈套扎術(shù)

（4）頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（2）三腔二囊管壓迫止血上消化道大出血病人的護(hù)理

硬化劑注射無(wú)水乙醇、魚甘油酸鈉、乙氧硬化醇上消化道大出血病人的護(hù)理硬化劑上消化道大出血病人的護(hù)理（1）潛在并發(fā)癥----血容量不足（2）活動(dòng)無(wú)耐力（3）有受傷的危險(xiǎn)（4）恐懼（5）知識(shí)缺乏上消化道大出血病人的護(hù)理（1）潛在并發(fā)癥----血容量不足上消化道大出血病人的護(hù)理1、休息與體位

大出血－－絕對(duì)臥床、下肢略抬高－－保證腦供血嘔吐時(shí)－－頭偏向一側(cè)－－防窒息、誤吸必要時(shí)－－吸引器清除－－保持呼吸道通暢上消化道大出血病人的護(hù)理1、休息與體位上消化道大出血病人的護(hù)理2、飲食護(hù)理

少量出血、無(wú)嘔吐－－溫涼、清淡流質(zhì)曲張靜脈破裂、急性大出血、嘔吐－－禁食止血１－２日后高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉、蛋白；避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物

上消化道大出血病人的護(hù)理2、飲食護(hù)理上消化道大出血病人的護(hù)理

1、出血量的估計(jì)（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（＋）出血量>5~10ml/日黑便出血量>50~70ml嘔血胃內(nèi)積血>250~300ml/次<400ml一般不引起全身癥狀出血量>400~500ml

全身癥狀（心悸、頭暈、少尿）出血量>1000ml

周圍循環(huán)衰竭上消化道大出血病人的護(hù)理1、出血量的估計(jì)上消化道大出血病人的護(hù)理

2.周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)

是估計(jì)出血量的重要指標(biāo)

方法：采用體位變化，動(dòng)態(tài)觀察Bp、P、并觀察癥狀和體征來(lái)估計(jì)出血量

平臥→半臥位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分頭暈、出汗、甚至?xí)炟?/p>

示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。

上消化道大出血病人的護(hù)理2.周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)上消化道大出血病人的護(hù)理ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表現(xiàn)：面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安－－

示嚴(yán)重大量出血，需緊急搶救。

上消化道大出血病人的護(hù)理ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/上消化道大出血病人的護(hù)理1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；5、原脾大病人－脾臟未恢復(fù)腫大，示出血未止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止上消化道大出血病人的護(hù)理1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便上消化道大出血病人的護(hù)理

4、出血性休克的觀察（1）大出血時(shí)嚴(yán)密觀察－心率、血壓、呼吸、神志必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)（2）準(zhǔn)確記錄出入量疑有休克時(shí)－留置尿管記錄尿量，應(yīng)＞３０ｍｌ／ｈ

上消化道大出血病人的護(hù)理4、出血性休克的觀察上消化道大出血病人的護(hù)理癥狀體征觀察：

煩躁不安、面色蒼白、皮膚、四肢濕冷－－微循環(huán)血液灌注不足；

皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止－－血液灌注好轉(zhuǎn)上消化道大出血病人的護(hù)理癥狀體征觀察：上消化道大出血病人的護(hù)理優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施上消化道大出血病人的護(hù)理優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):不推薦作為首選治三腔二囊管三上消化道大出血病人的護(hù)理-課件上消化道大出血病人的護(hù)理食管引流管胃管食管囊管胃囊管上消化道大出血病人的護(hù)理食管引流管上消化道大出血病人的護(hù)理

1.插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無(wú)漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體備用

2.協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局麻，經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)。插管至65cm時(shí)抽取胃液，檢查管端確在胃內(nèi)上消化道大出血病人的護(hù)理1.插管前仔細(xì)檢查，確保食管上消化道大出血病人的護(hù)理3.先向胃囊注氣約150—200ml，壓力約50mmHg并封閉管口，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈4.向食管囊注氣約100ml至壓40mmHg(5．3kPa)并封閉管口，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈上消化道大出血病人的護(hù)理3.先向胃囊注氣約150—200上消化道大出血病人的護(hù)理5.管外端以繃帶連接0.5kg沙袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引（如單用胃囊壓迫已止血，食管囊不必充氣6.將食管引流管、胃管連接負(fù)壓吸引器或定時(shí)抽吸觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量上消化道大出血病人的護(hù)理5.管外端以繃帶連接0.5kg沙袋上消化道大出血病人的護(hù)理7.出血停止后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24h，未再出血考慮拔管8.拔管前口服液體石蠟20一30ml，潤(rùn)滑粘膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體拔管。氣囊壓迫以3—4天為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長(zhǎng)

上消化道大出血病人的護(hù)理7.出血停止后，放松牽引，放出囊上消化道大出血病人的護(hù)理留置管道期間注意事項(xiàng)：（1）定時(shí)做好口腔、鼻腔清潔護(hù)理，用液體石蠟油潤(rùn)滑（2）定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力（3）防止窒息（4）四腔管可防止誤吸，三腔管必要時(shí)另插管抽吸，床旁備彎盤、紙巾上消化道大出血病人的護(hù)理留置管道期間注意事項(xiàng)：