NO：食品經營許可證》申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明經營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。按營業(yè)執(zhí)照上標注填寫社會信用代碼；如無社會信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照注冊號；個體經營者填寫相關身份證件號碼。本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構的負責人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農民專業(yè)合作社的法定代表人。住所應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的住所一致。填寫經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與營業(yè)執(zhí)照上要求一致。申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經營項目，并在□中打V。本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內部專職或兼職的食品質量安全負責人。附申報資料資料名稱《食品經營許可證》申請書；營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；與食品經營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件；食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點，經營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經營許可證的公示方法等材料；申請銷售散裝熟食制品的，應當提交與掛鉤生產單位的合作協(xié)議（合同），提交生產單位的《食品生產許可證》復印件；在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告；申請人委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。

食品經營許可證》申請表經營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住所?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州/盟）縣__街道）村（路/弄）門牌號碼經營場所?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州/盟）縣_，鄉(xiāng)住鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼經營場所使用面積倉庫地址（如有）?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州/盟）縣一街道）村（路/弄）門牌號碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經營者□商場超市□便利店□食雜店□食品貿易商□食品自動售貨商□網絡食品銷售商□藥店兼營□食品銷售連鎖企業(yè)總部□餐飲服務經營者□大型餐館□中型餐館□小型餐館□中央廚房□集體用餐配送單位□小餐飲□飲品店□糕點房□餐飲服務連鎖企業(yè)總部□餐飲管理企業(yè)□單位食堂□學校食堂□托幼機構食堂□養(yǎng)老機構食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂備注：是否含網絡經營：□是，□否；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：□是，□否。經營項目□預包裝食品銷售□預包裝冷藏冷凍食品□不含預包裝冷藏冷凍食品

經營項目□散裝食品銷售□含散裝冷藏冷凍食品□不含散裝冷藏冷凍食品□含散裝熟食□不含散裝熟食□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售具體品種：□熱食類食品制售□冷食類食品制售□含燒鹵熟肉□不含燒鹵熟肉□生食類食品制售□糕點類食品制售□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□自制飲品制售□含自釀酒□不含自釀酒□其他類食品制售具體品種申請副本數（份）有效期（年）經濟性質□企業(yè)□個體工商戶□農民專業(yè)合作社□其他職工人數（人）應體檢人數（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負責人）情況登記表姓名鐘邦遠性另1」男民族漢族職務營運長戶籍登記住址中國臺灣證件類型臺胞證證件號00687540固定電話移動電話備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復印件粘貼處）

食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務劉超男漢江蘇豐縣身份證32032安全員備注：食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：食品安全設施設備登記表食品安全設施設備登記表從業(yè)人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位王傳武湯維銀尹叢舞劉彩藝湖北仙桃湖北仙桃湖北仙桃湖北仙桃身份證身份證身份證身份證429004廚師429004x廚師長幫廚429004幫廚仙桃榮成環(huán)?？萍加邢尴商覙s成環(huán)?？萍加邢尴商覙s成環(huán)?？萍加邢尴商覙s成環(huán)保科技有限序號設備名稱數量位置備注1冰箱1廚房右角2消毒柜1廚房右角3食品留樣柜1廚房左角4油網煙罩1灶臺5吸氣罩1灶臺保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：年月日委托書茲委托劉超（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）仙桃榮成環(huán)?？萍加邢薰镜摹妒称方洜I許可證》申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1、?同意口不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、?同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、?同意口不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、?同意口不同意領取《食品經營許可證》和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：無委托的期限：自2017年9月11日至2017年9月31日委托代理人簽字：