糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的概念糖尿病神經(jīng)病變的流行病學(xué)糖尿病神經(jīng)病變的病因糖尿病神經(jīng)病變的病理糖尿病神經(jīng)病變的分類糖尿病神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)糖尿病神經(jīng)病變的診斷糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部分糖尿病周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變常見(jiàn)腦神經(jīng)的動(dòng)眼神經(jīng)，展神經(jīng)等次之錐體束功能損傷糖尿病腦病大腦白質(zhì)脫髓鞘糖尿病神經(jīng)病變流行病學(xué)患病率高:可達(dá)47%-90％；新診斷DM2有12.4%-30%*；新診斷DM11-2%。病程的延長(zhǎng)以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。致殘率高：造成50—70％的非創(chuàng)傷截肢，美國(guó)每年截肢65000例，平均每10分鐘1例；死亡率高：達(dá)25—50％；復(fù)雜的護(hù)理，反復(fù)住院治療，巨大的經(jīng)濟(jì)損耗。*Lancet.1998;43,中國(guó)糖尿病2001（5）

1.高血糖：2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應(yīng)激5.其它糖尿病神經(jīng)病變的病因高血糖:糖尿病神經(jīng)病變的病因高血糖使細(xì)胞膜磷脂酶D（PLD）活性降低，使細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)功能異常,引起糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展.長(zhǎng)期高血糖使終末糖基化產(chǎn)物（AGE）形成增加強(qiáng)化胰島素治療,血糖水平達(dá)到接近正常的范圍后，糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展得到減緩.1.高血糖2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應(yīng)激5.其它糖尿病神經(jīng)病變的病因多元醇途徑:山梨醇代謝旁路

葡萄糖+NADPH+H+AR山梨醇+NADP

（還原型輔酶Ⅱ）（輔酶Ⅱ）山梨醇+NAD山梨醇脫氫酶果糖+NADH+H+

（輔酶Ⅰ）（還原型輔酶Ⅰ）1.高血糖2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應(yīng)激5.其它糖尿病神經(jīng)病變的病因蛋白的非酶糖基化糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGES）增加AGE導(dǎo)致反應(yīng)性自由基的產(chǎn)生增加，引起氧化應(yīng)激。

AGE與NO相互作用，阻止了依賴NO的擴(kuò)血管和抗凝作用。AGE修飾大分子如LDL，誘發(fā)巨嗜細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞,成為動(dòng)脈硬化斑快的主要成分。1.高血糖2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應(yīng)激5.其它糖尿病神經(jīng)病變的病因氧自由基、內(nèi)皮素作用AGE導(dǎo)致氧自由基、內(nèi)皮素產(chǎn)生增加,由于自由基快速作用:使NO的擴(kuò)血管作用減弱,引起氧化應(yīng)激,內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生許多細(xì)胞因子:腫瘤壞死因子-（TNF-）

生長(zhǎng)因子如轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-（TGF-）血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）氧自由基、內(nèi)皮素轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-（TGF-）:

引起血管基膜的增厚，使管腔狹窄。增加纖溶酶原激活抑制因子（PAI1）水平血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）:

刺激新生血管的生長(zhǎng)，增加毛細(xì)血管的通透性，導(dǎo)致滲出增多。腫瘤壞死因子-（TNF-）:

刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生PAI1，抑制纖溶；增加白細(xì)胞黏附作用，使之易于在血管壁停留，促進(jìn)動(dòng)脈硬化；增加組織因子的表達(dá)，促進(jìn)新生血管形成、基膜增厚。減少硫酸肝素粘蛋白在細(xì)胞外基質(zhì)的滲出，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)增生。

(OphthalmicRes.1999；31）其它生化異常：在糖尿病狀態(tài)下，神經(jīng)細(xì)胞氨基酸攝入以及蛋白質(zhì)合成下降。神經(jīng)細(xì)胞中γ-亞麻脂酸(GLA)水平同樣也有所下降導(dǎo)致前列環(huán)素合成減少，使得神經(jīng)血流降低。糖尿病神經(jīng)病變的病因糖尿病神經(jīng)病變的病因血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹降解的外皮細(xì)胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導(dǎo)致血管壁增厚纖維蛋白或血小板聚集，引起細(xì)血管管腔阻塞神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：4.神經(jīng)細(xì)胞中NADPH水平顯著下降，使內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成減少，并且一氧化氮滅活增加，這將導(dǎo)致神經(jīng)滋養(yǎng)血管擴(kuò)張能力下降5.在糖尿病狀態(tài)下，前列環(huán)素的不足以及內(nèi)皮素合成的增加，均引起血管收縮，最終使得神經(jīng)滋養(yǎng)血管血流量降低神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：糖尿病神經(jīng)病變的病因糖尿病神經(jīng)病變的病因血液流變學(xué)異常:循環(huán)纖維蛋白原水平升高(導(dǎo)致血液粘滯度升高、纖維蛋白沉降)血小板活性升高、聚集性升高紅細(xì)胞細(xì)胞膜變形能力下降，導(dǎo)致紅細(xì)胞硬化，并且趨于易發(fā)生聚集糖尿病神經(jīng)病變的病因神經(jīng)再生能力的下降： 糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血液中神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度相平行糖尿病神經(jīng)病變的病因某些遺傳因素:1型血管緊張素II受體（ATR）基因多態(tài)性與糖尿病血管病變發(fā)生相關(guān)；醛糖還原酶基因多態(tài)性與糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生相關(guān)。糖尿病神經(jīng)病變的致病機(jī)理小結(jié)糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖水平糖化終產(chǎn)物形成多元醇途徑活性自由基形成一氧化氮滅活一氧化氮合成血管收縮-亞麻脂酸內(nèi)皮素糖尿病

血液凝固性血小板活性

紅細(xì)胞變硬神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細(xì)胞腫脹糖尿病糖尿病神經(jīng)缺氧結(jié)構(gòu)損傷–不可逆性神經(jīng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)速率糖尿病神經(jīng)病變的病理改變軸突消失，特別是神經(jīng)末梢處，并且伴隨有軸突背側(cè)死亡。外周神經(jīng)纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經(jīng)，以及一部分無(wú)髓鞘的小神經(jīng)纖維。并且存在有局灶性的脫髓鞘。神經(jīng)再生，形成一連串小的軸突。糖尿病神經(jīng)病變的分類進(jìn)行性不可逆性神經(jīng)損傷

-彌散性對(duì)稱性糖尿病多神經(jīng)病變(感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變)-選擇性小神經(jīng)纖維病變-自主神經(jīng)病變急性可逆性神經(jīng)病變-股神經(jīng)病變(糖尿病肌肉萎縮)-顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI對(duì)顱神經(jīng))-軀體及胸部神經(jīng)病變壓力性癱瘓-正中神經(jīng)病變(碗管綜合征)-尺神經(jīng)病變-背側(cè)國(guó)神經(jīng)病變(少見(jiàn))治療相關(guān)的神經(jīng)病變-‘胰島素性神經(jīng)病變’末梢對(duì)稱性神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)0期：無(wú)神經(jīng)病變。無(wú)臨床癥狀，正式神經(jīng)檢查(包括自主神經(jīng)功能檢查)中發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)以下異常1期：無(wú)癥狀性神經(jīng)病變。無(wú)臨床癥狀，兩個(gè)或以上神經(jīng)功能檢查異常2期：癥狀性神經(jīng)病變。臨床癥狀較輕，兩個(gè)或以上神經(jīng)功能檢查異常3期：致傷殘性神經(jīng)病變，臨床癥狀嚴(yán)重，兩個(gè)或以上神經(jīng)功能檢查異常彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)選擇性損傷小神經(jīng)纖維，引起嚴(yán)重的感覺(jué)及神經(jīng)自律性的喪失。患者年齡較小，年齡多為20-40之間，并且1型糖尿病患者多見(jiàn)，在患者群中，女性更易受累。可發(fā)展為有癥狀性自主神經(jīng)病變，通常為體位性低血壓、異常的出汗、足部血流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉、Charcot關(guān)節(jié)病變、足部潰瘍。對(duì)稱性多神經(jīng)病變對(duì)稱性末梢性感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病變常見(jiàn)，感覺(jué)障礙為主，從足趾→小腿，短襪及手套感，根據(jù)感覺(jué)受損的程度可分為：粗“纖維”型，表現(xiàn)觸覺(jué)、壓覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)和關(guān)節(jié)位置覺(jué)。小“纖維”型，不同程度的疼痛感及感覺(jué)障礙，疼痛的性質(zhì)多種多樣，如燒灼痛，絞扭痛，針刺痛及閃擊樣痛。糖尿病性假性脊髓癆較少見(jiàn)，主要病變?cè)诩顾韬笏?，癥狀酷似梅毒性脊髓癆，予后極差。近端對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：急性或慢性起病，開(kāi)始為腿上部及下背部疼痛，以后逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性肌無(wú)力，緩慢進(jìn)行達(dá)數(shù)周→數(shù)月，站起困難，走路蹣跚，膝腱反射減弱或消失，肌電圖主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害。末稍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變:末梢肌無(wú)力，少數(shù)病人運(yùn)動(dòng)障礙明顯。迅速恢復(fù)的神經(jīng)病變:新診斷未經(jīng)治療的糖尿病患者，無(wú)癥狀性神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，通過(guò)降低血糖濃度，這種改變迅速恢復(fù)。對(duì)稱性多神經(jīng)病變糖尿病單神經(jīng)病變單一的神經(jīng)或者神經(jīng)根受累，起病較急,大多數(shù)可自愈。此類神經(jīng)病變有：近側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)病變(股神經(jīng)病變，肌肉萎縮):老年發(fā)病，大腿持續(xù)疼痛?？沙掷m(xù)3-12個(gè)月。軀體神經(jīng)根病變:受累軀體區(qū)域疼痛，與神經(jīng)根分布區(qū)域一致，任何周圍神經(jīng)均可受累，疼痛突然發(fā)生腕管綜合征或肘管綜合征。顱神經(jīng)癱瘓:糖尿病患者第III及VI對(duì)顱神經(jīng)較易受累，導(dǎo)致眼肌癱瘓。自主神經(jīng)病變交感，副交感神經(jīng)的傳入和傳出纖維均可受累體位性低血壓：當(dāng)改變體位為站立位時(shí)，收縮壓下降大于30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過(guò)性視力喪失，有時(shí)甚至有意識(shí)喪失出現(xiàn)。自主神經(jīng)病變出汗異常：常見(jiàn)的臨床癥狀有足部出汗能力下降或者缺失,進(jìn)餐時(shí)出汗是一種典型的糖尿病自主神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)性便秘，腹瀉糖尿病胃輕癱神經(jīng)膀胱勃起功能異常(陽(yáng)痿)呼吸暫停壓力性癱瘓?zhí)悄虿』颊咄庵苌窠?jīng)易受壓力的損傷，在糖尿病狀態(tài)下，軟組織的改變以及關(guān)節(jié)活動(dòng)的受限，使得正中神經(jīng)發(fā)生損傷的危險(xiǎn)性顯著升高.痛性神經(jīng)病變綜合癥神經(jīng)性疼痛，為電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變多可以自愈，有些患者需要6-8個(gè)月，但是最長(zhǎng)需要1-2年。糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷依據(jù)：1.糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常；2.出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)并除外其他原因引起神經(jīng)肌肉病變3.神經(jīng)電生理檢查的異常改變。輔助檢查（一）電生理檢查：神經(jīng)肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，微神經(jīng)圖，中樞神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間:早期診斷周圍神經(jīng)病變的最敏感指標(biāo)，可作為評(píng)價(jià)治療效果.（二）自主神經(jīng)功能檢查:感覺(jué)功能檢查振動(dòng)感閾值(VPT)測(cè)定：檢查部位為大腳趾頂端，或者腳踝側(cè)面,檢查至少重復(fù)3次。輕觸覺(jué)：測(cè)定較大的有髓鞘Aa及Aβ神經(jīng)纖維功能。用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚上，用一定力量，直到纖維彎曲，可以間接反映患者輕觸覺(jué)閾值。心血管自主神經(jīng)功能檢查檢查項(xiàng)目正常異常深呼吸后心率變化(次/分鐘)>15<10站立后心率增加·

站立后15秒(次/分鐘)>15<12·

站立后30秒與15秒的比值>1.04<1.0在Valsalva實(shí)驗(yàn)時(shí)心率改變

·

最大與最小心率比值>1.21<1.2

收縮壓的體位性下降·

站立后2分鐘(mmHg)<10>30糖尿病神經(jīng)病變的治療已確定的治療 血糖控制及相關(guān)危險(xiǎn)因素控制臨床研究中發(fā)現(xiàn)有用的治療 醛糖還原酶抑制劑 基礎(chǔ)脂肪酸 血管擴(kuò)張藥物研究開(kāi)發(fā)中的藥物 糖化抑制劑 促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)藥物，如胰島素樣 生長(zhǎng)因子(IGF),神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)藥物治療1.嚴(yán)格控制血糖，良好地控制血糖是維持有效治療的基本原則(1)Pivart隨訪4000例DM共25年初診時(shí)神經(jīng)病變發(fā)病率12%25年后神經(jīng)病變發(fā)病率50%（2）DCCT結(jié)果：強(qiáng)化胰島素治療，降低DN50%/5年內(nèi)。（3）UKPDS結(jié)果：血糖控制改善震動(dòng)覺(jué)。2.醛糖還原酶抑制劑（ARI）單用或+抗氧化劑。中藥水飛薊和槐米中黃酮提取物水飛薊賓和槲皮素在體外對(duì)醛糖還原酶有抑制作用。3.α-脂肪酸，是丙酮戊酸脫氫酶復(fù)合物輔因子，與脂?；Y(jié)合使其轉(zhuǎn)變?yōu)榱蛐了?，不斷提供巰基和氧化調(diào)節(jié)劑。藥物治療

4.γ-亞麻酸，必需氨基酸是重要的神經(jīng)元膜磷脂的成分，也是PGE形成的底物，可保持神經(jīng)血供。5.氨基胍：抑制AGE，STZ-DM大鼠中改善NCV，人類因毒性終止試驗(yàn)。6.靜脈用人丙種球蛋白。藥物治療

7.神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）NGF3-5μg/kg每周三次，可預(yù)防神經(jīng)病變。8.鈣拮抗劑9.前列腺素E110.維生素B族，其中甲基維生素B12臨床觀察顯示，該藥可改善DM患者神經(jīng)病變的癥狀，并增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。藥物治療神經(jīng)病變疼痛的藥物治療改善血糖控制除外或者治療其它影響因素飲酒過(guò)度維生素B12

缺乏尿毒癥給患者足夠的解釋、重視，使患者安心總的治療方法根據(jù)患者最明顯的癥狀，選擇治療用藥三環(huán)類藥物丙咪嗪阿米替林

氟奮乃靜辣椒素?zé)茦犹弁纯贵@厥藥物卡馬西平苯妥英或者丙戊酸三環(huán)類藥物辣椒素刀割樣疼痛感覺(jué)過(guò)敏(異位疼痛)腿上貼塑料薄片下肢無(wú)力氯硝安定痛性痙攣硫酸奎寧其它癥狀糖尿病自主神經(jīng)病變的對(duì)癥處理胃輕癱 改善血糖控制 胃腸道動(dòng)力藥?kù)o脈或胃腸外給藥 通過(guò)消化道造瘺術(shù)，實(shí)施空腸喂飼胃底部放置電極糖尿病自主神經(jīng)病變的對(duì)癥處理異常出汗：目前沒(méi)有有效方法，(討論)糖尿病神經(jīng)性膀胱：使用尿道插管或壓力裝置，協(xié)助排空膀胱。也可使用膽堿酯酶抑制劑。體位性低血壓：睡眠時(shí)，抬高頭部。藥物可使用氟氫可的松及а腎上腺素受體阻滯劑。

附：多發(fā)性神經(jīng)神經(jīng)病變簡(jiǎn)易診斷標(biāo)準(zhǔn)

（日本醫(yī)學(xué)報(bào)）

必備項(xiàng)目1，存在糖尿病2，排除糖尿病神經(jīng)病變以外的其他末梢神經(jīng)損害。條件項(xiàng)目（必備2項(xiàng)）1，有糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病變的自覺(jué)癥狀，2，兩側(cè)跟腱反射減退或消失3，兩側(cè)內(nèi)踝振動(dòng)覺(jué)減弱。多發(fā)性神經(jīng)神經(jīng)病變簡(jiǎn)易診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察項(xiàng)目1，糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病變的自覺(jué)癥狀必須1）兩側(cè)性，2）主述有趾尖及足底麻痹，疼痛，異常感覺(jué) 之一者。上述兩項(xiàng)應(yīng)具備不包括上肢癥狀及冷感。2，應(yīng)在膝立位狀態(tài)下檢查跟腱反射。3，振動(dòng)覺(jué)減弱應(yīng)以頻律128的音叉振動(dòng)感持續(xù)時(shí)間少于10 秒作為標(biāo)準(zhǔn)。4，對(duì)老年人要充分考慮老化的影響。多發(fā)性神經(jīng)神經(jīng)病變簡(jiǎn)易診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考項(xiàng)目在具備以下任一癥狀體征的條件下，即使不具備‘條件項(xiàng)目’中的癥狀體征，也可認(rèn)為是神經(jīng)損害。1，在神經(jīng)傳導(dǎo)檢查中，有2個(gè)以上神經(jīng)分別有1項(xiàng)以上檢查的項(xiàng)目（傳導(dǎo)速度，振幅，潛伏時(shí)間）明顯異常。2，臨床癥狀上有明確的糖尿病植物神經(jīng)損害。

MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用117預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用118需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用124術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用126ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好128六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（