安裝心臟起搏器的護理查房定義：心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。起搏器的構(gòu)成人工心臟起搏器由脈沖發(fā)生器、電極及其導(dǎo)線、電源三部分組成。起搏器的構(gòu)成脈沖發(fā)生器電池電極及導(dǎo)線心臟起搏器功能能替代或補充正常激發(fā)和控制心臟收縮的電子生理系統(tǒng)。它通過周期性的電沖脈發(fā)放刺激心臟，引起心搏，并實現(xiàn)生理機能控制

起搏治療的目的糾正心率和心律的異常，來提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率適應(yīng)癥

1）心臟傳導(dǎo)阻滯

2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

3）反復(fù)發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和/或心室停搏。

4）異位快速心律失常，藥物治療無效者，應(yīng)用抗心動過速起搏器。適應(yīng)癥在我國植入心臟永久性起搏器的主要適應(yīng)癥是緩慢性心律失常。緩慢心律失常+與之有關(guān)的癥狀

竇房結(jié)功能障礙完全和高度房室傳導(dǎo)阻滯

束支傳導(dǎo)阻滯頸動脈竇暈厥

血管神經(jīng)性暈厥腦供血不足:頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、

暈厥周身供血不足:疲乏、體力活動耐量降低、心衰緩慢心律失常+無癥狀者

無癥狀者：清醒時心率≤40次/分心臟停搏≥3秒、慢快綜合征黑曚(Amaurosis)

視力暫時性的喪失、眼前發(fā)黑，然后很快恢復(fù)，是顱內(nèi)血流量迅速減少的表現(xiàn)。暈厥（Syncope）短暫的，自限性的意識喪失，常引起摔倒。心臟起搏器的分類（一）臨時起搏器

也稱體外式起搏器，脈沖發(fā)生器位于體外。永久起搏器也稱埋藏式起搏器，脈沖發(fā)生器和電極均埋藏在體內(nèi)。心臟起搏器的分類（二）雙腔起搏器

有兩根電極導(dǎo)線，通常分別植入在右心房和右心室內(nèi)合適的部位三腔心臟起搏器

心臟再同步化治療，除右心房和右心室植入導(dǎo)線外，通過冠狀靜脈竇植入導(dǎo)線至左心室側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈，由心外膜起搏左心室，恢復(fù)左、右心室同步活動。單腔起搏器

只有一根電極導(dǎo)線，根據(jù)需要可將其植入右心房或右心室合適的部位。四腔心臟起搏器方法是將兩根電極導(dǎo)管插入左心室、左心房的冠狀靜脈系統(tǒng)，分別起搏左心房、左心室，再將另兩根電極導(dǎo)管分別植入在右心房和右心室的內(nèi)膜，電極導(dǎo)管和埋在病人上胸部起搏器相聯(lián)接，同步起搏恢復(fù)心臟各腔室興奮收縮的同步性和協(xié)調(diào)性。心臟起搏器的分類（三）

根據(jù)脈沖發(fā)生器電路的不同結(jié)構(gòu)，將起博器分為：非同步型起搏器

具有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器。僅用作心室起搏

.VOO同步型起搏器是根據(jù)心臟的自搏情況，自動控制刺激脈沖的輸出。

1.心室同步型起搏器：a心室抑制型按需起搏器VVI

b心室觸發(fā)型待用起搏器VVT

2.心房同步型起搏器AAIAATVATVDD

3.房室順序收縮型起搏器DVI

4.房室全能型(DDD)。右房電極右室電極冠狀竇電極手術(shù)過程

手術(shù)時患者神志清楚，在上胸部（左側(cè)或右側(cè)）切開一個小口做一個囊袋，將起搏器的脈沖發(fā)生器放在

這個囊袋里。

然后，還要做一個靜脈穿刺，以便將導(dǎo)線經(jīng)過靜脈血管送入心臟。經(jīng)過體外調(diào)試以后，將脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線連接，縫合切口，只需要縫4-5針。

整個手術(shù)過程大約只需要0.5-1個小時。心臟起搏器植入的并發(fā)癥1.出血與感染；2.電極脫位；3.起搏器綜合癥

病情介紹

責(zé)任護士：19床，丁菊香，女，80歲，患者因不慎摔倒致傷頭部8小時于2013年11月12日15:30入院。首測BP170/86mmHg，P60次/分，R20次/分，T36.5℃，CT示:左枕骨骨折，左枕硬膜外血腫，雙側(cè)額葉腦挫傷伴出血，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，11月17日因突發(fā)室顫轉(zhuǎn)入ICU治療，11月26日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。術(shù)前護理手術(shù)部位備皮，病情許可時洗澡更衣。行抗生素皮試和術(shù)中藥物準(zhǔn)備，停用抗凝劑。訓(xùn)練病人床上排尿，排便。術(shù)前遵醫(yī)囑肌注鎮(zhèn)靜劑，排空大小便。術(shù)前建立靜脈通道，以利給藥。連接心電圖機并進行床邊心電監(jiān)護，協(xié)助患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。嚴(yán)密心電監(jiān)護，觀察記錄呼吸、心率、脈搏、血壓等生命體征變化，出現(xiàn)異常及時通知手術(shù)者，以采取適當(dāng)?shù)奶幚頁尵却胧?，要求護士與手術(shù)人員默契配合。術(shù)后護理術(shù)后72小時內(nèi)絕對臥床，取平臥位或側(cè)臥位，避免患側(cè)臥位或健側(cè)肩關(guān)節(jié)大幅度運動，以防電極脫位或切口出血，單純更換起搏器患者術(shù)后即可下床活動，但仍注意保護切口。術(shù)后第二天坐起，如有頭暈不適，可放平，直至不適消失。

2

遵醫(yī)囑靜滴抗生素預(yù)防感染

31觀察起搏功能情況，傷口沙袋壓迫6-8小時。

4嚴(yán)格無菌操作，夏季每天換藥，注意輔料是否清潔、干燥，傷口有無紅、腫、熱、痛。

5臥床期間，加強生活護理及健康宣教。

6活動指導(dǎo)1、平臥、沙袋壓迫傷口6小時后可健側(cè)臥位。72小時后床旁活動，1周后再逐漸增加活動量，抬臂，“爬墻”，摸對側(cè)耳垂2、術(shù)后2～4周可恢復(fù)正常的生活和工作，做不太劇烈的活動，散步、家務(wù)5～12周可做活動量稍大的活動，園藝、釣魚3、3個月內(nèi)應(yīng)避免起搏器一側(cè)的上肢劇烈活動，避免高舉手臂（以肩關(guān)節(jié)外展不超過90度為宜），避免提取重物。4、鍛煉循序漸進運動時心率不超過休息心率5～10次/分2013年11月27日護士長帶領(lǐng)責(zé)任護士床邊查房，患者生命體征平穩(wěn)，無心律失常的發(fā)生，心臟起搏器工作正常，對該患者我提出以下幾個護理問題。

1.活動無耐力2.潛在并發(fā)癥猝死3.焦慮4.知識缺乏5.潛在并發(fā)癥心力衰竭6.有感染的危險護理診斷、措施及依據(jù)1.活動無耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)[護理措施]1、評估病人的心理狀況和日常生活，明確活動受限的原因。2、告訴病人休息的重要性。3、根據(jù)病人的心功能分級決定活動量，逐步增進活動量。4、告訴病人可適當(dāng)活動護理診斷、措施及依據(jù)2.潛在病發(fā)癥猝死[護理措施]1.心電監(jiān)護，臥床休息，與每小時測量生命體征，必要時隨時測量2.建立靜脈通路；備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品，除顫器，3.按醫(yī)囑正確給抗心律失常藥物，靜脈滴注應(yīng)緩慢，靜滴速度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，注意用藥過程中及用藥后的心律、HR、BP、P、R，意識，判斷療效和副作用；4.監(jiān)測生命體征，皮膚顏色、溫度、尿量、意識等有無改變5.監(jiān)測血氣分析，電解質(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注意有無低鉀、低鎂6.一旦發(fā)生室顫，心臟停搏，阿一斯等表現(xiàn)，應(yīng)立即進行心肺腦復(fù)蘇術(shù)護理診斷、措施及依據(jù)3.焦慮與心律失常發(fā)作有關(guān)[護理措施]1.鼓勵病人/家屬表達對本病感受。分析產(chǎn)生焦慮的原因

2.經(jīng)常巡視病房，向病人/家屬介紹心律失常的原因，使其獲提有關(guān)信息。與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.為病人安排安靜、舒適的環(huán)境，避免不良刺激，使病人心情愉快。

4.為病人操作時，言語要注意，動作要麻利，鎮(zhèn)定，給病人信任感。心律失常復(fù)發(fā)時，及時采取有效措施使病人產(chǎn)生安全感。

5.針對病人/家屬顧慮，做好耐心解釋，并告訴病人/家屬，保持適當(dāng)警惕，堅持治療，避免過度緊張，以防誘發(fā)心律失常護理診斷、措施及依據(jù)4.知識缺乏[護理措施]1、告知患者及家屬疾病的病因和表現(xiàn)，誘發(fā)因素。2、做好保暖措施，避免呼吸道感染。3、告知患者及家屬應(yīng)用抗凝藥物后出現(xiàn)副作用4、告訴病人/家屬心律失常復(fù)發(fā)時，如何采取適當(dāng)措施5、告知患者及家屬在進行活動時，如出現(xiàn)胸悶，氣促，及時就醫(yī)。護理診斷、措施及依據(jù)5.潛在病發(fā)癥心力衰竭[護理措施]1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征和心電圖的變化2、做好心理安慰，減輕其心理壓力，避免情緒緊張。3、觀察病人末梢循環(huán)，限制鈉鹽攝入4、補充液體時不宜過快，準(zhǔn)確記錄24小時出入量5、向病人介紹用藥的劑量、次數(shù)和副作用。6、根據(jù)心律失常類型，準(zhǔn)備藥物和搶救儀器護理診斷、措施及依據(jù)6.有感染的危險[護理措施]1.保持局部清潔干燥，傷口出現(xiàn)紅腫應(yīng)及時就診和處理，勿觸摸傷口處皮膚。2.教會患者有效咳嗽和深呼吸，注意天氣變化，適量飲水，定期開臭氧機消毒，保持病室通風(fēng)。3.遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生。保健指導(dǎo)1.告訴病人起搏器的設(shè)置頻率及使用年限2.教會病人自己數(shù)脈搏3.裝有起搏器的一側(cè)上肢應(yīng)避免做過度用力或幅度過大的動作，以免影響起搏器的功能4.避開強磁場和高電壓

保健指導(dǎo)5.妥善保管起搏器卡，外出時隨身攜帶，便于出現(xiàn)意外時為診治提供信息6.定期隨訪7.仍需服用原治療心臟疾患的藥物，不能因安裝起搏器后有了保險就不再服藥。而應(yīng)繼續(xù)常規(guī)量服藥。

護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4