蔣捍東上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院嗜酸性粒細胞性肺炎

--現(xiàn)狀與進展

蔣捍東嗜酸性粒細胞性肺炎

--現(xiàn)狀與進展概念肺嗜酸性粒細胞性肺?。‥LD）：以氣道、肺泡或肺間質(zhì)嗜酸性粒細胞增多（伴或不伴肺結構破壞）為特征的一類疾病，伴或不伴血肺嗜酸性粒細胞性增加嗜酸性粒細胞肺炎（EP）：指由嗜酸性粒細胞肺浸潤伴或不伴外周血嗜酸性粒細胞肺炎增加的一類疾病概念肺嗜酸性粒細胞性肺?。‥LD）：以氣道、肺泡或肺間質(zhì)嗜酸嗜酸性粒細胞累及臟器相關檢查心臟血肌鈣蛋白ECG心臟超聲心臟MRI消化道內(nèi)鏡活檢血清肝臟酶學檢查血清淀粉酶、脂酶肺臟CXRCT肺功能氣管鏡-BALF肺活檢神經(jīng)頭顱ＭＲＩ頭顱ＣＴ神經(jīng)傳導檢查神經(jīng)活檢皮膚皮膚活檢腎臟血肌酐尿Ｅ細胞腎活檢嗜酸性粒細胞累及臟器相關檢查心臟血肌鈣蛋白消化道內(nèi)鏡活檢肺臟嗜酸性粒細胞性肺病分類不明原因:1、局限性特發(fā)性肺嗜酸性粒細胞肺炎特發(fā)急性嗜酸性粒細胞性肺炎（AEP）特發(fā)慢性嗜酸性粒細胞性肺炎（CEP）

2、系統(tǒng)性疾病伴特發(fā)性肺嗜酸性粒細胞肺炎特發(fā)性高嗜酸性粒細胞綜合征（HES）變應性肉芽腫血管炎（CSS）原因明確:變應性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）及支氣管中心性肉芽腫寄生蟲感染至EP其它感染導致EP（細菌、真菌、結核、病毒）藥物反應其它伴輕度肺嗜酸性粒細胞增多的肺綜合征機化性肺炎、哮喘、IPF、朗格罕斯組織細胞增生癥、腫瘤等ImmunolAllergyClinNAm32(2012)557–586嗜酸性粒細胞性肺病分類不明原因:1、局限性特發(fā)性肺嗜酸性嗜酸性粒細胞性肺炎的診斷嗜酸性粒細胞性肺泡炎BALF中以嗜酸性粒細胞性為主BALF中嗜酸性粒細胞>25%（>40%更有意義）OrphanLungDiseasesbyVincentCottin，Jean-FrancoisCordier，LucaRicheldi.Springer-VerlagLondon2015Chapter15EosinophilicPneumoniaVincentCottinandJean-FrancoisCordier227-251嗜酸性粒細胞性肺炎的診斷嗜酸性粒細胞性肺泡炎Orp嗜酸性粒細胞性肺炎的診斷開胸或經(jīng)皮肺活檢經(jīng)支氣管鏡肺活檢肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸性粒細胞增多肺陰影伴外周血嗜酸性粒細胞增多目前多以無創(chuàng)檢查BALF為診斷標準嗜酸性粒細胞性肺炎的診斷開胸或經(jīng)皮肺活檢外周血嗜酸性粒細胞的診斷價值外周血嗜酸性粒細胞性升高或高嗜酸性粒細胞血癥+典型肺HRCT征象協(xié)助診斷外周血嗜酸性粒細胞>1~1.5x109/L+典型肺HRCT征象—可以作出診斷，不做BALOrphanLungDiseasesbyVincentCottin，Jean-FrancoisCordier，LucaRicheldi.Springer-VerlagLondon2015Chapter15EosinophilicPneumoniaVincentCottinandJean-FrancoisCordier227-251外周血嗜酸性粒細胞的診斷價值外周血嗜酸性粒細胞性升高或不同ILD中BALF嗜酸性粒細胞含量不同ILD中BALF嗜酸性粒細胞含量不同ILD中BALF嗜酸性粒細胞含量不同ILD中BALF嗜酸性粒細胞含量多種細胞參與EPRespirMed.1998May;92(5):743-9.細胞總數(shù)嗜酸細胞多種細胞參與EPRespirMed.1998May;9RespirMed.1998May;92(5):743-9.多種細胞參與EPRespirMed.1998May;92(5):743各種EP特點

------------AEP診斷1月內(nèi)特別1周內(nèi)出現(xiàn)急性發(fā)熱及呼吸道癥狀CXR示雙肺彌漫性滲出PaO2<60mmHg,orPaO2/FiO2≤300mmHg(40kPa),或SpO2<90%BALF嗜酸性粒細胞>25%，或肺活檢示嗜酸性粒細胞肺炎除外其他引起AEP的因素，如藥物，感染等激素治療迅速起效激素停藥后極少復發(fā)各種EP特點

-----------BALF嗜酸性粒細胞>25%，可高達50%Ex變形，有時與中性粒細胞難以區(qū)分同時伴BALF淋巴細胞（20%）、中性粒細胞（15%）增加（區(qū)別以CEP）AEP肺泡灌洗液特點BALF嗜酸性粒細胞>25%，可高達50%AEP肺泡灌洗液特IAEP臨床表現(xiàn)發(fā)生率呼吸困難與咳嗽100%發(fā)熱接近100%胸痛73%肌痛30-50%濕羅音80%濕羅音+哮鳴音13%肺無體征20%ClinicRevAllergImmunol(2008)34:367–371IAEP臨床表現(xiàn)發(fā)生率呼吸困難與咳嗽100%發(fā)熱接近100%22例AEP住院時外周血及實驗室檢查AEP時BALF中淋巴細胞與中性粒細胞增加AmJRespirCritCareMedVol166.pp1235–1239,200222例AEP住院時外周血及實驗室檢查AmJRespirAEP發(fā)病<7d與>7d疾病無差異AmJRespirCritCareMedVol166.pp1235–1239,2002發(fā)病<7d(15)發(fā)病7-30d(7)癥狀持續(xù)天數(shù)3.6+1.818.2+8.7現(xiàn)吸煙者6/152/7體溫38.9+0.738.7+0.6氧合指數(shù)PaO2/FIO210/1518+5WBC,109/L22+1218+5Neutrophils19+1214+2Eosinophils0.55+0.531.7+2.5BALM?%20+1316+13BALN%14+148+11BALL%13+1211+13BALE%51+1827+24肺片正常需要天數(shù)（自住院始）29+2627+24AEP發(fā)病<7d與>7d疾病無差異AmJRespirC嗜酸性粒細胞肺炎的分類課件FeNO與AEPCHEST2012;141(5):1267–1272·FeNO與AEPCHEST2012;141(5):126特發(fā)性AEP的診斷標準糖皮質(zhì)激素療法24-48h臨床癥狀改善60-120mgq6h至呼吸衰竭改善后40-60mg/d4-6wks后激素減量應用8wks停藥后復發(fā)者少呼吸支持ClinicalMedicine:Circulatory,RespiratoryandPulmonaryMedicine2008:299–108特發(fā)性AEP的治療特發(fā)性AEP的診斷標準糖皮質(zhì)激素療法ClinicalMed部分IAEP患者可不用激素Lung(2015)193:361–367部分IAEP患者可不用激素Lung(2015)193:3不用激素好轉IAEP影像特點HRCT患者例數(shù)（%）磨玻璃影15(79%)小葉間隔增厚14(74%)小葉中央結節(jié)8(42%)支氣管血管束增厚6(32%)實變4(21%)胸腔積液

單側

雙側17(89%)125Lung(2015)193:361–367不用激素好轉IAEP影像特點HRCT患者例數(shù)（%）磨玻璃影1癥狀>1月，表現(xiàn)為咳嗽、進行性呼吸困難與體重下降男/女1:2，平均年齡45，多數(shù)為不吸煙者過敏癥狀：1/2為特異質(zhì)，藥物過敏、鼻息肉、蕁麻疹、鼻炎、鼻竇炎20%呼吸道疾病癥狀：咳嗽與呼吸困難最常見，約2/3有哮喘。全身癥狀：乏力、食欲降低、周身不適、發(fā)熱、盜汗、體重下降肺部體檢：哮鳴音、濕羅音特發(fā)性慢性嗜酸性粒細胞性肺炎ICEP癥狀>1月，表現(xiàn)為咳嗽、進行性呼吸困難與體重下降特發(fā)性慢性嗜ICEP影像學CXR：上肺、周邊肺浸潤影,肺門相對清晰（肺水腫反轉形狀negativeofpulmonaryedema）肺HRCT：毛玻璃影實變影小葉間隔增厚上肺、外周胸腔積液少見ICEP影像學CXR：上肺、周邊肺浸潤影,肺門相對清晰（肺水ICEP診斷1.呼吸道癥狀持續(xù)>2wks2.BALF嗜酸性粒細胞>25%~>40%更有意義或伴有血嗜酸性粒細胞增加(>1,000/mm3,或>1,500/mm3)3.CXR提示肺浸潤，以肺外周為主4.除外其它引起EP疾病

（藥物/感染等）SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/VOLUME27,NUMBER22006：134-141ICEP診斷1.呼吸道癥狀持續(xù)>2wksSEMINARSAEP與CEP的區(qū)別AEPCEP發(fā)病時間<2周>2周哮喘病史無常見吸煙史易感，特別近期吸煙者無關性別M/F1:11:2（女性多）血E>1000/mm3少見常見PaO/FiO2常<300mmHg常>300mmHg影像學彌漫肺泡間質(zhì)改變，可有胸水斑片狀肺泡影。胸水少見激素治療后復發(fā)罕見常見50%AEP與CEP的區(qū)別AEPCEP發(fā)病時間<2周>2周哮喘病史FeNO與ICEPParketal.BMCPulmonaryMedicine2014,14:81FeNO與ICEPParketal.BMCPulmoFeNO與ICEP控制情況Parketal.BMCPulmonaryMedicine2014,14:81FeNO與ICEP控制情況Parketal.BMCPFeNO與ICEP發(fā)作FeNO與ICEP發(fā)作糖皮質(zhì)激素首選藥物，效果好激素應用2d后癥狀改善，影像學10d可吸收強的松30-40mg/d,癥狀緩解后與數(shù)周減量至10mg/d，平均療程6-12m可復發(fā)ICEP的治療糖皮質(zhì)激素首選藥物，效果好ICEP的治療ICEP短程與長程激素療法ICEP短程與長程激素療法病理特點為富含嗜酸性粒細胞的肉芽腫性炎癥與壞死性血管炎，常伴有哮喘與嗜酸性粒細胞增加該病的特點是哮喘、嗜酸性粒細胞增加和血管炎形成的“三聯(lián)征”三個階段前驅(qū)期表現(xiàn)為過敏性哮喘癥狀。外周血嗜酸性粒細胞增加和組織浸潤，主要浸潤肺合胃腸道，表現(xiàn)為慢性肺炎或是盧弗萊氏綜合征。第三期為血管炎，通常先有全身癥狀如發(fā)熱、體重降低與周身不適，后出現(xiàn)臟器損傷。血和BALF中E、血IgE升高，P-ANCA+嗜酸性肉芽腫血管炎病理特點為富含嗜酸性粒細胞的肉芽腫性炎癥與壞死性血管炎，常伴特發(fā)性高嗜酸性粒細胞綜合征1975Chusid等提出診斷標準1、持續(xù)外周血E>1.5×109/L持續(xù)6月以上，伴有高嗜酸性粒細胞增多癥的表現(xiàn)無寄生蟲、過敏及其它引起嗜酸性粒細胞增高的原因有臟器累及：肝脾、心臟、CNS、肺，發(fā)熱、體重下降、貧血等Medicine(Baltimore)54:1–27,1975.特發(fā)性高嗜酸性粒細胞綜合征1975Chusid等提出診斷標準藥物或毒素引起EP的診斷標準符合EP的診斷在一定時間內(nèi)有藥物或毒物史無其他引起EP的因素如寄生蟲、真菌感染等停藥/毒素后臨床癥狀改善在用藥/毒素時EP再發(fā)病常見藥物：NSAID/抗菌素藥物或毒素引起EP的診斷標準符合EP的診斷寄生蟲感染引起EP除肺部表現(xiàn)外，寄生蟲及還有其它系統(tǒng)病變SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/VOLUME27,NUMB