腰椎間盤突出癥針刀椎間內(nèi)外孔松解術(shù)解剖學(xué)基礎(chǔ)及安全性研究南京新中醫(yī)學(xué)研究院王自平

【摘要】目的：設(shè)計(jì)一種針刀新入路，使進(jìn)針刀路徑變短、進(jìn)針刀角度達(dá)到最佳，并對(duì)盲視下針刀松解部位更加精確、安全。方法：通過(guò)精細(xì)解剖學(xué)研究和體表定位學(xué)分析。結(jié)論：證明該方法安全、精確度高、危險(xiǎn)性小、臨床療效好，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】腰椎椎間孔外口針刀松解解剖學(xué)基礎(chǔ)

安全性研究

1994年朱漢章老師提出思路，當(dāng)時(shí)臨床上只是在關(guān)節(jié)突外緣試探性的治療；1995筆者接受了神經(jīng)阻滯療法的入路方式和對(duì)椎間孔及周圍相關(guān)解剖詳細(xì)研究之后，形成了較清晰的治療思路，并成熟的運(yùn)用于腰椎間盤突出癥的治療；1998年宋文閣教授較早地闡述了該治療方法的診療思路；2003年任月林教授也對(duì)該治療方法做了詳細(xì)的闡述；筆者所設(shè)計(jì)的椎間外孔松解術(shù)與已提出的相關(guān)松解部位和相對(duì)安全性界定稍有不同，所以不惴分析提出，供針刀同仁參考。

一般的腰部系統(tǒng)解剖都較熟悉，但與腰椎間盤突出癥的病因和治療密切相關(guān)的一些較細(xì)微和特殊部位的精細(xì)解剖易被忽略，所以有必要提出。

腰椎椎間孔組成

腰椎椎間孔前部由上位椎體的下后緣和下位椎體的上后緣及椎間盤側(cè)后緣組成；椎間孔上下緣由上下椎弓切跡組成；椎間孔后緣由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)組成。

椎間孔形態(tài)及神經(jīng)根受壓后力學(xué)關(guān)系示意

腰椎椎間孔內(nèi)外口松解解剖依據(jù)腰椎椎體從腰1到腰5往下逐漸增大，相應(yīng)椎管也逐漸增大；后縱韌帶自上而下逐漸變窄，這也是下腰段中央型椎間盤突出較常見的病因之一；腰椎關(guān)節(jié)突呈矢狀位，關(guān)節(jié)突距離自上而下漸增大呈菱形狀，L4-5、L5-S1處距離最大，這給針刀在關(guān)節(jié)突內(nèi)緣最大距離處進(jìn)椎管松解側(cè)隱窩及椎間盤后外緣提供了可能；脊髓硬膜囊自上而下逐漸變細(xì)，在腰4、腰5、骶1處和椎管內(nèi)外側(cè)壁形成間隙，這與第一點(diǎn)形成反比，給針刀在不形成對(duì)硬膜囊損傷的情況下刺入側(cè)隱窩提供治療可能。神經(jīng)根在穿出椎間孔時(shí)位于上二分之一部位，下二分之一主要由脂肪結(jié)締組織填充；腰動(dòng)脈、腰神經(jīng)根位于椎間孔的上半部，椎間盤在椎間孔的任何位置突出，都不能直接壓迫穿行于椎間孔的神經(jīng)根。腰椎間盤向后外側(cè)間隙突出，在椎間孔內(nèi)神經(jīng)根雖然沒(méi)有受到直接的壓迫，但受到了間接的壓迫。椎間孔有血管（腰動(dòng)脈、脊支）及纖維脂肪組織充填。腰動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出，沿椎體下緣腰動(dòng)脈切跡在椎間孔上二分之一部進(jìn)入椎管，滋養(yǎng)椎間盤等組織；由此可見，椎間外口下二分之一部位為安全松解部位。

腰神經(jīng)根從椎體的椎弓根下方出椎間孔后，向前、向下方斜行越過(guò)椎間盤纖維環(huán)，它與下一椎體的上緣及其上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)面構(gòu)成一無(wú)重要組織結(jié)構(gòu)的安全三角區(qū)，即所謂的“三角工作區(qū)”，椎間盤纖維環(huán)的后外側(cè)部即位于此區(qū)內(nèi)，且表面無(wú)骨性結(jié)構(gòu)遮擋。

圖2安全工作三角區(qū)及針刀松解處示意

鐘表式安全部位界定我們?nèi)藶榈匕炎甸g孔比作一個(gè)鐘表，上頂端(頭側(cè))定為12點(diǎn)，下頂端定為6點(diǎn)，腹部(前)確定為3點(diǎn)，背部(后)確定為9點(diǎn)(不管哪一側(cè)），6-9點(diǎn)位置正好是“工作三角區(qū)”。在腰椎椎間外孔6點(diǎn)治療，非常安全，而接近3點(diǎn)位置，則為腰動(dòng)脈，較危險(xiǎn)。治療時(shí)體表定位要點(diǎn)：同一椎體下緣和棘突下緣處于同一平面，棘突間隙即椎間隙，即椎間盤平面位置；上位椎體棘突下緣和下位椎體橫突上緣處于同一平面；腰椎棘突呈三角形，椎體下緣粗大，較肥胖人可從側(cè)面摸到棘突下緣；髂嵴最高點(diǎn)連線一般平腰4、腰5棘突間隙，髂后上棘連線一般平腰5、骶1棘突間隙。針刀在椎間外孔松解的治療方法患者取俯臥位，腹部墊20厘米左右的高枕，使椎間孔處于擴(kuò)大狀態(tài)。定點(diǎn)：患椎棘突間隙中點(diǎn)旁開后正中線三橫指（約4.5厘米），（上腰椎為2.5～3厘米，下腰椎為3～4.5厘米），常規(guī)皮膚消毒，用龍膽紫作標(biāo)記。用3號(hào)針刀與人體矢狀面呈45度角刺入，刀口線與脊椎縱橫平行。直達(dá)腰椎橫突根部上緣，即