病情十知道外科：王娟娟

病史簡(jiǎn)介床號(hào)：230床姓名：胡義勇性別：男年齡：45歲診斷：外傷性脾破裂

病史簡(jiǎn)介

主訴:因外傷后胸腹部疼痛不適伴呼吸困難二小時(shí)入院

主要病情:患者與二小時(shí)前不慎發(fā)生車禍，至胸部，腹部受傷。傷后即感傷處疼痛，程度劇烈，呈刀割樣難以難受，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困難，無(wú)胸悶，氣促，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)畏寒，發(fā)熱，無(wú)嘔血，黑便，無(wú)里急后重感。傷后立即與120車護(hù)送我院，在門診急查B超檢查，示：1.外傷性脾破裂2.腹腔積液。門診以：1.外傷性脾破裂2.肋骨骨折，與2016年2月1日09：00收住我科，來(lái)時(shí)：T36.5度，P78次/每分，BP100/60mmHg,患者神清，痛苦貌，由平車推入病房，全腹壓痛（+）腹膨隆，入院后給予一級(jí)護(hù)理，禁食，急查血常規(guī)，血凝，開通靜脈通路，給予保留導(dǎo)尿，完善相關(guān)檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備與09:30護(hù)送手術(shù)室在全麻下行脾切除術(shù)，與11：30返回病房，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，腹腔引流管引流出淡紅色液體10ml。,保留導(dǎo)尿暢，引流出尿液400ml，行胸帶外固定。遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，給予抗炎補(bǔ)液止血對(duì)癥處理，術(shù)后第二天，創(chuàng)口敷料干燥，肛門已排氣，已下床活動(dòng)，給予流質(zhì)飲食，少量多餐，今日術(shù)后第八天，傷口敷料干燥，尿管及腹腔引流管已拔除，病情穩(wěn)定，生活部分自理，有家屬陪護(hù)。治療：入院后給予完善相關(guān)檢查，急診在全麻下行脾切除+腹腔引流術(shù)，術(shù)后給予抗炎，補(bǔ)液，止血，制酸，促進(jìn)傷口愈合等對(duì)癥處理用藥：頭孢呋辛-----抗感染奧美拉唑----護(hù)胃止血環(huán)酸----止血

vitc,vitb6----補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合氯化鉀---補(bǔ)充電解質(zhì)飲食：入院時(shí)禁食水，術(shù)后肛門排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，給予清淡宜消化的流質(zhì)飲食。待病人情況逐漸轉(zhuǎn)好可過(guò)度到半流質(zhì)，再到軟食，注意營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，忌食辛辣刺激的食物。護(hù)理措施（術(shù)前）1.積極術(shù)前準(zhǔn)備：①皮膚準(zhǔn)備：備皮（有條件者沐浴更衣）；②皮膚過(guò)敏試驗(yàn)；③完善相關(guān)檢查，如常規(guī)血液檢查（血常規(guī)、血凝）、胸片、心電圖等；開通靜脈通路。囑患者術(shù)前禁食水；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染；監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征變化；護(hù)理問(wèn)題（術(shù)后）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：1.生命體征平穩(wěn)后協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)其深呼吸以減輕疼痛。3.若患者使用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)注意觀察鎮(zhèn)痛泵的使用效果，，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛劑。4.使用胸帶外固定，應(yīng)定時(shí)更換，保持皮膚清潔干燥?；顒?dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理措施：1.加強(qiáng)生活護(hù)理。2.給予營(yíng)養(yǎng)支持。3.根據(jù)病人情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)。舒適的改變：

與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)1.提供適宜的環(huán)境2.禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松3.遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛的治療，做好切口及引流管的護(hù)理4.鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求

焦慮：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)1.多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)