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血液凈化科護理業(yè)務查房二零一四年六月二十五日

血液凈化科護理業(yè)務查房

時間：2014年6月25日15:00

地點：血液凈化科醫(yī)生辦公室主要病情一般資料治療過程需討論或解決的問題輔助檢查

一、一般資料

CSICU5床

***

男

**歲主管醫(yī)生：***

診斷：

1、冠心病、右冠閉塞、多支病變。

2、腎功能不全二、主要病情

患者于2014年6月12日以“活動后心慌，胸悶5年”為主訴入院。5年前出現(xiàn)活動后心慌、胸悶，持續(xù)約10分鐘，休息或口服“速效救心丸”后可緩解，在當?shù)蒯t(yī)院確診為“冠心病”。2周前在偃師市人民醫(yī)院行冠脈造影術，示：“冠心病，多支病變”。為求進一步治療，遂來我院。以“冠心病”為診斷收入心外科。二、主要病情

專科情況：聽診雙肺呼吸音清，未聞及異常呼吸音及干濕性啰音。心前區(qū)規(guī)律隆起，心間搏動正常，心界擴大，心律：76次/分，律齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。

發(fā)病以來飲食睡眠尚可，大小便無異常，無不良嗜好，否認“高血壓”“糖尿病”史。否認“肝炎”“結核”病史，無手術、外傷史，無輸血獻血史，否認食物及藥物過敏史。三：治療過程

患者2014年6月12日入院，給予二級護理，低鹽低脂飲食指導，測BP每日三次，予擴冠、抗凝、降脂藥物應用。完善術前準備。

2014年6月17日10：20-15:00在手術室行冠脈搭橋術，術畢轉(zhuǎn)至CSICU，予心電監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸，強心、利尿、擴冠、降脂、抗凝藥物應用，頭孢替安預防性應用，遵囑執(zhí)行。

2014年6月18日術后第一天，神志清，精深可，四肢肌力、血氣分析可，10:00撤呼吸機拔管。

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